Είναι εδώ για να μείνει η εικονική ιατρική;

Καθώς τελικά αποχαιρετάμε την κοινωνική απόσταση και την απομόνωση, ένα πράγμα στο οποίο μπορεί να μην αποχαιρετήσουμε είναι η επέκταση της εξ αποστάσεως επίσκεψης στον γιατρό σας μέσω βίντεο ή τηλεφώνου, που προκαλείται από την πανδημία, γνωστή και ως τηλεϊατρική. Οι δερματολογικές πρακτικές σε όλη τη χώρα υιοθέτησαν γρήγορα πρωτόκολλα τηλευγείας την άνοιξη του 2020 για να συνεχίσουν να παρέχουν φροντίδα στους ασθενείς τους, όπως έκαναν οι περισσότεροι άλλοι ιατροί.

«Αρχικά ξεκινήσαμε να προσφέρουμε τηλεδερματολογία γιατί έπρεπε, γιατί δεν υπήρχαν εναλλακτικές λύσεις μετά το κλείσιμο του ιατρείου μας τον περασμένο Μάρτιο», λέει η Elizabeth Buzney, MD, αναπληρώτρια αντιπρόεδρος κλινικών υποθέσεων για το Τμήμα Δερματολογίας στο Brigham and Women's Hospital και επίκουρη καθηγήτρια δερματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. . «Τώρα προσφέρουμε την τηλεδερματολογία ως συμπλήρωμα για άτομα που τη θέλουν ή για άτομα που τη χρειάζονται».

Οι ασφαλιστικές αξιώσεις στις ΗΠΑ για επισκέψεις τηλευγείας ήταν πάνω από 8,000 τοις εκατό υψηλότερες τον Απρίλιο του 2020 σε σχέση με τον Απρίλιο του 2019. Και ενώ περίπου 15 τοις εκατό δερματολόγων ανέφεραν κάποια χρήση τηλεδερματολογίας το 2016, περισσότερο από 80 τοις εκατό πρόσφερε κάποια μορφή του κατά τη διάρκεια της κορύφωσης της πανδημίας το καλοκαίρι του 2020. Αλλά η επιστροφή σε κάτι πιο κοντά στο «κανονικό» θα σημαίνει επιστροφή στα χαμηλά, προ-πανδημικά επίπεδα εικονικών επισκέψεων; 

Εξαρτάται. Ενώ η δήλωση «έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία» από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών είναι ακόμη ενεργή, η προσωρινή νομοθεσία που ψηφίστηκε από το Κογκρέσο είναι επίσης ενεργή. Αυτή η νομοθεσία επέκτεινε τις αποζημιώσεις Medicare και Medicaid για εικονικές επισκέψεις και χαλάρωσε τους περιορισμούς σχετικά με το ποιος μπορεί να εξυπηρετηθεί από μια εικονική επίσκεψη και πώς, επιτρέποντας στους δερματολόγους να προσφέρουν ευρέως υπηρεσίες τηλεϊατρικής. (Πολλές ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες υιοθέτησαν επίσης αυτούς τους κανόνες.) Για πολλούς λόγους, οι δερματολόγοι θέλουν αυτές οι προσωρινές επεκτάσεις να γίνουν μόνιμες.

Μια εικόνα που αξίζει χίλιες λέξεις

Η δερματολογία βρίσκεται σε καλή θέση για να επωφεληθεί από τη συνεχή χρήση της τηλεϊατρικής: Δεδομένου ότι το δέρμα σας είναι ορατό στο εξωτερικό του σώματός σας, ένας γιατρός θα πρέπει, υποθετικά, να μπορεί να το αξιολογήσει στην κάμερα, είτε σε φωτογραφία είτε σε συνομιλία μέσω βίντεο.

