Die Evolution der Mohs-Chirurgie

Von Perry Robins, MD mit Tobechi L. Ebede, MD, und Elizabeth K. Hale, MD

Die effektivste Behandlung von Hautkrebs

Es ist fast unvorstellbar, wie viel die Behandlung von Hautkrebs hat sich in den letzten 50 Jahren verändert. Mitte der 1960er Jahre, als ich meine Karriere in der Dermatologie an der New York University begann, hatten wir im Wesentlichen nur drei Behandlungsarten: Kürettage und Elektrosikkation; standardmäßige chirurgische Exzision des Tumors und Bestrahlung. Die Heilungsrate für diese Techniken betrug etwa 90 Prozent bei der Entfernung von Primärtumoren und nur etwa 50 Prozent oder weniger bei der Behandlung von Tumoren, die nach der Erstbehandlung wieder aufgetreten sind.

Heute gibt es eine viel größere Vielfalt an Therapien, von topischen Medikamenten und Kryochirurgie (Einfrieren der Tumore mit flüssigem Stickstoff) bis hin zu Lasern. Eine Technik, die Ende der 60er und 70er Jahre ausgereift ist, hebt sich jedoch von allen anderen ab: Die Mohs-Chirurgie ist derzeit die präziseste, gewebeschonende Methode zur Behandlung von Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen, den häufigsten Krebsarten in den Vereinigten Staaten Zustände.1 Das Ziel Mohs-Operation ist die vollständige Tumorentfernung bei maximaler Schonung des gesunden Gewebes. Heilungsraten liegen bei bis zu 99 Prozent für primäre Läsionen und erstaunliche 94 Prozent für Rezidive, die mit anderen Methoden erfolglos behandelt wurden – beeindruckende Ergebnisse für eine Technik, die vor einem halben Jahrhundert in der medizinischen Gemeinschaft kaum bekannt war und Empörung auslöste, als sie erstmals als Skin angekündigt wurde Krebs heilen.

Die Anfänge: Chemochirurgie

Im Jahr 1933 war der 23-jährige Frederic Edward Mohs ein Forschungsassistent, der beauftragt wurde, verschiedene Chemikalien in krebsartiges Rattengewebe zu injizieren, um spezifische Reaktionen hervorzurufen. Er entdeckte, dass eine dieser Chemikalien, eine Zinkchloridlösung, Hautgewebe für mikroskopische Untersuchungen „fixieren“ konnte – es konservieren konnte, ohne die architektonische Struktur der Zellen zu verändern.2 Er kombinierte Zinkchloridlösung mit Stibnit und Sanguinaria canadensis, um eine kohäsive Paste zu entwickeln. Als er die Paste auftrug, stellte Mohs fest, dass er das Gewebe herausschneiden konnte, ohne Blutungen zu verursachen. Er konnte dann Gefrierschnitte des herausgeschnittenen Gewebes anfertigen und sie auf Objektträger legen, um sie unter dem Mikroskop zu betrachten. Damit begannen die Grundlagen für die Technik, die heute seinen Namen trägt.

Nach seiner Ausbildung zum Chirurgen begann Dr. Mohs 1936 mit der Durchführung des Verfahrens, das ursprünglich als „Chemochirurgie“ („Chemo“ in Bezug auf die Zinkchloridpaste) bezeichnet wurde, an menschlichen Hautkrebspatienten. Es war ein gewissenhafter Prozess, der Tage dauern konnte. Sobald die klinische Untersuchung einen potenziellen Krebs ergab, trug er zunächst Dichloressigsäure auf den Bereich auf, von dem angenommen wurde, dass er betroffen ist.3 Dies würde es ihm ermöglichen, das Protein Keratin von der Epidermisschicht der Haut abzukratzen, so dass die Zinkchloridpaste in den Bereich eindringen könnte. Anschließend wird die Paste aufgetragen, die das Gewebe fixiert. Ein Schutzverband würde über der behandelten Stelle platziert werden, um das Eindringen und die Absorption der Paste zu verbessern.

