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Cuando un cáncer de piel común avanza

Por Skin Cancer Foundation • 28 de abril de 2021
doctor explicando al paciente

Entre los millones de personas diagnosticadas con carcinoma de células basales (BCC) cada año, la mayoría se trata fácilmente, pero algunas no tienen tanta suerte. Nuestros expertos explican cómo BCC puede volverse avanzado y, en casos raros, incluso poner en peligro la vida. Hoy existen más opciones para estos pacientes, y esta guía brinda conocimiento, navegación y apoyo.

Una de las cosas más difíciles que un médico tiene que hacer es dar un diagnóstico de cáncer, pero los dermatólogos lo hacen todos los días. El cáncer de piel es común; de hecho, el carcinoma de células basales (BCC) es el cáncer más común del mundo, por lo que los dermatólogos lo ven mucho. Si bien es difícil precisar el número exacto de casos de BCC en los EE. UU., The Skin Cancer Foundation lo estima como 3.6 millones de un año. Eso es casi 10,000 diagnósticos por día.

Algunos conceptos básicos de BCC

  • Los BCC son crecimientos descontrolados que surgen de las células basales en la capa más externa de la piel. La mayoría de los BCC son causados ​​por la exposición a la radiación ultravioleta (UV) del sol. Los rayos UV del bronceado en interiores también pueden aumentar el riesgo de BCC.
  • Con el tiempo, la radiación UV daña el ADN de la piel. El cuerpo repara parte del daño, pero lo que queda sin reparar puede desencadenar mutaciones que conducen al cáncer de piel.
  • No todos los BCC se parecen. De hecho, pueden verse como una espinilla, una llaga que no cicatriza, un bulto brillante, un área similar a una cicatriz, una mancha rosada o rojiza u otra cosa. En pacientes con piel más oscura, aproximadamente la mitad de los BCC están pigmentados (es decir, de color marrón). Algunas personas desarrollan múltiples BCC a lo largo de su vida.
  • La buena noticia: Debido a que el cáncer de piel es un cáncer que se puede ver, estos tumores tienden a detectarse temprano, cuando son más fáciles de tratar y tienen más posibilidades de curación. La campaña Big See de la Skin Cancer Foundation lo mantiene simple: busque cualquier cosa nuevo, cambiante or insólito en su piel y dígaselo a su dermatólogo. Con una detección temprana y un tratamiento oportuno, casi todos los BCC se pueden curar con éxito y sin complicaciones.
  • Las no tan buenas noticias: Hay algunas excepciones. "Es esencial que las personas entiendan que en sus etapas avanzadas, el BCC puede desfigurar e incluso causar la muerte si no se trata, al igual que cualquier otro cáncer", dice John Strasswimmer, MD, PhD, dermatólogo certificado por la junta con sede en el condado de Palm Beach. Florida, que se especializa en cirugía de Mohs y oncología cutánea. “Tenemos suerte de que nos hemos vuelto buenos en el diagnóstico y el tratamiento la mayor parte del tiempo”.

Debajo de la superficie

Los BCC son conocidos porque a menudo parecen "sin importancia" en la superficie mientras crecen "raíces" que pueden excavar profundamente en la piel y causar daño. Al igual que las raíces de los árboles rebeldes que se entierran en el suelo e interrumpen las tuberías subterráneas, los cables y los servicios públicos, los BCC pueden penetrar profundamente en la piel e incluso dañar los nervios, los músculos y los huesos.

“Lo que vemos con BCC en el exterior puede no ser siempre lo que está presente en el interior”, explica el Dr. Strasswimmer. Hay varias razones para esto. A veces es solo la forma en que crece el cáncer. Otras veces puede deberse a un tratamiento previo que no eliminó todo el tumor. Si bien los investigadores están buscando nuevas formas de imágenes que eventualmente puedan ayudar a los dermatólogos a ver qué hay debajo de la piel, por ahora no hay una bola de cristal.

Afortunadamente, sin embargo, existe la cirugía de Mohs. Esta técnica estándar de oro permite que un cirujano especialmente capacitado extraiga una capa de tejido a la vez, examine el tejido bajo un microscopio en un laboratorio adyacente, identifique exactamente si y dónde se encuentran las células cancerosas restantes y repita el proceso hasta que no haya células cancerosas microscópicas. permanecer. El cirujano examina casi el 100 por ciento de los márgenes del tumor, respeta el tejido sano y deja la cicatriz más pequeña posible.

