Melanoma Trattamento

Trattamento del melanoma precoce

Stadio 0 “in situ” e stadio I

Tumori scoperti in un fase iniziale sono confinati agli strati superiori della pelle e non hanno segni di diffusione. Questi melanomi sono trattati da chirurgia escissionale. Di solito, questo è l'unico trattamento richiesto. Il primo passo è stato una biopsia, in cui il medico ha rimosso parte o tutta la lesione e l'ha inviata a un laboratorio per l'analisi, dove il melanoma è stato diagnosticato e messo in scena. Per la chirurgia escissionale, il chirurgo rimuove più tessuto dal sito.

Il melanoma in situ (stadio 0) è localizzato nello strato più esterno della pelle (l'epidermide). Il melanoma allo stadio 0 è il meno impegnativo da trattare e curare. Il melanoma allo stadio I ha invaso il secondo strato di pelle (il derma). In entrambi i casi di melanoma allo stadio 0 e allo stadio I, il medico utilizza un bisturi per rimuovere qualsiasi tumore residuo più un "margine di sicurezza" del tessuto normale circostante. Il margine di pelle normale rimosso dipende dallo spessore e dalla posizione del tumore. Dopo l'intervento chirurgico, i margini vengono controllati per assicurarsi che siano privi di cancro. Se i margini sono liberi dal cancro, non è necessario alcun ulteriore intervento chirurgico.

I chirurghi possono, in determinate circostanze, raccomandare la rimozione del melanoma Chirurgia di Mohs. La procedura viene eseguita in più fasi nell'arco di pochi giorni per rimuovere tutte le cellule tumorali a strati risparmiando tessuto sano e lasciando la cicatrice più piccola possibile. Uno strato alla volta viene rimosso ed esaminato fino a quando i margini non sono privi di cancro. I nuovi progressi in questa tecnica rendono più facile per il chirurgo individuare le cellule di melanoma nei margini.

Se un melanoma misura 0.8 mm o più di spessore o presenta altri tratti come l'ulcerazione che rendono più probabile la diffusione ai linfonodi, un biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) può essere eseguito contemporaneamente all'intervento chirurgico per rimuovere il tumore primario.

Trattamento di melanomi intermedi ad alto rischio

Fase II

Poiché il rischio di diffusione ai linfonodi locali è maggiore in melanomi in stadio II, un biopsia del linfonodo sentinella è spesso raccomandato in aggiunta alla chirurgia per rimuovere il tumore originale. Se il melanoma si trova nel linfonodo sentinella, il medico può esaminare il resto dei linfonodi in questo bacino linfatico e rimuovere quelli che contengono cellule tumorali.

Dopo l'intervento chirurgico, può essere raccomandato un trattamento aggiuntivo, incluso immunoterapia or radiazione per diminuire la possibilità che il melanoma ritorni.

Cos'è una biopsia del linfonodo sentinella? Per saperne di più.

Trattamento dei melanomi avanzati

Stadio III e Stadio IV

I melanomi avanzati sono quelli che si sono diffusi oltre il tumore originale, raggiungendo più spesso i linfonodi e/o gli organi distanti e diventando più difficili da trattare.

Negli ultimi anni, nuove immunoterapie e terapie mirate hanno ottenuto risultati positivi in ​​molti pazienti con melanoma in stadio III e IV.

I pazienti con melanoma in stadio III ora hanno opzioni per il trattamento supplementare o "adiuvante" - farmaci che migliorano l'efficacia della chirurgia, con l'obiettivo di prevenire o ritardare le ricadute e prolungare la sopravvivenza, ottenendo idealmente una cura.

Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere il tumore e in molti casi i linfonodi, i pazienti in stadio IV hanno alcune opzioni terapeutiche di prima linea che hanno avuto un notevole successo. In molti casi, se il primo trattamento si rivela inefficace o smette di funzionare, sono disponibili altre terapie. Queste terapie funzionano riducendo i tumori e arrestando o rallentando la progressione della malattia per aiutare a prolungare la vita di mesi o anni e forse anche portare a una cura.

