Wird die virtuelle Medizin bleiben?

Während wir uns endlich von sozialer Distanzierung und Isolation verabschieden, verabschieden wir uns möglicherweise nicht von der pandemiebedingten Ausweitung der Fernvisite per Video oder Telefon, auch bekannt als Telemedizin. Dermatologische Praxen im ganzen Land haben im Frühjahr 2020 schnell Telemedizinprotokolle eingeführt, um ihre Patienten weiterhin zu betreuen, wie es die meisten anderen medizinischen Anbieter taten.

„Anfangs haben wir angefangen, Angebote anzubieten Teledermatologie weil wir mussten, weil es nach der Schließung unserer Praxis im vergangenen März keine Alternativen gab“, sagt Elizabeth Buzney, MD, stellvertretende stellvertretende Vorsitzende für klinische Angelegenheiten der Abteilung für Dermatologie am Brigham and Women's Hospital und Assistenzprofessorin für Dermatologie an der Harvard Medical School . „Jetzt bieten wir Teledermatologie als Ergänzung für Menschen an, die es wünschen oder für Menschen, die es brauchen.“

Die Versicherungsansprüche in den USA für telemedizinische Besuche waren im April 8,000 um mehr als 2020 Prozent höher als im April 2019. Und zwar in etwa 15 Prozent der Dermatologen gaben 2016 an, mehr als eine Teledermatologie zu verwenden 80 Prozent während des Höhepunkts der Pandemie im Sommer 2020 in irgendeiner Form angeboten. Aber wird eine Rückkehr zu etwas, das näher an der „Normalität“ liegt, eine Rückkehr zu den niedrigen virtuellen Besuchen vor der Pandemie bedeuten? 

Es hängt davon ab, ob. Während die Erklärung des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste zum „Notfall der öffentlichen Gesundheit“ noch aktiv ist, sind auch vom Kongress verabschiedete vorläufige Gesetze aktiv. Diese Gesetzgebung erweiterte Medicare- und Medicaid-Erstattungen für virtuelle Besuche und lockerte die Beschränkungen, wer von einem virtuellen Besuch bedient werden kann und wie, sodass Dermatologen in großem Umfang telemedizinische Dienste anbieten können. (Viele private Versicherungsunternehmen haben diese Regeln ebenfalls übernommen.) Dermatologen möchten aus vielen Gründen, dass diese vorübergehenden Erweiterungen dauerhaft gemacht werden.

Ein Bild sagt mehr als tausend Worte

Die Dermatologie ist gut aufgestellt, um vom weiteren Einsatz der Telemedizin zu profitieren: Da Ihre Haut an der Außenseite Ihres Körpers sichtbar ist, sollte ein Arzt sie hypothetisch vor der Kamera beurteilen können, sei es auf einem Foto oder in einem Video-Chat.

Wenn Sie oder ein Gesundheitsdienstleister einem Dermatologen ein Foto Ihrer Haut zur Überprüfung schicken, betreiben Sie „Store-and-Forward“-Teledermatologie. Dies ist ein Beispiel für einen „asynchronen“ Besuch, da Sie und Ihr Anbieter nicht in Echtzeit interagieren. Ein Videobesuch oder ein Telefonanruf ist ein „synchroner“ Besuch, da Sie sich mit Ihrem Arzt „synchronisieren“ und live chatten.

Jede Praxis hat die Dinge im vergangenen Jahr ein bisschen anders gemacht. Aber für Dr. Buzney, der sowohl synchrone als auch asynchrone Teledermatologie verwendete, war es besonders hilfreich, beides zu kombinieren und einen Patienten vor einem Videobesuch ein Foto schicken zu lassen. „Dies ermöglichte es dem Patienten, sich auf das zu konzentrieren, was er wollte, und uns zu zeigen, was vor sich ging“, sagt sie. 