Dr. Strasswimmer realizando cirugía de Mohs

Enfoque en la Cirugía de Mohs. El Dr. Strasswimmer comenzó su práctica en el sureste de Florida en 2005 para satisfacer la necesidad de atención especializada para pacientes con cáncer de piel avanzado. Foto: John Strasswimmer, MD, PhD

La Dra. Strasswimmer recuerda a una paciente con un BCC muy pequeño en un lado de la nariz que parecía una pequeña mancha roja o un grano. “Cuando realicé mi primera extracción de la capa de la cirugía de Mohs, pude ver que el tumor se estaba profundizando bastante. Cuando saqué el tumor, estaba hasta el hueso. Tuvimos que quitar la capa externa del hueso y luego hacer algo de reconstrucción”.

Más tarde se enteró de que previamente el BCC del paciente había sido quemado superficialmente por un dispositivo de electrólisis para depilación. “Eso eliminó la parte visible en la superficie, pero no eliminó todo el tumor y, por lo tanto, permitió que las células cancerosas proliferaran debajo y causaran una tremenda devastación”, dice el Dr. Strasswimmer. Algunas personas han usado dispositivos de bricolaje y remedios caseros sobre los que han leído para eliminar una lesión o un lunar de la piel. Esta es una práctica peligrosa que puede dificultar mucho más la detección temprana y el tratamiento de cánceres de piel como los BCC.

¿Qué es BCC avanzado?

Recuerde, la mayoría de los BCC se detectan temprano. Algunas lesiones muy precoces pueden tratarse con opciones mínimamente invasivas como tratamientos tópicos, curetaje y electrodesecación, crioterapia o cirugía láser. Otros pueden tratarse con cirugía de escisión, cirugía de Mohs o radiación. (Ver el SCF Glosario de tratamiento para más información.)

Sin embargo, una pequeña proporción de tumores puede avanzar y penetrar profundamente en la piel y los tejidos circundantes (localmente avanzado) o diseminarse a otras partes del cuerpo (metastásico). El tratamiento para el BCC avanzado puede incluir cirugía, radiación o medicamentos sistémicos, que tratan el cáncer desde el interior del cuerpo.

¿Cómo se vuelven avanzados los BCC? En muchos casos, los pacientes con BCC avanzado han recibido tratamiento previo o múltiples tratamientos, pero el cáncer ha reaparecido o se ha diseminado, dice Lara A. Dunn, MD, oncóloga médica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en la ciudad de Nueva York.

Dr. John Strasswimmer, PhD

¡La detección temprana es la clave! Posponer una visita al dermatólogo, dice el Dr. Strasswimmer, puede permitir que los tumores BCC pequeños crezcan y avancen. Foto: John Strasswimmer, MD, PhD

En otros casos, simplemente se debe a una "negligencia benigna", dice el Dr. Strasswimmer. Hay muchas razones para esto, incluido el miedo a lo que podría ser una lesión, el miedo a lo que podría implicar el tratamiento o la preocupación por los costos médicos o la falta de seguro. Ha visto a muchos pacientes en su práctica con BCC avanzado que fueron diagnosticados años antes y no recibieron tratamiento.

“En algunos casos, los BCC pueden no ser tan incómodos”, agrega. “Los pacientes pueden ocultar una lesión a sus seres queridos y postergar la consulta con un médico hasta que crece mucho. Las personas subestiman cuán rentable puede ser la cirugía en el consultorio, que probablemente podría haber curado el BCC si se tratara temprano. Muchos pacientes han pospuesto ver a su dermatólogo durante esta larga pandemia, y eso es comprensible. Pero también puede ser costoso, en más de un sentido”.

Hay dos categorías de BCC avanzado: localmente avanzado y metastásico.

BCC localmente avanzado: La definición de BCC localmente avanzado generalmente incluye varios tipos de presentaciones: tumores grandes, profundos y agresivos; aquellos que han recurrido después del tratamiento; y casos en los que la cirugía o la radiación no serían efectivas o apropiadas.

“Después de un tratamiento previo, el BCC puede haber reaparecido en el área donde comenzó, o en el área circundante, y causó un daño extenso al tejido, músculo, hueso o nervios circundantes”, dice el Dr. Dunn. “O podría haber viajado a través del sistema linfático regional hacia el ganglio linfático más cercano a donde se originó el tumor”.