Opzioni terapeutiche rivoluzionarie

Le scoperte pionieristiche nell'immunoterapia - l'uso di farmaci per stimolare il sistema immunitario di un paziente a distruggere le cellule tumorali - hanno portato a progressi significativi nel trattamento di pazienti con melanoma avanzato.

Le immunoterapie aumentano la capacità del corpo di combattere il melanoma e altri tumori utilizzando versioni sintetiche delle proteine ​​naturali del sistema immunitario o consentendo il rilascio di cellule che attaccano i tumori. Queste terapie sono efficaci se utilizzate da sole o in combinazione.

Inibitori del checkpoint immunitario

Per garantire che i linfociti T attacchino solo i batteri e le malattie e non il corpo stesso, il sistema immunitario utilizza i checkpoint, molecole che sopprimono i linfociti T. Le cellule T sono i globuli bianchi che aiutano a proteggere il corpo dalle infezioni. I checkpoint aiutano a impedire alle cellule T di attaccare le cellule normali del corpo.

Inibitori del checkpoint immunitario (conosciuto anche come blocco del posto di blocco terapia) vengono somministrati per via endovenosa ai pazienti con melanoma per impedire alle molecole del checkpoint di inibire le cellule T. Ciò consente al sistema immunitario di rilasciare ondate di cellule T per attaccare e uccidere le cellule tumorali.

Le seguenti inibitori del checkpoint vengono utilizzati per pazienti con melanoma avanzato:

Bloccante dell'antigene-4 dei linfociti T citotossici (CTLA-4).

Panoramica del trattamento

Approvato dalla FDA nel 2011 per i pazienti con melanoma in stadio IV, ipilimumab è stata la prima terapia di blocco del checkpoint che ha contribuito a ridurre notevolmente molti tumori e a prolungare la vita dei pazienti con melanoma avanzato. Da allora, i nuovi farmaci immunoterapici si sono dimostrati ancora più efficaci come terapie singole (monoterapie), alcune con effetti collaterali meno gravi.

Farmaco approvato

Ipilimumab (Yervoy®)

Come funziona

Ipilimumab prende di mira CTLA-4, una proteina sulla cellula T che funge da "freno" per regolare l'attivazione del sistema immunitario. Il blocco di CTLA-4 consente alle cellule T di attaccare e distruggere i tumori.

Sebbene ipilimumab non sia più la scelta di prima linea per il trattamento del melanoma in stadio IV, è spesso associato a un altro farmaco bloccante del checkpoint, nivolumab, come terapia di prima linea combinata per i pazienti in stadio IV, o può essere somministrato se il trattamento anti-PD-1 ha fallito.

bloccanti PD-1

Panoramica del trattamento

Nel 2014, la FDA ne ha approvati altri due inibitore del punto di controllo farmaci da utilizzare in pazienti con melanoma che si è diffuso oltre i linfonodi o per melanomi che non possono essere rimossi chirurgicamente (stadio IV).

Farmaci approvati

Pembrolizumab (Keytruda®)
Nivolumab (Opdivo®)

Come funzionano

PD-1 (morte programmata-1), un recettore proteico sulle cellule T che si lega a una proteina complementare chiamata PD-L1 sulla superficie di altre cellule, aiuta a tenere sotto controllo il sistema immunitario. Entrambi i farmaci bloccano il PD-1 per rilasciare i freni sulle cellule T e consentire loro di attaccare le cellule del melanoma.

Questi farmaci possono essere usati da soli (monoterapie) oppure nivolumab può essere usato in combinazione con ipilimumab o relatlimab. Possono essere utilizzati come prima opzione terapeutica, prima che siano stati provati altri medicinali e come seconda opzione quando altri trattamenti hanno fallito o hanno smesso di funzionare.

Nel 2017, la FDA ha approvato nivolumab per la terapia dopo la rimozione del tumore (nota come terapia adiuvante) nei pazienti in stadio III con melanoma nei linfonodi.