Όταν εσείς ή ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης στέλνετε σε έναν δερματολόγο μια φωτογραφία του δέρματός σας για επανεξέταση, ασχολείστε με την τηλεδερματολογία «αποθήκευσης και προώθησης». Αυτό είναι ένα παράδειγμα "ασύγχρονης" επίσκεψης, επειδή εσείς και ο πάροχος σας δεν αλληλεπιδράτε σε πραγματικό χρόνο. Μια επίσκεψη βίντεο ή μια τηλεφωνική κλήση είναι μια "σύγχρονη" επίσκεψη, επειδή "συγχρονίζεστε" με τον γιατρό σας και συνομιλείτε ζωντανά.

Κάθε πρακτική έκανε τα πράγματα κάπως διαφορετικά τον περασμένο χρόνο. Αλλά για τον Δρ Buzney, ο οποίος χρησιμοποίησε τόσο τη σύγχρονη όσο και την ασύγχρονη τηλεδερματολογία, ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο να συνδυάσουν τα δύο και να στείλουν έναν ασθενή μια φωτογραφία πριν από μια επίσκεψη βίντεο. «Αυτό επέτρεψε στον ασθενή να επικεντρωθεί σε αυτό που ήθελε και να μας δείξει τι συνέβαινε», λέει. 

Διδάγματα

Για τους δερματολόγους σε όλη τη χώρα, η πρώτη γραμμή της πανδημίας ήταν η εμπειρία ταχείας εκμάθησης με την τηλεδερματολογία. Οι γιατροί πλέον κατανοούν καλύτερα πότε η τηλεδερματολογία παρέχει φροντίδα ισοδύναμη με την προσωπική επίσκεψη και πότε όχι. «Ο τελευταίος χρόνος μας επέτρεψε πραγματικά να ανακαλύψουμε ποια είναι τα πλεονεκτήματα της τηλεδερματολογίας και ποιοι είναι οι περιορισμοί», λέει ο Δρ Buzney.

Σύμφωνα με τον Δρ Buzney, η τηλεδερματολογία λειτουργεί εξαιρετικά για τη διαχείριση ήδη διαγνωσμένων περιπτώσεων φλεγμονωδών καταστάσεων, όπως η ακμή και η ροδόχρου ακμή, και για τη διεξαγωγή επισκέψεων παρακολούθησης μετά από μια διαδικασία. Το να ρωτάς τους ανθρώπους για τα συμπτώματά τους και να αξιολογείς πώς χρησιμοποιούν τα φάρμακά τους είναι περίπου το ίδιο εικονικά και αυτοπροσώπως, λέει. Η διάγνωση μιας νέας πάθησης είναι πιο δύσκολη, αλλά μπορεί να είναι δυνατή σε ορισμένες περιπτώσεις, λέει, αν και δεν υπάρχει υποκατάστατο για μια ενδελεχή, αυτοπροσώπως αξιολόγηση.

Η τηλεδερματολογία μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στη διαχείριση του όγκου των ασθενών στο ιατρείο. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας, όταν η κοινωνική απόσταση και η διατήρηση του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού (ΜΑΠ) ήταν το κλειδί, τόσο η αποθήκευση και προώθηση όσο και η σύγχρονη τηλεδερματολογία ήταν εξαιρετικά σημαντικά εργαλεία για τη «διαλογή» - για τον προσδιορισμό του ποιος μπορούσε να διαχειρίζεται εξ αποστάσεως και ποιος έπρεπε να τον δει προσωπικά .

Αλλά μερικοί γιατροί δοκίμαζαν ήδη ασθενείς με τηλεϊατρική στο παρελθόν Covid-19. Οι παραπέμποντες γιατροί, σε ορισμένα νοσοκομειακά συστήματα ή αγροτικές περιοχές, για παράδειγμα, θα μπορούσαν να στείλουν φωτογραφίες και άλλα ηλεκτρονικά αρχεία ή σημειώσεις σε ένα δερματολογικό τμήμα ή ιατρείο. Στη συνέχεια, οι ειδικοί θα μπορούσαν να αξιολογήσουν την κατάσταση και να συστήσουν ένα σχέδιο θεραπείας, το οποίο θα μπορούσε να διαχειριστεί μέσω του παραπέμποντος ιατρού. Αυτό έσωσε τον ασθενή άλλη μια επίσκεψη σε γιατρό.

