Die Evolution der Mohs-Chirurgie

1933 war der 23-jährige Frederic Edward Mohs als Forschungsassistent damit beauftragt, verschiedene Chemikalien in Krebsgewebe von Ratten zu injizieren, um spezifische Reaktionen hervorzurufen. Er entdeckte, dass eine dieser Chemikalien, eine Zinkchloridlösung, Hautgewebe für die mikroskopische Untersuchung „fixieren“ konnte – es also konservieren, ohne die Zellstruktur zu verändern.² Er mischte die Zinkchloridlösung mit Stibnit und Sanguinaria canadensis zu einer kohäsiven Paste ^. Beim Auftragen dieser Paste stellte Mohs fest, dass er das Gewebe ohne Blutungen ausschneiden konnte. Anschließend fertigte er Gefrierschnitte des entnommenen Gewebes an und legte diese auf Objektträger, um sie unter dem Mikroskop zu untersuchen. Damit legte er den Grundstein für die Technik, die heute seinen Namen trägt.

Nach seiner Ausbildung zum Chirurgen begann Dr. Mohs 1936, das Verfahren, das anfangs als „Chemochirurgie“ (wobei „Chemo“ auf die Zinkchloridpaste anspielt) bezeichnet wurde, an Hautkrebspatienten anzuwenden. Es war ein sorgfältiges Verfahren, das Tage dauern konnte. Sobald die klinische Untersuchung einen möglichen Krebsbefall ergab, trug er zunächst Dichloressigsäure auf die betroffene Stelle auf. ^Dadurch konnte er das Protein Keratin von der Epidermis abtragen, sodass die Zinkchloridpaste in das Gewebe eindringen konnte. Anschließend wurde die Paste aufgetragen und fixierte das Gewebe. Ein Schutzverband wurde über die behandelte Stelle gelegt, um das Eindringen und die Aufnahme der Paste zu verbessern.

Nachdem die Fixierung viele Stunden später oder am nächsten Tag ausreichend war, entfernte ^Mohs den Verband und schnitt mit einem Skalpell eine schalenförmige Schicht des fixierten Gewebes aus. Er zerteilte die Probe in etwa 1 cm² große und 2 mm dicke Scheiben und fertigte eine entsprechende Karte der Scheiben an, wobei er jede Scheibe separat hielt und nummerierte, um ihre Position auf der Karte zu kennzeichnen. Außerdem färbte er die angrenzenden Ränder der Scheiben mit verschiedenen Farbstoffen ein, um die oberen von den unteren Rändern zu unterscheiden. Auf dem ursprünglichen Operationsgebiet wurden Referenzmarkierungen angebracht, um genau zu zeigen, wo jede farbcodierte Scheibe ihren Ursprung hatte. ^So konnte jede weitere, möglicherweise notwendige Operation nur in dem Bereich des Operationsgebietes durchgeführt werden, in dem ein Krebsgewebe gefunden worden war.

Von der Unterseite jedes exzidierten Gewebestücks wurden Gefrierschnitte angefertigt, auf Objektträger aufgezogen und mikroskopisch untersucht. Jeder Objektträger wurde beschriftet, um die Position des jeweiligen Schnitts auf der Karte zu kennzeichnen. Zeigten die Schnitte keine Anzeichen von Krebs, war keine weitere Operation erforderlich. Wurden jedoch Krebszellen gefunden, wurde die Operation nur im entsprechenden Bereich des Operationsgebietes fortgesetzt. Die Zinkchloridpaste wurde erneut aufgetragen und der gesamte Vorgang wiederholt, bis in keiner Probe mehr Krebszellen nachweisbar waren. Fünf bis sieben Tage später löste sich ein Schorf (eine Kruste auf der fixierten Gewebestelle) ab und hinterließ gesundes, heilendes Gewebe. Anschließend konnte die Wunde chirurgisch verschlossen werden.^{^{2, 3, 5}} Diese Technik bot viele Vorteile gegenüber der Standard-Exzisionschirurgie, bei der der Arzt lediglich den Tumor und einen breiten zusätzlichen Streifen vermutlich gesunder Haut als Sicherheitsabstand entfernt.^⁶ Vor allem ermöglichte die Chemotherapie die vollständige Entfernung des Tumors bei gleichzeitiger Schonung von möglichst viel Gewebe. Durch den Verzicht auf übermäßig aggressive chirurgische Eingriffe und die Entfernung von zu viel gesundem Gewebe wurde ein deutlich besseres kosmetisches Ergebnis erzielt.

