Los inhibidores de puntos de control han sido revolucionarios en el tratamiento de cánceres de piel no melanoma avanzados, pero también están surgiendo otros tratamientos innovadores. Crédito de la foto: Kosamtu/Getty Images
Si busca buenas noticias, las encontrará en la lucha contra los cánceres de piel avanzados. Si bien la investigación del melanoma fue pionera, reduciendo la probable sentencia de muerte a una enfermedad a menudo curable, las opciones para los pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) y carcinoma basocelular (CCB) avanzados también se han ampliado.
Cuando los periodistas médicos escriben sobre la revolución en curso en los tratamientos para el cáncer de piel avanzado, solemos centrarnos en el melanoma , la forma más letal de la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años también se han logrado avances significativos en la lucha contra otros tipos de cáncer de piel, como los carcinomas de células escamosas (CCE) y los carcinomas de células basales (CCB).
El primer fármaco de este tipo, ipilimumab, fue aprobado para el tratamiento del melanoma en 2011. Ipilimumab logró algo que ningún medicamento anterior había conseguido: aumentó significativamente la mediana de supervivencia en pacientes con melanoma avanzado, muchos de ellos durante una década o más. Los efectos secundarios del fármaco, aunque a veces graves, generalmente eran tolerables. Y a medida que se aprobaron dos inhibidores de puntos de control más para la enfermedad, pembrolizumab y nivolumab , las cifras continuaron mejorando.
La llegada de los inhibidores de puntos de control también ha supuesto un cambio radical en el tratamiento de los cánceres de piel no melanoma avanzados. Sin embargo, en la última década, también han surgido otros tratamientos innovadores, algunos de ellos aún experimentales. A continuación, un resumen de estas innovaciones.
Carcinoma de células escamosas
Cuando se diagnostican a tiempo, la mayoría de los carcinomas de células escamosas (CCE), el segundo tipo de cáncer de piel más común, pueden tratarse con éxito solo con cirugía, a veces complementada con radioterapia. Sin embargo, estos cánceres tienen una probabilidad ligeramente mayor de propagarse que los CBC, y cuando lo hacen, pueden ser desfigurantes o potencialmente mortales.
Cemiplimab , el primer inhibidor de puntos de control para el carcinoma de células escamosas cutáneo metastásico o localmente avanzado, fue aprobado por la FDA en 2018. Pembrolizumab , originalmente aprobado para el melanoma, se incorporó al arsenal para el carcinoma de células escamosas avanzado en 2020. Y en diciembre de 2024, la FDA aprobó otro nuevo inhibidor de puntos de control para el carcinoma de células escamosas avanzado, cosibelimab-ipdl.
Estos tres fármacos actúan sobre la misma vía molecular, conocida como PD-1/PD-L1, pero cada uno adopta un enfoque ligeramente distinto, que puede ser óptimo para diferentes individuos o en distintas etapas del tratamiento. En pacientes con enfermedad avanzada, las tasas de respuesta oscilan entre el 34 % y el 50 %.
Los nuevos enfoques que se están investigando para el SCC incluyen:
- Otros inhibidores de puntos de control, solo o en combinación.
- Inhibidores de puntos de control combinados con otros enfoques, como los medicamentos dirigidos o la inmunoterapia oncolítica, en la que se utilizan virus modificados genéticamente para atacar las células tumorales.
- Terapia neoadyuvante o adyuvante, utilizando cemiplimab antes o inmediatamente después de la cirugía para prevenir la recurrencia en casos de alto riesgo.
- radioterapia experimental, utilizando tecnología de partículas alfa (ver más abajo).
Carcinoma de células basales
El carcinoma basocelular (CBC), el tipo más común de cáncer de piel, suele ser localizado y curable mediante cirugía, radioterapia o medicamentos tópicos. Sin embargo, en los raros casos en que se disemina, puede ser letal. Dos terapias dirigidas, vismodegib (aprobado en 2012) y sonidegib (aprobado en 2015), conocidas como inhibidores de la vía Hedgehog (o HHI), se habían utilizado en algunos pacientes con CBC avanzado. Posteriormente, cemiplimab también fue aprobado para pacientes con CBC avanzado en 2021. Este último fármaco puede ralentizar o detener la progresión de la enfermedad en aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad localmente avanzada y en el 20 % con metástasis generalizadas.
Los nuevos enfoques que se están investigando para el CCB incluyen:
- Otros inhibidores de puntos de control, solo o en combinación.
- Vacunas terapéuticas que se dirigen a la vía PD-1/PD-L1 en las células T, que los tumores de CBC utilizan para desactivar la respuesta inmunitaria en algunos pacientes.