Όταν χρησιμοποιούν την τηλεδερματολογία, οι ασθενείς και οι πάροχοι μπορούν να εξοικονομήσουν χρόνο και χρήμα και η φροντίδα γίνεται πιο αποτελεσματική και βολική. Μελέτες πριν και κατά τη διάρκεια της πανδημίας δείχνουν ότι η χρήση της τηλεδερματολογίας αποθήκευσης και προώθησης μειώνει τους χρόνους αναμονής των ασθενών (τόσο από την παραπομπή στο ραντεβού όσο και την κυριολεκτική αναμονή στο γραφείο για να τους δεις), οδηγεί σε ταχύτερες διαγνώσεις και φροντίδα, προσεγγίζει άτομα με διαφορετικό υπόβαθρο και περισσότερα άτομα στο Medicaid από ό,τι οι προσωπικές επισκέψεις. Λιγότεροι άνθρωποι χάνουν τα εικονικά τους ραντεβού και η ικανοποίηση ασθενών και παρόχων από τα εικονικά ραντεβού είναι υψηλή. Εάν η τηλεδερματολογία παραμένει ευρέως διαδεδομένη, ακόμη και όταν δεν χρειάζεται να μείνουμε σε απόσταση έξι μέτρων, οι δερματολόγοι και οι ασθενείς τους θα μπορούσαν να συνεχίσουν να αποκομίζουν αυτά τα οφέλη και πιθανώς να τους δουν να μεγαλώνουν.

Αντιμετώπιση των Περιορισμών

Ωστόσο, ενώ δεν έχουν όλοι ίση πρόσβαση στους δερματολόγους, υπάρχει παρόμοια ανησυχία για την ισότιμη πρόσβαση στην τηλεδερματολογία. Δεν έχουν όλοι smartphone ή υπολογιστή με κάμερα που να μπορούν να χρησιμοποιήσουν σε ιδιωτικό χώρο για ραντεβού με γιατρό και δεν έχουν όλοι internet υψηλής ταχύτητας που να μπορεί να υποστηρίξει αυτές τις επισκέψεις. Τα γλωσσικά εμπόδια μπορεί να είναι πιο δύσκολο να ξεπεραστούν ουσιαστικά και ορισμένοι ηλικιωμένοι ασθενείς που δεν μεγάλωσαν με αυτήν την τεχνολογία μπορεί να είναι απρόθυμοι να τη χρησιμοποιήσουν. Άλλοι μπορεί να έχουν ανησυχίες σχετικά με το απόρρητο της χρήσης του Διαδικτύου για τη διεξαγωγή μιας δυνητικά αποκαλυπτικής επίσκεψης σε γιατρό. «Πόσο ασφαλές είναι και πόσο άνετα νιώθει κάποιος να δείχνει το δέρμα του πάνω από μία από αυτές τις πλατφόρμες — είναι μια θεμιτή ανησυχία», λέει ο Δρ Buzney. «Από όσο γνωρίζω, δεν υπήρξαν προβλήματα με τις πλατφόρμες βίντεο. Στο ιατρείο μου, χρησιμοποιούμε μια πλατφόρμα εγκεκριμένη από το νοσοκομείο, η οποία με κάνει να νιώθω πιο ασφαλής».