Nel febbraio 2019, anche la FDA ha approvato il inibitore del punto di controllo pembrolizumab per il trattamento adiuvante del melanoma in stadio III che ha metastatizzato ai linfonodi dopo la rimozione del tumore. L'approvazione si è basata su una ricerca di fase 3 che ha dimostrato che pembrolizumab ha prolungato in modo significativo la sopravvivenza libera da recidiva (RFS) nei pazienti con melanoma resecato in stadio III ad alto rischio. A seconda del paziente, nivolumab o pembrolizumab possono ora essere considerati l'opzione di prima linea per il trattamento adiuvante del melanoma in stadio III nei pazienti che non hanno un gene BRAF difettoso. (In coloro che hanno BRAF difettoso, la terapia mirata di combinazione dabrafenib-trametinib (Tafinlar^®-Mekinista^®) può anche essere considerata un'opzione in prima linea.)

Nel dicembre 2021, la FDA ha esteso l'approvazione di pembrolizumab al trattamento adiuvante del melanoma in stadio IIB e IIC, che hanno lo stesso alto rischio di recidiva o morte dei melanomi in stadio III. L’approvazione si basava su una ricerca di fase 3 che dimostrava che pembrolizumab riduceva il rischio di recidiva o morte della malattia del 35% rispetto al placebo in pazienti con melanoma di stadio IIB o IIC rimosso chirurgicamente. Questa approvazione ha sostanzialmente raddoppiato il numero di pazienti con melanoma idonei all’immunoterapia adiuvante.

Nell'ottobre 2023, la FDA ha approvato nivolumab come trattamento adiuvante per i pazienti con melanoma di stadio IIB e IIC completamente resecato. Nello studio di fase 3, nivolumab ha ridotto il rischio di recidiva, di nuovo melanoma primario o di morte del 58% rispetto al placebo. E a un anno, l’RFS era dell’89% contro il 79% del placebo.

Immunoterapia con cellule T autologhe derivate dal tumore 

PANORAMICA DEL TRATTAMENTO 

Nel febbraio 2024, la FDA ha concesso l'approvazione accelerata a lifileucel (Amtagvi), una terapia cellulare per pazienti adulti con melanoma non resecabile o metastatico precedentemente trattati con un anticorpo bloccante PD-1 e, se BRAF V600 positivo, un inibitore di BRAF con o senza MEK inibitore.  

FARMACO APPROVATO 

Lifileucel (Amtagvi)

COME FUNZIONA 

I linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) sono cellule immunitarie presenti in natura in grado di riconoscere marcatori tumorali unici sulle cellule tumorali nel corpo e attaccarle e ucciderle. Chiamato immunoterapia con cellule T autologhe derivate dal tumore, questo trattamento è progettato per migliorare i TIL del paziente all’esterno del corpo e quindi restituirli al paziente per attaccare le cellule tumorali. 

Immunoterapia di combinazione

Risultati senza precedenti grazie all'associazione delle terapie

Panoramica del trattamento

Nel 2016, la FDA ha approvato la combinazione di nivolumab e ipilimumab come terapia di prima linea per i pazienti con melanoma metastatico o inoperabile. Nel 2022, la FDA ha approvato una seconda combinazione, nivolumab e relatlimab, come terapia di prima linea per i pazienti con melanoma metastatico o inoperabile.

Farmaci approvati

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Combinazione

Come funzionano

Abbinando nivolumab e ipilimumab, due efficaci terapie di blocco del checkpoint, i ricercatori hanno creato un'altra opzione terapeutica che si è dimostrata ancora più efficace nel ridurre i tumori e nel prolungare la vita rispetto a entrambe le terapie farmacologiche utilizzate da sole, sebbene le reazioni avverse con la medicina di combinazione siano anche più forti rispetto a entrambe le medicine da sole.

Allo stesso modo, l'associazione di nivolumab e relatlimab si è dimostrata un'opzione terapeutica più efficace rispetto alla sola terapia con nivolumab. Relatlimab, l'unico approvato dalla FDA in questa combinazione, blocca il recettore della proteina LAG-3 sulle cellule T, impedendo così alle cellule T di legarsi a una proteina complementare sulla superficie delle cellule tumorali. Proprio come l'inibizione del PD-1, questo rilascia le interruzioni del sistema immunitario e consente alle cellule T di attaccare le cellule del melanoma.