Algunos pacientes con BCC localmente avanzado ya han sido tratados con múltiples cirugías y radiación, explica, lo que puede hacer que sea casi imposible obtener resultados claros con otra cirugía. O bien, es posible que el tejido ya haya estado expuesto a la cantidad máxima de radiación que puede recibir. El Dr. Strasswimmer enfatiza la importancia de ver a un oncólogo radioterápico certificado por la junta.

La Dra. Dunn dice que también hay casos en los que estos tumores se descuidan y se han vuelto tan grandes que una cirugía inicial no es una opción o sería tan extensa que afectaría en gran medida la función, como la extirpación del ojo, explica. “En esas situaciones, podríamos probar la radiación”.

BCC metastásico: Mucho menos común que el BCC localmente avanzado, metastásico es cuando el cáncer se ha "desprendido", como lo describe el Dr. Strasswimmer, y se diseminó a un ganglio linfático distante o a otro órgano del cuerpo, como los pulmones, o a veces a otra zona de la piel. Alrededor del 70 por ciento del total de casos metastásicos se propagan a través del sistema linfático, pero también pueden propagarse a través del torrente sanguíneo o debajo de la piel.

¿Cuántas personas desarrollan BCC avanzado?

Debido a que el cáncer de piel no melanoma no es rastreado por los registros de cáncer en los EE. UU., es difícil precisar la cantidad de casos de BCC, y mucho menos los BCC avanzados. Los estudios han sugerido que un rango de 1 a 10 por ciento del total de casos de BCC se vuelven avanzados. La Skin Cancer Foundation utiliza la estimación conservadora del 1 por ciento. De ellos, el 95 por ciento se estima que son localmente avanzados y alrededor del 5 por ciento son metastásicos.


Tratamientos sistémicos para BCC avanzado

Ver pacientes con BCC avanzado anteriormente en su carrera “fue un momento desgarrador”, recuerda el Dr. Strasswimmer, “porque teníamos pacientes que no podían ser tratados. La cirugía y la radiación ya no eran opciones. Todo lo que pudimos hacer fue brindarles consuelo y mantener sus síntomas lo más controlados posible”.

Hoy en día existen opciones más novedosas para estos pacientes. Para algunos casos avanzados, los pacientes pueden recibir un tipo de medicamento por vía oral llamado inhibidores hedgehog o HHI. Este medicamento actúa bloqueando las señales anormales que promueven el crecimiento canceroso. “Sin embargo, si un paciente desarrolla un tumor que es resistente a estos medicamentos o no los ha tolerado debido a los efectos secundarios, no siempre ha habido una opción de respaldo estándar para ellos”, dice el Dr. Strasswimmer.

La inmunoterapia es otra opción de tratamiento sistémico que ha estado ayudando a los pacientes con muchos tipos de cánceres avanzados en los últimos años. La inmunoterapia funciona utilizando el propio sistema inmunitario del cuerpo para ayudar a atacar las células cancerosas. Los medicamentos de inmunoterapia infundidos por vía intravenosa llamados inhibidores de puntos de control funcionan al bloquear un receptor de proteína llamado PD-1 (muerte programada-1), que, en circunstancias normales, ayuda a mantener el sistema inmunitario bajo control. Estos medicamentos liberan células T para combatir el cáncer.

La investigación avanza rápidamente y mantenerse al día con los últimos avances puede marcar la diferencia para los pacientes. La Dra. Dunn dice que tiene la esperanza de que las terapias emergentes brinden opciones adicionales para sus pacientes con CCB avanzado.

El Dr. Strasswimmer también se siente alentado por los avances recientes en el tratamiento del BCC avanzado y el impacto que podría tener en sus pacientes.

Puntos problemáticos para la detección de BCC

Si bien los BCC suelen ser tumores de crecimiento lento, algunos pueden crecer rápidamente. Los BCC en ciertos lugares, enfatiza el Dr. Dunn, pueden ser más difíciles de diagnosticar temprano.

Ojos: Cuando un BCC crece en los párpados oa lo largo de la línea de las pestañas, son difíciles de ver y, lamentablemente, a menudo se diagnostican tarde, dice ella.