Frederic Edward Mohs, MD

Wenn viele Stunden später oder am nächsten Tag eine ausreichende Fixierung erreicht wurde,4 Mohs entfernte den Verband und entfernte mit einem Skalpell chirurgisch eine untertassenförmige Schicht des fixierten Gewebes. Er schnitt die Probe in Abschnitte mit einer Fläche von etwa 1 cm im Quadrat und einer Dicke von 2 mm und skizzierte eine entsprechende Karte der Abschnitte, wobei er jeden Abschnitt getrennt und nummeriert hielt, um seine Position auf der Karte anzuzeigen.3 Er malte auch die angrenzenden Kanten der Abschnitte mit verschiedenen Farbstoffen, um die oberen Kanten von den unteren zu unterscheiden. An der ursprünglichen Operationsstelle wurden auch Referenzmarkierungen angebracht, um genau zu zeigen, wo jeder farbcodierte Abschnitt seinen Ursprung hatte. Somit würde jede weitere Operation, die erforderlich sein könnte, nur in dem Teil der Operationsstelle erfolgen, wo ein kanzeröser Abschnitt gefunden wurde.

Gefrorene Schnitte wurden von den Unterseiten jedes herausgeschnittenen Schnitts hergestellt, und sie wurden auf Objektträger aufgebracht und unter dem Mikroskop untersucht. Jede Folie wurde beschriftet, um die Position des jeweiligen Abschnitts auf der Karte anzuzeigen. Wenn Schnitte keine Anzeichen von Krebs zeigten, wäre keine weitere Operation erforderlich. Wenn jedoch ein Schnitt Krebszellen zeigte, würde die Operation nur in dem entsprechenden Teil der Operationsstelle fortgesetzt werden. Die Zinkchloridpaste wurde erneut auf diesen Bereich aufgetragen und das gesamte Verfahren wiederholt, bis keine Krebszellen mehr in den Proben verblieben. Fünf bis sieben Tage später würde sich ein „Schorf“ (ein Schorf an der fixierten Gewebestelle) ablösen und gesundes, heilendes Gewebe zurücklassen. Eine chirurgische Reparatur der Wunde konnte dann durchgeführt werden.2, 3, 5 Die Technik hatte viele Vorteile gegenüber der Standard-Exzisionschirurgie, bei der der Arzt einfach den Tumor und einen breiten zusätzlichen Streifen vermutlich normaler Haut um ihn herum als Sicherheitsabstand entfernt.6 In erster Linie ermöglichte die Chemochirurgie, 100 Prozent des Krebses zu entfernen und dabei so viel Gewebe wie möglich zu schonen. Durch die Vermeidung einer übermäßig aggressiven Operation und der Entfernung von zu viel gesundem Gewebe wurde ein viel besseres kosmetisches Ergebnis erzielt.

Das erste Mohs-Team an der NYU. Von rechts nach links: Dr. Perry Robins, Dr. Frederic E. Mohs, Dr. Alfred W. Kopf, Leona Mandell, Dr. Hugh Brown.

Frühe Kämpfe

Als Dr. Mohs zum ersten Mal auf einer Konferenz plastischer Chirurgen über Chemochirurgie sprach, wurde er mit fast allgemeiner Bestürzung und Skepsis begrüßt. Als ich 1965 begann, diese Technik zu praktizieren, wusste nur einer von fünf Dermatologen und möglicherweise einer von 20 Ärzten, dass diese Technik zur Behandlung von Hautkrebs überhaupt existiert.7

Im Herbst 1965 besuchte ich Dr. Mohs in Madison, WI, wo er täglich Chemochirurgie anwendete. Nach fünfwöchiger Schulung kaufte ich ein „How-to“-Kit, ein Glas Zinkchloridpaste und das Lehrbuch von Dr. Mohs, die ich mit nach New York nahm. Ich fing an, das, was er mir beigebracht hatte, in die Praxis umzusetzen, stieß aber anfangs auf den gleichen Widerstand wie er. Viele meiner Kollegen betrachteten die Chemotherapie als „schwarze Magie“ und wiesen darauf hin, wie unangenehm das Zinkchlorid für die Patienten sei. Sie waren der Meinung, dass Dermatologen nicht gleichzeitig Chirurgen sein sollten. Es wurden sogar Versuche unternommen, mich von der NYU-Fakultät entfernen und von der American Academy of Dermatology (AAD) ausschließen zu lassen.8

Nichtsdestotrotz war mir der potenzielle Wert der Technik nur allzu klar, und ich war überzeugt, dass Dermatologen mit etwas zusätzlicher Ausbildung Experten in der Entfernung von Hautkrebs mit diesem Verfahren werden könnten. Schließlich waren wir die Ärzte, die am besten darin ausgebildet waren, Hautkrebs zu erkennen, also sollten wir auch die Besten darin sein, sie zu entfernen. Und die Chemochirurgie schien den größten Erfolg zu garantieren.