Als Dr. Mohs auf einer Konferenz für plastische Chirurgen erstmals über Chemochirurgie sprach, stieß er auf nahezu einhellige Bestürzung und Skepsis. Als ich 1965 begann, diese Technik anzuwenden, wusste nur jeder fünfte Dermatologe und möglicherweise jeder zwanzigste Arzt überhaupt von der Existenz dieser Methode zur Behandlung von Hautkrebs.^⁷

Im Herbst 1965 besuchte ich Dr. Mohs in Madison, Wisconsin, wo er täglich Chemochirurgie durchführte. Nach fünfwöchiger Schulung kaufte ich mir ein „Anleitungsset“, ein Glas Zinkchloridpaste und Dr. Mohs’ Lehrbuch, die ich mit nach New York nahm. Ich begann, das Gelernte in die Praxis umzusetzen, stieß aber zunächst auf denselben Widerstand wie er. Viele meiner Kollegen hielten die Chemotherapie für „schwarze Magie“ und wiesen darauf hin, wie unangenehm das Zinkchlorid für die Patienten sei. Sie waren der Ansicht, Dermatologen sollten nicht gleichzeitig Chirurgen sein. Es gab sogar Versuche, mich von der Fakultät der NYU zu entfernen und aus der American Academy of Dermatology (AAD) auszuschließen.^⁸

Nichtsdestotrotz war mir der potenzielle Wert der Technik nur allzu klar, und ich war überzeugt, dass Dermatologen mit etwas zusätzlicher Ausbildung Experten in der Entfernung von Hautkrebs mit diesem Verfahren werden könnten. Schließlich waren wir die Ärzte, die am besten darin ausgebildet waren, Hautkrebs zu erkennen, also sollten wir auch die Besten darin sein, sie zu entfernen. Und die Chemochirurgie schien den größten Erfolg zu garantieren.

Glücklicherweise stimmten mir einige andere Ärzte zu. Auf einer internationalen Tagung trafen sich fünf weitere Mohs-Chirurgen und ich zu einem Gründungstreffen bei einem Abendessen, das von Dr. Mohs in München ausgerichtet wurde. Wir beschlossen, eine Gesellschaft für Chemochirurgie zu gründen und unsere erste Tagung auf der nächsten Jahrestagung der American Academy of Dermatology (AAD) in Chicago abzuhalten. Im Dezember 1965 fand unsere erste Tagung tatsächlich im „Wabash Room Nr. 10“ des Palmer House statt, wo wir uns in den folgenden Jahren regelmäßig trafen. Nur 20 von uns nahmen an dieser ersten Tagung teil – wir waren im Grunde die einzigen Ärzte im Land, die diese Technik anwandten^.

^{In meinem ersten Jahr mit Chemotherapie behandelte ich 70 Patienten, und diese Zahl stieg jedes Jahr langsam an. Ich stellte fest, dass die Technik auch an anderen Körperstellen als Kopf und Gesicht gut funktionierte. Beispielsweise wurden mir einige Patienten mit Hautkrebs an den Fingern überwiesen, bei denen eine Amputation geplant war, und ich konnte den Finger retten .} Auch Patienten mit Peniskrebs wurden mir überwiesen, und auch ihnen konnten wir eine Amputation ersparen.

Mein guter Freund und Kollege Alfred W. Kopf, MD, erkannte den Wert der Technik und war der Ansicht, dass die sie anwendenden Ärzte gut ausgebildet sein sollten. Er half mir, zwischen 1968 und 1969 an der NYU das erste dermatologische Fellowship für Chemochirurgie einzurichten.⁸ Wir vermittelten alle für die erfolgreiche Durchführung der Technik erforderlichen Fertigkeiten, darunter Kopf-, Hals- und Augenchirurgie, medizinische und chirurgische Onkologie, makroskopische Anatomie, Dermatopathologie, Wundversorgung sowie plastische und rekonstruktive Chirurgie. Dermatologen aus den ganzen USA und aus anderen Ländern wie Deutschland und Portugal kamen, um bei mir zu lernen, was zur Verbreitung der Technik in Europa und darüber hinaus beitrug. Schätzungen zufolge haben ich oder meine Studenten 40 Prozent der heutigen Mohs-Chirurgen weltweit ausgebildet.^{^{5, 7, 8, 9}}

