Correo electrónico *
Número de celular *
Dirección
Ciudad / Pueblo
Provincia * Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito de Columbia Florida Georgia Hawái Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Misisipi Missouri Montana Nebraska Nevada Nuevo Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregón Pennsylvania Rhode Island South Carolina Dakota del Sur Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Virginia Occidental Wisconsin Wyoming
Estado / Provincia *
Código Postal *
País Afganistán Albania Argelia American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua y Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Baréin Bangladesh Barbados Bielorrusia Bélgica Belice Benín Bermudas Bután Bolivia (Estado Plurinacional de) Bonaire, San Eustaquio y Saba Bosnia y Herzegovina Botsuana Isla Bouvet Brasil Territorio Británico del Océano Índico Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Islas Caimán República Centroafricana Chad Chile China Isla de Navidad Cocos (Keeling) Colombia Comoras Congo Congo (República Democrática del) Islas Cook Ubicación: Costa Rica Croacia Cuba Curazao Chipre República Checa Costa de Marfil Dinamarca Yibuti Dominica República Dominicana Ecuador Egipto El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea Estonia Eswatini (Reino de) Etiopía Islas Malvinas (Falkland) Islas Faroe Fiji Finlandia Francia Guayana francés Polinesia Francesa Territorios Franceses del Sur Gabón Gambia Georgia Alemania Ghana Gibraltar Grecia Tierra Verde Colombia Guadalupe Guam Guatemala Guernesey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haití Islas Heard y McDonald Honduras Hong Kong Hungría Islandia India Indonesia Irán (República Islámica de) Irak Irlanda (República de) Isla de Man Israel Italia Jamaica Japón Jersey Jordania Kazajistán Kenia Kiribati (República Popular Democrática de) Corea Corea, república de) Kosovo Kuwait Kirguistán República Democrática Popular Lao Letonia Líbano Lesoto Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo macao Madagascar Malaui Malaysia Maldivas Mali Malta Islas Marshall Martinique Mauritania Mauricio Mayotte México Micronesia (Estados Federados de) Moldavia, República de) Mónaco Mongolia Montenegro Montserrat Marruecos Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Países Bajos Nueva Caledonia Nueva Zelanda Nicaragua Níger Nigeria Niue Isla Norfolk Macedonia del Norte (República de) Islas Marianas del Norte Noruega Omán Pakistán Palau Palestina (Estado de) Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Islas Pitcairn Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Rumania Federación Rusa Ruanda Reunión San Bartolomé Santa Helena, Ascensión y Tristán da Cunha San Cristóbal y Nieves Santa Lucía San Martín (parte francesa) San Pedro y Miquelón San Vicente y las Granadinas Samoa San Marino Santo Tomé y Príncipe ARABIA SAUDITA Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Sint Maarten (parte neerlandesa) Eslovaquia Eslovenia Islas Salomón Somalia Sudáfrica Georgia del Sur y las Islas Sandwich del Sur Sudán del Sur España Sri Lanka Sudán Suriname Svalbard y Jan Mayen Suecia Suiza República Árabe Siria Taiwán, República de China Tayikistán Tanzania (República Unida de) Tailandia Timor Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Islas Turcas y Caicos Tuvalu Turquía Uganda Ucrania Emiratos Árabes Unidos Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte Estados Unidos Islas menores alejadas de Estados Unidos de América Uruguay Uzbekistán Vanuatu Ciudad del Vaticano Venezuela (República Bolivariana de) Vietnam Islas Vírgenes (británica) Islas Vírgenes (EEUU) Wallis y Futuna Sahara Occidental Yemen Zambia Zimbabue Islas Aland
Género * Hombre Mujer No binario/Prefiero no decirlo
Tipo de piel * Por favor seleccione Tipo 1: piel blanca, siempre se quema y nunca se broncea Tipo 2: piel clara, casi siempre se quema y rara vez se broncea Tipo 3: color de piel promedio, a veces se quema y a veces se broncea Tipo 4: piel de color marrón claro, se broncea fácilmente y es menos probable que se queme Tipo 5: piel morena, se broncea fácilmente y rara vez se quema Tipo 6: piel negra, no quema
Año de Nacimiento * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
¿Qué tipo de cáncer de piel tuviste? Sea lo más específico posible con respecto a la puesta en escena. *
¿Cómo se enteró de que tenía cáncer de piel? *
¿Cuál es el estado actual de su cáncer de piel? ¿Estás en tratamiento por ello?
¿Cómo fue tratado su cáncer de piel?
¿Ha utilizado alguna vez un dispositivo de bronceado interior? Si es así, ¿con qué frecuencia los usaste?
¿Tiene antecedentes de exposición al sol sin protección (es decir, trabajar al sol sin protector solar o “tumbarse” para broncearse?
¿Cómo su diagnóstico cambió su comportamiento? Por ejemplo, ¿comenzaste a practicar protección solar o dejaste de broncearte?
¿Hay algo más que le gustaría compartir?
English
Chinese (Simplified)
English
French
German
Italian
Portuguese
Spanish