Glücklicherweise stimmten mir einige andere Ärzte zu. Bei einem internationalen Treffen hatten fünf andere Mohs-Chirurgen und ich ein Gründertreffen bei einem Abendessen, das von Dr. Mohs in München, Deutschland, veranstaltet wurde. Wir einigten uns darauf, eine Gesellschaft für Chemochirurgie zu gründen und unser erstes Treffen beim nächsten Jahrestreffen der American Academy of Dermatology (AAD) in Chicago abzuhalten. Im Dezember 1965 hielten wir tatsächlich unser erstes Treffen im „Wabash-Raum Nr. 10“ des Palmer House ab, wo wir uns jahrelang trafen. Nur 20 von uns nahmen an diesem ersten Treffen teil – wir waren im Grunde die einzigen Ärzte, die diese Technik im Land praktizierten.8

In meinem ersten Jahr mit Chemochirurgie behandelte ich 70 Patienten, und diese Zahl stieg von Jahr zu Jahr langsam an. Ich fand heraus, dass die Technik neben Kopf und Gesicht auch an anderen Stellen gut funktionieren könnte. Zum Beispiel wurden einige Patienten mit Hautkrebs an den Fingern, die amputiert werden sollten, zu mir überwiesen, und ich konnte den Finger retten. Einige wurden auch mit Peniskrebs zu mir überwiesen, und wir konnten sie ebenfalls vor einer Amputation retten.8

Mein guter Freund und Kollege Alfred W. Kopf, MD, erkannte den Wert der Technik und war der Meinung, dass Ärzte, die sie anwenden, gut ausgebildet sein sollten. Er half mir, zwischen 1968 und 1969 an der NYU das allererste dermatologische Stipendium für Chemochirurgie einzurichten.8 Wir lehrten alle Fähigkeiten, die erforderlich sind, um die Technik erfolgreich durchzuführen, einschließlich Kopf-, Hals- und Augenchirurgie; medizinische und chirurgische Onkologie; makroskopische Anatomie; Dermatopathologie; Wundversorgung sowie plastische und rekonstruktive Chirurgie. Dermatologen kamen aus dem ganzen Land und anderen Ländern wie Deutschland und Portugal, um mit mir zu trainieren, was dazu beitrug, die Technik in Europa und anderswo zu verbreiten. Es wurde geschätzt, dass ich oder meine Studenten 40 Prozent der derzeitigen Mohs-Chirurgen weltweit ausgebildet haben.5, 7, 8, 9

Die Frischgewebe-Technik

Leider hatte die Technik, wie sie ursprünglich existierte, einige Nachteile, vor allem eine Behandlungsdauer, die sich über mehrere Tage erstrecken konnte, und starke Beschwerden, die mit dem Auftragen der Zinkchloridpaste einhergingen.2, 5, 10

1953 versuchte Dr. Mohs eine „Frischgewebe“-Version der Chemochirurgie. Er behandelte einen Patienten mit einem Augenlid-Basalzellkarzinom, und um eine Reizung des Augapfels zu vermeiden, ließ er die Zinkchloridpaste aus. Er verabreichte eine Lokalanästhesie, und ohne auf das Abbinden eines Fixativs warten zu müssen, konnte er sofort eine dünne Schicht frischen Gewebes herausschneiden, es wie gewohnt schneiden, kartieren und unter dem Mikroskop untersuchen.11 Als er an den Rändern Tumorzellen fand, konnte er sofort wieder eine weitere Gewebeschicht herausschneiden.7, 8, 11, 12

Ermutigt begann Dr. Mohs, diese neue Technik zu verwenden, hauptsächlich bei Hautkrebs um das Auge herum. Nachdem er die Technik kennengelernt hatte und von den Möglichkeiten begeistert war, begann der Dermatologe Theodore Tromovitch 1963, die Frischgewebetechnik an immer mehr Körperstellen anzuwenden.6,11 Im Dezember 1970 präsentierten er und Sam Stegman, MD, auf der jährlichen Chemochirurgie-Konferenz 104 Fälle von Operationen „ohne Verwendung von chemischem Zinkchlorid-Fixiermittel“ mit nur vier Rezidiven.8,11 Anschließend veröffentlichten er und Dr. Stegman wegweisende Arbeiten, in denen hohe Heilungsraten mit der neuen Form der Chemochirurgie berichtet wurden, die sie „Chemochirurgie-Frischgewebe-Technik“ nannten. In seiner 8-jährigen retrospektiven Studie berichtete er eine Heilungsrate von 97.2 Prozent für 532 Läsionen.8,11