Terapia del virus oncolitico

Panoramica del trattamento

Nel 2015, la FDA ha approvato la terapia del virus oncolitico talimogene laherparepvec (Imlygic®), noto anche come T-VEC, per il trattamento della pelle e dei linfonodi di pazienti con melanomi avanzati che non possono essere rimossi chirurgicamente.

Farmaci approvati

Talimogene laherparepvec, o T-VEC (Imlygic®)

Come funziona

Questa nuova classe di immunoterapia, iniettata direttamente nei tumori, utilizza un virus alterato in laboratorio, noto come virus oncolitico, specificamente programmato per infettare e uccidere esclusivamente le cellule tumorali. Allo stesso tempo, una proteina del virus che stimola il sistema immunitario accelera la risposta immunitaria del corpo ai tumori. L'effetto più immediato del farmaco è ridurre le dimensioni dei tumori iniettati, ma l'obiettivo secondario è che il farmaco agisca a livello sistemico, attaccando il cancro in tutto il corpo.

Virus simili sono ora in fase di studio, con l'obiettivo di produrre più opzioni per i pazienti con melanoma le cui malattie si sono diffuse o sono tornate.

Trasferimento cellulare adottivo

Come funziona

Questa nuova strada sperimentale utilizza globuli bianchi chiamati linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) per attaccare il melanoma. Il trattamento è attualmente in fase di studio in studi clinici su pazienti con melanomi avanzati che non hanno risposto ad altri trattamenti. Molto spesso, i linfociti che attaccano il melanoma vengono estratti dal paziente, coltivati ​​in gran numero in un laboratorio e poi restituiti al paziente.

Immunoterapie precoci

Panoramica del trattamento

Le vecchie forme di immunoterapia, un tempo utilizzate nei pazienti con melanoma in stadio II, III e IV ad alto rischio, sono state da allora sostituite come trattamenti di prima linea da opzioni terapeutiche più nuove e più efficaci.

Farmaci approvati

Interferone alfa-2b
L'interleuchina-2
Interferone pegilato alfa-2b

Come funzionano

Queste prime forme di immunoterapia hanno funzionato aumentando la capacità del sistema immunitario di combattere le malattie. Oggi sono meno utilizzati a causa dei risultati superiori delle nuove terapie.

Trattamento personalizzato del cancro

Lo sviluppo di rivoluzionarie terapie mirate ha segnato l'inizio di una nuova era di medicina personalizzata per i pazienti affetti da melanoma, consentendo di trattare i tumori con un danno minimo alle cellule sane.

Le terapie mirate utilizzano farmaci e altri agenti per attaccare il melanoma inibendo l'azione di geni e molecole difettosi, tra cui BRAF e MEK, che svolgono un ruolo nell'accelerare la crescita e la diffusione delle cellule di melanoma. Quando hanno successo, questi trattamenti arrestano o rallentano la progressione della malattia e aiutano i pazienti a vivere più a lungo.

Nell'ultimo decennio c'è stato un notevole successo nell'utilizzo di terapie mirate a BRAF e MEK per il trattamento del melanoma avanzato.

Cos'è BRAF?

BRAF è noto come "gene interruttore". Produce una proteina che normalmente regola le cellule della pelle, permettendo loro di moltiplicarsi solo quando necessario. Ma i cambiamenti genetici (mutazioni) di BRAF possono mantenerlo acceso in modo anomalo, guidando una crescita tumorale fuori controllo.

Circa la metà di tutti i pazienti con melanoma ha la mutazione BRAF. Le terapie mirate hanno avuto un successo significativo nel migliorare i risultati per i pazienti con melanoma avanzato che hanno la mutazione BRAF.

Inibitori BRAF

Panoramica del trattamento

Nel 2011, vermurafenib è diventata la prima terapia mirata approvata per i pazienti con melanoma avanzato. Per periodi di tempo variabili, ha interrotto la produzione della proteina BRAF da parte del gene BRAF.