Lessons Learned

Für Dermatologen im ganzen Land war die schnelle Lernerfahrung mit der Teledermatologie ein Silberstreif am Horizont der Pandemie. Ärzte haben jetzt ein besseres Verständnis dafür, wann die Teledermatologie eine Versorgung bietet, die einer persönlichen Untersuchung entspricht, und wann nicht. „Das letzte Jahr hat uns wirklich ermöglicht, die Vorteile der Teledermatologie und ihre Grenzen zu entdecken“, sagt Dr. Buzney.

Laut Dr. Buzney eignet sich die Teledermatologie hervorragend zur Behandlung bereits diagnostizierter Fälle von entzündlichen Erkrankungen wie Akne und Rosacea und zur Durchführung von Nachsorgeuntersuchungen nach einem Eingriff. Menschen nach ihren Symptomen zu fragen und zu bewerten, wie sie ihre Medikamente einnehmen, ist virtuell und persönlich ungefähr dasselbe, sagt sie. Die Diagnose eines neuen Zustands ist schwieriger, kann aber in einigen Fällen möglich sein, sagt sie, obwohl es keinen Ersatz für eine gründliche persönliche Untersuchung gibt.

Teledermatologie kann auch bei der Verwaltung des Patientenaufkommens in der Praxis hilfreich sein. Während der Pandemie, als soziale Distanzierung und die Erhaltung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) von entscheidender Bedeutung waren, waren sowohl Store-and-Forward- als auch synchrone Teledermatologie äußerst wichtige Instrumente für die „Triage“ – um zu bestimmen, wer aus der Ferne verwaltet werden konnte und wer persönlich gesehen werden musste .

Einige Ärzte haben jedoch bereits zuvor Patienten mit Telemedizin triagiert COVID-19. Zuweisende Ärzte könnten beispielsweise in bestimmten Krankenhaussystemen oder ländlichen Gebieten Fotos und andere elektronische Aufzeichnungen oder Notizen an eine dermatologische Abteilung oder Praxis senden. Dann könnten die Spezialisten den Zustand beurteilen und einen Behandlungsplan empfehlen, der vom überweisenden Arzt verwaltet werden könnte. Dies erspart dem Patienten einen weiteren Arztbesuch.

Durch den Einsatz der Teledermatologie können Patienten und Anbieter Zeit und Geld sparen und die Pflege wird effizienter und bequemer. Studien aus der Zeit vor und während der Pandemie zeigen, dass der Einsatz von Store-and-Forward-Teledermatologie die Wartezeiten der Patienten verkürzt (sowohl von der Überweisung bis zum Termin als auch buchstäblich in der Praxis darauf wartet, gesehen zu werden), zu schnelleren Diagnosen und Versorgung führt und Menschen mit unterschiedlicherem Hintergrund erreicht und mehr Menschen auf Medicaid als bei persönlichen Besuchen. Weniger Menschen verpassen ihre virtuellen Termine, und die Zufriedenheit von Patienten und Anbietern mit virtuellen Terminen ist hoch. Wenn die Teledermatologie weit verbreitet bleibt, selbst wenn wir nicht zwei Meter voneinander entfernt bleiben müssen, könnten Dermatologen und ihre Patienten weiterhin von diesen Vorteilen profitieren und sie wahrscheinlich sogar wachsen sehen.

Die Einschränkungen ansprechen

Obwohl nicht jeder den gleichen Zugang zu Dermatologen hat, gibt es ähnliche Bedenken hinsichtlich des gleichberechtigten Zugangs zur Teledermatologie. Nicht jeder hat ein Smartphone oder einen Computer mit einer Kamera, die er an einem privaten Ort für einen Arzttermin verwenden kann, und nicht jeder hat Highspeed-Internet, das diese Besuche unterstützen kann. Sprachbarrieren können virtuell schwieriger zu überwinden sein, und einige ältere Patienten, die nicht mit dieser Technologie aufgewachsen sind, zögern möglicherweise, sie zu verwenden. Andere haben möglicherweise Bedenken hinsichtlich der Privatsphäre bei der Nutzung des Internets, um einen potenziell auffälligen Arztbesuch durchzuführen. „Wie sicher es ist und wie wohl sich jemand fühlt, wenn er seine Haut über einer dieser Plattformen zeigt – es ist ein berechtigtes Anliegen“, sagt Dr. Buzney. „Soweit ich weiß, gab es keine Probleme mit den Videoplattformen. In meiner Praxis verwenden wir eine vom Krankenhaus zugelassene Plattform, wodurch ich mich sicherer fühle.“