Anfang der 1970er Jahre habe ich die Frischgewebetechnik zum ersten Mal ausprobiert. Im Oktober 1970 präsentierten Rex Amonette, MD, und ich auf der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology (AAOO) in Las Vegas eine Reihe von Fällen von Tumoren auf oder um die Augenlider, die mit seriellen Exzisionen von frischem Gewebe behandelt wurden . Wie Dr. Mohs hatten wir auf die Zinkchloridpaste verzichtet, aus Angst, den Globus zu beschädigen. Nach der chirurgischen Entfernung dieser Augenlidkrebse heilten die Wunden spontan und komplikationslos.8

1972 begann ich eine Studie über die Wirksamkeit der neuen Technik und verglich sie mit der Technik mit fixiertem Gewebe. Im ersten Jahr habe ich etwa ein Drittel meiner Fälle mit der Frischgewebetechnik und zwei Drittel mit der fixierten Technik behandelt. Im nächsten Jahr war es halb und halb, und im nächsten Jahr verwendete ich zwei Drittel der Zeit die Frischgewebetechnik. Obwohl ich zuerst an der Frischgewebe-Technik zweifelte, zeigte meine Studie, dass beide Techniken gleich effektiv waren. Und die neuere Technik hatte viele Vorteile:

1. Es beseitigte die Beschwerden der Zinkchloridpaste.

2. Sie könnten einen Hautkrebsfall an einem Tag statt in vielen Tagen lösen – tatsächlich könnten Sie viele Fälle an einem Tag abschließen.

3. Sie mussten nicht die 5-7 Tage warten, bis sich der Schorf ablöste, bevor Sie mit der Wundheilung beginnen konnten; Sie könnten noch am selben Tag mit der Reparatur und dem Wiederaufbau beginnen.

4. Sie haben die Möglichkeit einer übermäßigen Blutung ausgeschlossen, wenn sich der Schorf vom heilenden Gewebe darunter gelöst hat.8

Seit 1974 verwende ich ausschließlich die Frischgewebetechnik.8 Im Jahr 1980 veröffentlichte ich Forschungsergebnisse zu 2,900 Fällen von BCC, die mit der Frischgewebetechnik behandelt wurden, und berichtete von 98.2 Prozent Heilungsraten für primäre BCCs und 96.6 Prozent Heilungsraten für rezidivierende BCCs, was die bei der Standardexzision gefundenen Raten deutlich übertraf. Ich habe auch von ähnlich verbesserten Raten für SCCs berichtet. In den Jahren seitdem hat die überwiegende Mehrheit der Mohs-Chirurgen den Frischgewebeansatz verwendet.8

Mit dem Aufkommen der „Frischgewebe“-Technik entwickelte sich der Begriff „Chemochirurgie“ weiter. Anfangs hießen die beiden Methoden „Chemochirurgie fixierte Gewebetechnik“ und „Chemochirurgie Frischgewebetechnik“, aber es erschien letztendlich absurd, „Chemochirurgie“ als Teil des Titels zu verwenden, wenn Sie das chemische Fixierungsmittel nicht mehr verwenden. Dr. Günter Burg in München veröffentlichte einen Artikel mit dem Titel „histographische Chirurgie“. Schließlich prägte Dr. Daniel Jones 1974 den Begriff „Mikrografische Chirurgie“, um die Verwendung des Mikroskops und das Zeichnen von Gewebekarten hervorzuheben. Auf der Jahrestagung des American College of Chemochirurgie 1985 wurde der Name des Verfahrens offiziell in „Mohs Micrographic Surgery“ geändert.5,6 aber der Kürze halber nennen viele es einfach Mohs-Chirurgie.