Leider wies die ursprüngliche Technik einige Nachteile auf, vor allem eine Behandlungsdauer, die sich über mehrere Tage erstrecken konnte, und starke Beschwerden beim Auftragen der Zinkchloridpaste. ^{2, 5, 10}

1953 erprobte Dr. Mohs eine Chemotherapie-Variante mit frischem Gewebe. Er behandelte einen Patienten mit einem Basalzellkarzinom des Augenlids und verzichtete auf die Zinkchloridpaste, um den Augapfel nicht zu reizen. Nach lokaler Betäubung konnte er, ohne auf das Einwirken des Fixiermittels warten zu müssen, sofort eine dünne Schicht frischen Gewebes entnehmen, diese wie üblich schneiden, kartieren und mikroskopisch untersuchen.^¹¹ Da er Tumorzellen an den Rändern fand, konnte er umgehend eine weitere Gewebeschicht entnehmen.^{^{7, 8, 11, 12}}

Ermutigt durch diese Erkenntnisse, begann Dr. Mohs, die neue Technik vorwiegend bei Hautkrebs im Augenbereich anzuwenden. Nachdem er von der Technik erfahren hatte und von den Möglichkeiten begeistert war, wandte der dermatologische Chirurg Theodore Tromovitch ab 1963 die Frischgewebetechnik an immer mehr Körperstellen an. ^{^6,11} Im Dezember 1970 präsentierten er und Dr. Sam Stegman auf der jährlichen Chemochirurgie-Konferenz 104 Fälle von Operationen „ohne chemische Fixierung mit Zinkchlorid“, bei denen es lediglich zu vier Rezidiven kam. ^{^8,11} Anschließend veröffentlichten er und Dr. Stegman wegweisende Arbeiten, in denen sie über hohe Heilungsraten mit der neuen Form der Chemochirurgie berichteten, die sie „Chemochirurgie mit Frischgewebe“ nannten. In seiner achtjährigen retrospektiven Studie berichtete er über eine Heilungsrate von 97.2 Prozent bei 532 Läsionen.^{^8,11}

Ich wandte die Frischgewebetechnik erstmals Anfang der 1970er Jahre an. Im Oktober 1970 präsentierten Rex Amonette, MD, und ich auf der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology (AAOO) in Las Vegas mehrere Fälle von Tumoren an oder um die Augenlider, die durch serielle Exzision von Frischgewebe behandelt worden waren. Wie Dr. Mohs verzichteten auch wir aus Angst vor einer Schädigung des Augapfels auf die Zinkchloridpaste. Nach der chirurgischen Entfernung dieser Lidtumoren heilten die Wunden spontan und komplikationslos.^⁸

1972 begann ich eine Studie über die Wirksamkeit der neuen Technik und verglich sie mit der Technik mit fixiertem Gewebe. Im ersten Jahr habe ich etwa ein Drittel meiner Fälle mit der Frischgewebetechnik und zwei Drittel mit der fixierten Technik behandelt. Im nächsten Jahr war es halb und halb, und im nächsten Jahr verwendete ich zwei Drittel der Zeit die Frischgewebetechnik. Obwohl ich zuerst an der Frischgewebe-Technik zweifelte, zeigte meine Studie, dass beide Techniken gleich effektiv waren. Und die neuere Technik hatte viele Vorteile:

1. Es beseitigte die Beschwerden der Zinkchloridpaste.

2. Sie könnten einen Hautkrebsfall an einem Tag statt in vielen Tagen lösen – tatsächlich könnten Sie viele Fälle an einem Tag abschließen.

3. Sie mussten nicht die 5-7 Tage warten, bis sich der Schorf ablöste, bevor Sie mit der Wundheilung beginnen konnten; Sie könnten noch am selben Tag mit der Reparatur und dem Wiederaufbau beginnen.