Farmaci approvati

Vemurafenib (Zelboraf®)
Dabrafenib (Tafinlar®)
Encorafenib (Braftovi®)

Come funzionano

Questi farmaci mirati interrompono e disattivano il percorso di crescita del tumore guidato dal cambiamento genetico in BRAF, ritardando la progressione della malattia, riducendo i tumori e prolungando la vita dei pazienti.

Se il test conferma che un paziente ha un melanoma avanzato, il laboratorio eseguirà generalmente un test di mutazione BRAF per determinare se il tumore ha il gene difettoso. Questi risultati mostrano se le terapie mirate al BRAF possono essere utilizzate nel trattamento.

Panoramica del trattamento

Poiché le immunoterapie e le terapie mirate producono risultati di gran lunga superiori, la chemioterapia non è più una terapia di prima linea. Viene utilizzato più spesso se le terapie mirate e/o le terapie di blocco del checkpoint falliscono. A volte può essere utilizzato in combinazione con queste altre terapie.

Farmaci approvati

Dacarbazina (DTIC)
Temozolomide

Come funziona

La chemioterapia è un approccio sistemico per fermare la crescita del tumore utilizzando alcuni farmaci che uccidono le cellule tumorali o ne impediscono la moltiplicazione. Tuttavia, non è mai stato dimostrato che possa prolungare la vita dei pazienti affetti da melanoma come singola terapia e può avere gravi effetti collaterali.

Panoramica del trattamento

Le radiazioni sono raramente utilizzate per trattare un melanoma primario, ma possono essere utilizzate per trattare i melanomi che si sono diffusi al cervello o ad altri siti distanti per ridurre i tumori e diminuire il dolore, migliorare il comfort e la mobilità. Può anche essere utilizzato sul sito chirurgico dopo l'intervento chirurgico per aiutare a garantire che tutte le cellule tumorali siano state uccise ed è in fase di studio in combinazione con trattamenti come terapie di blocco del checkpoint per migliorare i risultati.

Come funziona

La radiazione è un trattamento localizzato che dirige fasci di raggi X ad alta energia per penetrare e distruggere i tumori o impedirne la crescita. Le radiazioni sono più spesso utilizzate per:

• Melanomi ad alto rischio di recidiva: le radiazioni possono essere utilizzate dopo l'intervento chirurgico per ridurre la possibilità di recidiva dopo la rimozione di alcuni tipi di melanomi.
• Melanomi che sono tornati: se il melanoma è tornato sulla pelle o sui linfonodi, in alcuni casi, i medici possono trattare con radiazioni per ridurre o eliminare il tumore e potenzialmente prevenire la diffusione in siti distanti.
• Melanomi che si sono diffusi: le radiazioni possono essere utilizzate per aiutare a far funzionare in modo più efficace le terapie di blocco del checkpoint o le terapie mirate.

Se ti è stato diagnosticato un melanoma avanzato, potresti essere idoneo a partecipare a una sperimentazione clinica, uno studio di ricerca attentamente controllato che utilizza trattamenti nuovi o sperimentali.

Prima di prendere una decisione, è importante discutere le possibilità, i rischi ei benefici delle sperimentazioni cliniche con il proprio medico. Per ulteriori informazioni sugli studi clinici attualmente in corso, insieme ai risultati degli studi recenti, visitare il Trova Studi pagina sul sito Web del National Institutes of Health degli Stati Uniti.

Sebbene oggi esistano più opzioni di trattamento del melanoma che mai, ci sono ancora più nuovi approcci attualmente in fase di esplorazione. In effetti, ci sono nuovi strumenti, incluso test genomici, che stanno aiutando i medici a prendere decisioni più informate per migliorare i risultati sanitari e l'esperienza del paziente. Basandosi sul forte slancio in avanti di oggi nella comprensione e nel trattamento del melanoma, i ricercatori sono al lavoro per perfezionare le combinazioni terapeutiche e le strategie per migliorare i risultati. Un giorno, il melanoma avanzato potrebbe trasformarsi da una malattia mortale in una condizione cronica, gestibile o addirittura curabile.