Derzeitige Praxis

Heute gibt es über 900 Mitglieder des American College of Mohs Surgery (ACMS), die alle eine Post-Residency-Stipendienausbildung in Mohs-Chirurgie, Pathologie und rekonstruktiver Chirurgie erhalten haben.14

Derzeit ist die Mohs-Operation bei Basal- und Plattenepithelkarzinomen (BCCs und SCCs) mit den in Tabelle 1 aufgeführten Merkmalen indiziert.15,16 und mehrere Studien haben seine Überlegenheit gegenüber der Standardexzision – tatsächlich gegenüber jeder anderen Behandlungsmethode – für diese Zwecke bestätigt, mit Fünf-Jahres-Rezidivraten von nur 1 Prozent für BCCs und 3-5 Prozent für SCCs.1,17 Die Standardexzision kann bei einigen kleinen oder weniger aggressiven Krebsarten und bei Krebsarten in größeren, offenen, ausgedehnten Bereichen des Körpers vorzuziehen sein.

Mohs-Tumor-Informationstabelle

Mohs-Chirurgie kann auch verwendet werden, um andere Hautkrebsarten, einschließlich Dermatofibrosarkom, bestimmte extramammäre Paget-Krankheit, zu behandeln Melanome, Merkelzellkarzinom, Talgdrüsenkarzinome und mikrozystische Adnexkarzinome.4, 18

Von Mohs und Melanom

Die Verwendung von Mohs-Chirurgie zur Behandlung Melanom, noch relativ neu, entwickelt sich weiter. Viele Jahre lang wurde das Melanom nicht mit Mohs behandelt, da atypische Melanozyten (die Pigmentzellen, aus denen sich Melanome entwickeln können) anhand von Gefrierschnitten schwer zu beurteilen waren. In jüngerer Zeit ermöglichen es jedoch spezielle Färbungen, sogenannte Immunfärbungen, dem Mohs-Chirurgen, mögliche Resttumoren zu sehen, die bei normaler Färbung möglicherweise nicht deutlich sichtbar sind.19 Zum Beispiel haben Pathologen und ausgewählte Mohs-Chirurgen damit begonnen, den Fleck MART-1 (Melanom-assoziiertes Antigen, das von T-Zellen erkannt wird) zu verwenden, um Ränder auf gefrorenen Mohs-Schnitten zur Diagnose und Behandlung von Melanomen zu bewerten; MART-1 ist besonders empfindlich und spezifisch für Melanozyten.20

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Mohs-Chirurgen am besten für die Behandlung von Hautkrebs gerüstet sind. Sie kennen Hautkrankheiten, kennen sich mit Dermatopathologie aus und sind für Exzisionen und Reparaturen geschult. Mit ihren beispiellosen Heilungsraten ist die Mohs-Chirurgie (auch bekannt als Mohs-Mikrographie-Chirurgie) die Behandlung der Wahl für ausgewählte Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinome, zusätzlich zu anderen weniger häufigen Hautkrebsarten.

Perry Robins, MD

Dr. Robins, emeritierter Professor für Dermatologie am New York University Medical Center, war dort mehr als 40 Jahre lang Leiter der Mohs Micrographic Surgery Unit. Als Pionier in der Mohs-Chirurgie hat er mehr als 47,000 Eingriffe durchgeführt. Als versierter Pädagoge war Dr. Robins der erste, der einjährige Stipendien für die Mohs-Chirurgie anbot, und der erste, der Dermatologen aus anderen Ländern Mohs-Techniken beibrachte. Er hat mehr als 70 Ärzte aus der ganzen Welt ausgebildet, die heute führend in der Dermatologie und Hautkrebsbehandlung sind. Er hat in 34 Ländern in vier Sprachen Vorträge gehalten. Er ist Gründer und Präsident der Skin Cancer Foundation, Gründer/Präsident der International Society of Dermatologic Surgery, Gründer/ehemaliger Präsident des American College of Mohs Micrographic Surgery und ehemaliger Präsident der American Society of Dermatologic Surgery. Dr. Robins hat über 60 Artikel in führenden medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht und fünf Bücher für die breite Öffentlichkeit verfasst. Er ist Gründer des Journal of Dermatologic Surgery and Oncology und des Journal of Drugs in Dermatology. Die American Academy of Dermatology hat Dr. Robins für herausragende Beiträge in der Dermatologie zum Ehrenmitglied ernannt; Er hat den Award for Excellence in Education, 14 Gold Triangle Awards for Excellence in Community Education und eine Presidential Citation erhalten. Er wurde sowohl vom American College of Mohs Micrographic Surgery als auch von der American Society of Dermatologic Surgery als angesehenes Mitglied geehrt und erhielt von der International Society of Dermatologic Surgery eine Presidential Citation. Lesen Sie seine Biografie.