Υπάρχουν όρια στο τι μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας την τηλεϊατρική. Πολλοί δερματολόγοι, συμπεριλαμβανομένου του Δρ Buzney, έμαθαν με τον σκληρό τρόπο ότι οι προληπτικοί έλεγχοι καρκίνου του δέρματος και ολόσωμη δερματικές εξετάσεις δεν προσαρμόζονται εύκολα σε εικονικές πλατφόρμες. «Μπορούμε να είμαστε επικεντρωμένοι στο εξάνθημα. Μπορεί να είμαστε εστιασμένοι στο πρόβλημα ή στις βλάβες, αλλά δεν μπορούμε να κάνουμε μια εικονική πλήρη εξέταση δέρματος. Καταλάβαμε ότι απλά δεν λειτουργεί. Όσον αφορά τον καρκίνο του δέρματος, ανησυχώ περισσότερο για την τηλεδερματολογία. Δεν υποκαθιστά την προσωπική αξιολόγηση και φροντίδα».

Και παρόλο που μια υψηλής ανάλυσης, καλά φωτισμένη φωτογραφία μιας βλάβης μπορεί να αντισταθμίσει την κακή σύνδεση βίντεο, εξακολουθεί να μην είναι το ίδιο. «Οι κάμερες δεν αναπληρώνουν αυτό που μπορώ να δω με τα μάτια μου», λέει ο Δρ Buzney. «Υπάρχει κάτι που λαμβάνετε αυτοπροσώπως, μια αίσθηση κλίμακας και υφής, μια αίσθηση τρισδιάστατης εικόνας, μια αίσθηση φωτισμού και αντίθεσης για τα οποία δεν έχετε πραγματικά το πλαίσιο για τη λήψη της φωτογραφίας στο σπίτι».

Ωστόσο, τονίζει, «Η φροντίδα είναι καλύτερη από τη μη φροντίδα. Η αλήθεια είναι ότι υπάρχουν εξαιρέσεις σε όλα λόγω προσωπικών συνθηκών. Εμείς, ως πάροχοι, πρέπει να συναντάμε ασθενείς όπου βρίσκονται με τόσους πολλούς τρόπους και να εξετάζουμε όλοι των αναγκών τους».

Πορεία προς τα εμπρός

Αυτό ίσχυε ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της πανδημίας, όταν, ακόμα κι αν κάτι φαινόταν ανησυχητικό στην κάμερα, πολλοί ασθενείς ήταν απρόθυμοι να τους δουν αυτοπροσώπως. Η Δρ Buzney θυμάται ότι έκανε μια επίσκεψη βίντεο με μια ασθενή που είχε αυτό που σαφώς προσδιόρισε ως α πλακώδες καρκίνωμα (SCC) στο πόδι της. Ο ηλικιωμένος ασθενής, ωστόσο, δεν ήθελε να διακινδυνεύσει να εκτεθεί στον COVID-19 πηγαίνοντας στο γραφείο. Συμφώνησε να στείλει μια φωτογραφία σε δύο εβδομάδες, ώστε ο Δρ Buzney να μπορεί να δει αν η βλάβη μεγάλωνε. Ήταν. «Μπόρεσα να την πείσω ότι επειδή παρατηρούσα μια αλλαγή, ότι αυτό εξελισσόταν γρήγορα σε εμάς, ότι έπρεπε πραγματικά να έρθει αμέσως. Και το έκανε. Παραλείψαμε τη βιοψία όλοι μαζί. Την έστειλα απευθείας στον Mohs και μπόρεσε να το αφαιρέσει».

Εκείνη τη φορά, η Δρ Buzney ήταν σίγουρη για αυτό που κοίταζε. Αλλά παραδέχεται ότι δεν έχει πάντα τόση αυτοπεποίθηση, και ότι όταν η είσοδος ενός ασθενούς μπορεί να είναι πολύ σημαντική. «Εδώ δυσκόλεψε την περασμένη άνοιξη, γιατί ένιωθα ότι δεν είχα μια έξοδο όταν δεν μπορούσα να το ξεχωρίσω. Τώρα νιώθω πολύ άνετα να λέω σε κάποιον που πραγματικά δεν μπορώ να πω». Ανυπομονεί να μπορέσει να χρησιμοποιήσει την τηλεδερματολογία όχι ως ανάγκη αλλά ως ένα άλλο εργαλείο στην εργαλειοθήκη του δερματολόγου της.