Orejas: Debido a la naturaleza de las personas que usan anteojos o anteojos de sol en las orejas, es posible que no se diagnostique un BCC debajo hasta que se haya propagado bastante. Cuando crecen dentro de la piel y se encuentran con el cartílago, “crecen de lado entre el cartílago de la oreja y la piel, como un huevo frito debajo de la superficie”, describe el Dr. Dunn.

Punta de la nariz: A la gente le encantan las gorras de béisbol, pero no protegen la punta de la nariz del sol. La mayoría de las personas no se aplican suficiente protector solar en el área y tampoco lo vuelven a aplicar con la frecuencia suficiente. El Dr. Dunn dice: “Algunos de los pacientes más desgarradores que he visto son personas jóvenes, por lo demás muy sanas, que tienen un BCC en la punta de la nariz que se vuelve avanzado. Puede ser un desafío extirpar el tumor y hacer una reconstrucción cuidadosa para mantener su apariencia cosmética, pero también para que las fosas nasales permanezcan abiertas correctamente y mantengan su función adecuada”.

Preguntas para hacerle a su médico si le han diagnosticado BCC avanzado:

  • ¿Qué otro tipo de especialistas debo ver, ya sea en un centro oncológico o referido por mi dermatólogo?
  • ¿Qué tratamientos son posibles para mi BCC avanzado?
  • ¿Sigue siendo la cirugía una opción y, de ser así, cómo podría afectar la función del área, si la cirugía es en mi párpado, labio o mano, por ejemplo?
  • ¿Podría ayudarme la radiación? Si es así, ¿cuántos tratamientos serían necesarios y qué efectos secundarios debo esperar?
  • ¿Es un medicamento sistémico una opción para mí?
  • ¿Cómo funciona la medicación sistémica, cómo se administra y qué debo esperar?
  • ¿Cuáles son los efectos secundarios que podría experimentar con la terapia sistémica y a quién se los contaría?
  • ¿Hay algún ensayo clínico para el que pueda ser elegible?

¿Quién está en tu equipo?

dibujo lineal del equipo médicoLos pacientes con cualquier tipo de cáncer avanzado pueden beneficiarse de cuidado multidisciplinario, que incluye traer a los especialistas apropiados según lo que se necesite y asegurarse de que todos en el equipo colaboren y se comuniquen. Si bien un centro oncológico o un centro académico puede tener atención multidisciplinaria incorporada, los médicos en la práctica privada también saben cómo reunir a un equipo.

Por ejemplo, el Dr. Strasswimmer dice que no hay instituciones oncológicas emblemáticas donde vive en el sur de Florida, y donde ha practicado desde 2005. Aprendió a manejar casos muy complejos y diseñó su práctica para abarcar la cirugía de Mohs y los enfoques multidisciplinarios con oncólogos médicos. prescribir terapias sistémicas.

Él actúa como el centro del equipo y puede llamar a especialistas como un cirujano de cabeza y cuello o un cirujano oculoplástico para un BCC avanzado complicado en el párpado o cerca del conducto lagrimal, por ejemplo. Él y sus colegas tienen la capacidad de reunirse en persona para revisar casos de oncología cutánea (una "junta de tumores") y también para examinar a los pacientes juntos como grupo (una clínica multimodal). En la era de COVID-19, esto se ha modificado para incorporar la colaboración digital. “Hemos desarrollado buenas relaciones con nuestros colegas multidisciplinarios”, dice. “Tenemos un verdadero ida y vuelta colegial”.

En el Memorial Sloan Kettering, uno de los principales centros oncológicos del mundo, el Dr. Dunn se especializa en cánceres de piel no melanoma avanzados (incluido BCC, el tipo más común, y carcinoma cutáneo de células escamosas, o CSCC, el segundo tipo más común de cáncer de piel). ). Como médica oncóloga, sus pacientes pueden ser remitidos a ella por un dermatólogo, un cirujano de Mohs o un oncólogo quirúrgico dentro del centro. También trabaja en estrecha colaboración con los oncólogos radioterápicos del centro y otros especialistas, según sea necesario.


Regeneron y Sanofi apoyaron financieramente y colaboraron en el desarrollo de este artículo con The Skin Cancer Foundation.

ONC.21.020031 04/2021
Destacado en The 2021 Skin Cancer Foundation Journal

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