Elizabeth K. Hale, MD

Dr. Hale ist klinischer außerordentlicher Professor für Dermatologie am NYU Langone Medical Center. Sie ist Mohs-Chirurgin und Mitglied des American College of Mohs Surgery. Dr. Hale praktiziert Dermatologie bei CompleteSkinMD und hält zahlreiche Vorträge über die Vorbeugung und Behandlung von Hautkrebs. Dr. Hale ist Senior Vice President der Skin Cancer Foundation.

 

Tobechi L. Ebede, MD

Dr. Ebede ist Dermatologe bei Park South Medical in New York, NY.

  1. Tierney EP und Hanke CW. Kosteneffizienz der mikrographischen Mohs-Chirurgie: Überprüfung der Literatur. J Drugs Dermatol 2009; 8:914-922.
  2. Shriner DL, McCoy K., Goldberg DJ, Wagner RF. Mikrographische Chirurgie nach Mohs. J Amer Acad Dermatol 1998; 39:79-97.
  3. Robins P und Menn H. Chemochirurgie bei der Behandlung von Hautkrebs. Hosp Pract1970; 5:40-50.
  4. Schnee SN, Madjar DD. Mohs-Chirurgie bei der Behandlung von Malignomen der Haut. Kliniken in Dermatol 2001; 19:339-47.
  5. Hanke CW. Geschichte der mikrographischen Chirurgie nach Mohs. J Drugs Dermatol 2002; 2:169-74.
  6. Brodland DG, Amonette R, Hanke CW, Robins P. Die Geschichte und Bewertung der mikrografischen Chirurgie von Mohs. Dermatol Surg 2000; 26:303-7.
  7. Robins P. Chemochirurgie: meine 15-jährige Erfahrung. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7:779-789.
  8. Robins P. 44 Jahre in der dermatologischen Chirurgie: eine Retrospektive. J Drugs Derm Juni 2009; 8:6:519-25.
  9. Die Geschichte der mikrographischen Chirurgie nach Mohs. 32. Jahrestagung des American College of Mohs Micrographic Surgery. www.medscape.com/viewarticle/403429_2. Abgerufen am 8. März 2011.
  10. Freiman A, Ting PT. Mohs Mikrographische Chirurgie: Eine historische Perspektive. Dermanities 2003; 1(3) http://www.dermanities.com/detail_article_63.html. Abgerufen am 11. Februar 2011.
  11. Tromovitch TA, Stegman SJ. Mikroskopisch kontrollierte Exzision von Hauttumoren: Chemochirurgie, Frischgewebetechnik. Krebs Februar 1978; 41:653-658.
  12. Robins P, Albom MJ. Mohs-Chirurgie – Frischgewebetechnik. J Derm Surg 1975; 1:2:37-41.
  13. Robins P. Die Vorteile der mikrografischen Chirurgie nach Mohs. Zeitschrift der Skin Cancer Foundation 2004; 22:49.
  14. American College of Mohs-Chirurgie. www.mohscollege.org/acms. Abgerufen am 28. November 2010.
  15. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW, et al. Richtlinien für die Pflege der mikrographischen Chirurgie nach Mohs. J. Am. Acad. Dermatol 1995; 33:271-278.
  16. Nationales umfassendes Krebsnetzwerk. Leitlinien für die klinische Praxis in der Onkologie: Basalzell- und Plattenepithelkarzinome der Haut. Version 1. 2010. www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nmsc.pdf. Zugegriffen am 28. November 2010.
  17. Arnon O, Papini R, Mamelak AJ, Goldberg LH. Mikrographische Chirurgie nach Mohs: aktuelle Techniken. Israel Med Assn J 2010; 12:431-435.
  18. Nelson BR, Railan D, Cohen S. Mohs Mikrografische Chirurgie bei Nicht-Melanom-Hautkrebs. Clin Plas Surg 1997; 24:705-718.
  19. El Tal AK, Abrou AE, Stiff MA, Mehregan DA. Immunfärbung in der mikrographischen Mohs-Chirurgie: eine Übersicht. Dermatol Surge 2010; 36:275-90.
  20.  Cherpelis BS, Glas LF, Ladd S, Fenske NA. Mohs-Operation bei Melanom in situ: wie wir es machen. J Drugs Dermatol 2010; 9:786-788.

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