4. Sie beseitigten die Möglichkeit übermäßiger Blutungen, als sich der Schorf vom darunterliegenden Heilungsgewebe löste. ⁸

Seit 1974 wende ich ausschließlich die Frischgewebetechnik an.^⁸ 1980 veröffentlichte ich eine Studie über 2,900 Fälle von Basalzellkarzinomen (BCC), die mit dieser Technik behandelt wurden. Ich berichtete von Heilungsraten von 98.2 % bei primären BCC und 96.6 % bei rezidivierenden BCC, was die Raten der Standardexzision deutlich übertraf. Auch für Plattenepithelkarzinome (SCC) konnte ich ähnlich verbesserte Raten feststellen. In den darauffolgenden Jahren hat die überwiegende Mehrheit der Mohs-Chirurgen die Frischgewebetechnik angewendet.^⁸

Mit dem Aufkommen der Frischgewebetechnik entwickelte sich der Begriff „Chemochirurgie“ stetig weiter. Anfangs wurden die beiden Methoden als „Chemochirurgie mit fixiertem Gewebe“ und „Chemochirurgie mit frischem Gewebe“ bezeichnet, doch die Verwendung des Begriffs „Chemochirurgie“ im Titel erschien letztlich absurd, wenn kein chemisches Fixiermittel mehr zum Einsatz kam. Dr. Günter Burg veröffentlichte in München eine Arbeit, in der er das Verfahren als „histographische Chirurgie“ bezeichnete. Schließlich prägte Dr. Daniel Jones 1974 den Begriff „mikrographische Chirurgie“, um die Verwendung des Mikroskops und die Erstellung von Gewebekarten hervorzuheben. Auf der Jahrestagung des American College of Chemosurgery 1985 wurde die Bezeichnung des Verfahrens offiziell in „Mohs-Mikrochirurgie“ geändert.^{^5,6} Der Einfachheit halber wird es jedoch häufig einfach als Mohs-Chirurgie bezeichnet.

Heute zählt das American College of Mohs Surgery (ACMS) über 900 Mitglieder, die alle nach ihrer Facharztausbildung eine Weiterbildung in Mohs-Chirurgie, Pathologie und rekonstruktiver Chirurgie absolviert haben. ¹⁴

Die Mohs-Chirurgie ist derzeit für Basalzell- und Plattenepithelkarzinome (BCC und SCC) mit den in Tabelle 1 aufgeführten Merkmalen indiziert.^{^15,16} Zahlreiche Studien haben ihre Überlegenheit gegenüber der Standardexzision – und sogar gegenüber allen anderen Behandlungsmodalitäten – für diese Zwecke bestätigt. Die Fünfjahres-Rezidivraten liegen bei nur 1 % für BCC und 3–5 % für SCC.^{^1,17} Die Standardexzision kann bei einigen kleinen oder weniger aggressiven Tumoren sowie bei Tumoren in größeren, offenen Körperregionen die bevorzugte Methode sein.

Die Mohs-Chirurgie kann auch zur Behandlung anderer Hautkrebsarten eingesetzt werden, darunter Dermatofibrosarkom, extramammärer Morbus Paget, bestimmte Melanome , Merkelzellkarzinom , Talgdrüsenkarzinome und mikrozystische Adnexkarzinome.^{^{4, 18}}

Die Anwendung der Mohs-Chirurgie zur Behandlung von Melanomen ist noch relativ neu und entwickelt sich stetig weiter. Lange Zeit wurde Melanom nicht mit Mohs behandelt, da atypische Melanozyten (die Pigmentzellen, in denen Melanome entstehen können) in Gefrierschnitten schwer zu beurteilen waren. In jüngster Zeit ermöglichen jedoch spezielle Färbungen, sogenannte Immunfärbungen, dem Mohs-Chirurgen, mögliche Resttumoren zu erkennen, die mit herkömmlichen Färbemethoden nicht deutlich sichtbar sind. ^¹⁹ Pathologen und ausgewählte Mohs-Chirurgen verwenden beispielsweise die MART-1-Färbung (Melanom-assoziiertes Antigen, das von T-Zellen erkannt wird), um die Ränder von Mohs-Gefrierschnitten zu beurteilen und so Melanome zu diagnostizieren und zu behandeln; MART-1 ist besonders sensitiv und spezifisch für Melanozyten.^²⁰

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Mohs-Chirurgen für die Behandlung von Hautkrebs bestens qualifiziert sind. Sie kennen sich mit Hauterkrankungen und Dermatopathologie aus und sind in der Durchführung von Exzisionen und Rekonstruktionen geschult. Dank ihrer unübertroffenen Heilungsraten ist die Mohs-Chirurgie (auch bekannt als Mohs-Mikrochirurgie) die Behandlungsmethode der Wahl für bestimmte Basalzell- und Plattenepithelkarzinome sowie für andere, seltenere Hautkrebsarten.