Der Telemedizin sind Grenzen gesetzt. Viele Dermatologen, darunter auch Dr. Buzney, haben auf die harte Tour gelernt, dass Hautkrebsvorsorgeuntersuchungen und Ganzkörperuntersuchungen durchgeführt werden Hautuntersuchungen lassen sich nicht einfach an virtuelle Plattformen anpassen. „Wir können vorschnell sein. Wir können problem- oder läsionsorientiert sein, aber wir können keine virtuelle vollständige Hautuntersuchung durchführen. Wir haben gemerkt, dass es einfach nicht funktioniert. Wenn es um Hautkrebs geht, mache ich mir mehr Sorgen um die Teledermatologie. Es ist kein Ersatz für eine persönliche Beurteilung und Betreuung.“

Und obwohl ein hochauflösendes, gut beleuchtetes Foto einer Läsion eine schlechte Videoverbindung ausgleichen kann, ist es immer noch nicht dasselbe. „Kameras machen nicht wett, was ich mit meinen Augen sehen kann“, sagt Dr. Buzney. „Es gibt etwas, das man persönlich bekommt, ein Gefühl für Maßstab und Textur, ein Gefühl für Dreidimensionalität, ein Gefühl für Beleuchtung und Kontrast, für das man nicht wirklich den Kontext hat, wenn man das Foto zu Hause macht.“

Sie betont jedoch: „Pflege ist besser als keine Pflege. Die Wahrheit ist, dass es aufgrund persönlicher Umstände von allem Ausnahmen gibt. Wir als Anbieter müssen Patienten in vielerlei Hinsicht dort abholen, wo sie stehen, und sie berücksichtigen alle ihrer Bedürfnisse.“

Moving Forward

Dies galt insbesondere während der Pandemie, als viele Patienten zögerten, persönlich gesehen zu werden, selbst wenn etwas vor der Kamera besorgniserregend aussah. Dr. Buzney erinnert sich an einen Videobesuch bei einer Patientin, die etwas hatte, was sie eindeutig als eine identifizierte Plattenepithelkarzinome (SCC) an ihrem Bein. Der ältere Patient wollte jedoch nicht riskieren, COVID-19 ausgesetzt zu werden, indem er in die Praxis ging. Sie stimmte zu, in zwei Wochen ein Foto zu schicken, damit Dr. Buzney sehen konnte, ob die Läsion wuchs. Es war. „Ich konnte sie davon überzeugen, dass sie wirklich sofort kommen musste, weil ich eine Veränderung bemerkte, dass sich dies bei uns schnell entwickelte. Und sie tat es. Wir haben die Biopsie alle zusammen übersprungen. Ich habe sie direkt zu Mohs geschickt und sie konnte es entfernen lassen.“

Damals war Dr. Buzney zuversichtlich, was sie sah. Aber sie gibt zu, dass sie nicht immer so zuversichtlich ist, und dann kann es wirklich wichtig sein, dass ein Patient hereinkommt. „Hier wurde es letzten Frühling schwierig, weil ich das Gefühl hatte, keinen Ausweg zu haben, obwohl ich es nicht sagen konnte. Jetzt fühle ich mich sehr wohl dabei, jemandem zu sagen, dass ich es wirklich nicht sagen kann.“ Sie freut sich darauf, die Teledermatologie nicht als Notwendigkeit, sondern als weiteres Werkzeug im Werkzeugkasten ihres Dermatologen einsetzen zu können.