Carcinoma de células de Merkel
El carcinoma de células de Merkel (CCM), un tipo raro de cáncer de piel con aproximadamente 3,000 casos nuevos al año en Estados Unidos, es incluso más letal que el melanoma. El tratamiento de primera línea para el CCM generalmente incluye la extirpación del tumor primario, seguida de radioterapia, pero la recurrencia es muy común.
Los pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica antes no tenían opciones efectivas; ahora pueden recibir uno de los tres inhibidores de puntos de control aprobados, entre ellos avelumab (aprobado en 2017), pembrolizumab (aprobado para el carcinoma de células de Merkel en 2018) y retifanlimab (aprobado en 2023). Sin embargo, aunque más de la mitad de estos pacientes responden en algún grado, solo una minoría logra la remisión completa.
Los nuevos enfoques que se están investigando para el MCC incluyen:
- Otros inhibidores de puntos de control, solo o en combinación.
- Drogas dirigidas que bloquean el gen MDM2 mutado, crucial para el crecimiento del tumor en el CCM.
- Vacunas terapéuticas que atacan proteínas relacionadas con el poliomavirus de células de Merkel, causante de aproximadamente el 80 % de los casos de CCM (alrededor del 20 % son causados por la radiación ultravioleta).
- Células T transgénicas autólogas, células inmunes genéticamente programadas para atacar un cáncer específico.
- Inmunoterapia oncolítica, en el que se utilizan virus modificados genéticamente para atacar células tumorales.
- Terapia con radionúclidos receptores de péptidos, en el que un agente farmacéutico libera una sustancia química radiactiva para matar las células cancerosas.
- Análogos de somatostatina, hormonas sintéticas que pueden impedir el crecimiento de tumores.
- Inhibidores de la tirosina quinasa, otro tipo de fármaco que retarda la propagación de los tumores.
Un tipo diferente de tecnología de radiación
Aunque la radioterapia (RT) puede ser una herramienta útil para tratar el cáncer de piel, la cirugía suele ser el tratamiento de primera línea preferido. Esto se debe a que los tipos de RT utilizados para la mayoría de los cánceres presentan varias desventajas. A diferencia de los tratamientos quirúrgicos, suelen requerir muchas sesiones durante semanas o meses. Es posible que no puedan extirpar un tumor por completo. Y la potente radiación que utilizan (rayos X o protones de alta energía, emitidos por una fuente externa) no solo destruye las células cancerosas, sino que también puede dañar el tejido sano, causando quemaduras, llagas, caída del cabello y otros daños.
Una nueva tecnología llamada Alpha DaRT (radioterapia con emisores alfa difusos) busca superar estas deficiencias. Utiliza agujas ultrafinas para insertar diminutas "semillas" recubiertas de material radiactivo en un tumor. Colocadas en matrices precisas, las semillas emiten radiación alfa, cuya longitud de onda es demasiado corta para penetrar una hoja de papel. "Destruyen únicamente las células cancerosas circundantes, con el potencial de una alta eficacia y baja toxicidad", explica el Dr. Zachary Buchwald, oncólogo radioterapeuta de la Universidad Emory. El tratamiento se completa en una sola sesión y las semillas se retiran después de unos días.
En ensayos preliminares para el cáncer de cabeza y cuello, Alpha DaRT logró una tasa de respuesta del 100 %, con un 78 % de respuestas completas. Estos resultados le valieron a la terapia la designación de Dispositivo Innovador de la FDA.
Actualmente, el Dr. Buchwald colabora en la dirección de dos ensayos multicéntricos de Alpha DaRT para el carcinoma espinocelular cutáneo recurrente. En el primero, se someterán al tratamiento participantes con sistemas inmunitarios normales que no se han beneficiado de las terapias estándar. El segundo ensayo se dirigirá a pacientes inmunodeprimidos, cuyas opciones de tratamiento han sido limitadas durante mucho tiempo.
Un sistema inmunitario debilitado, debido a factores como los fármacos antirrechazo para trasplantes de órganos, la leucemia linfocítica crónica o el VIH, es un factor de riesgo importante para el cáncer de piel. Sin embargo, también impide que estos pacientes sean aptos para inmunoterapias como los inhibidores de puntos de control. «Esperamos que AlphaDaRT pueda ofrecerles una alternativa eficaz», afirma el Dr. Buchwald.
Kenneth Miller es periodista y reside en el norte del estado de Nueva York. En su artículo, disponible aquí, encontrará información sobre avances similares para pacientes con melanoma avanzado.
