Après une greffe : de nouveaux dangers

Après une procédure de greffe salvatrice, de nouveaux risques apparaissent, notamment un risque accru de développer un cancer de la peau. Voici pourquoi et ce que les patients doivent savoir pour se protéger.

By HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD, et SARAH T. ARRON, MD, PHD

Les greffes d'organes ne sont pas aussi rares qu'on pourrait le penser. En fait, les chirurgiens effectuent près de 30,000 XNUMX de ces interventions vitales chaque année aux États-Unis. La majorité sont des greffes de rein, suivies des greffes de foie, de cœur et de poumon. Pour les personnes aux prises avec un organe défaillant, la perspective d'une greffe offre un réel espoir. Cependant, les patients doivent souvent attendre des années car le besoin d'organes sains dépasse de loin le nombre disponible.

Même si la transplantation d’organes donne la chance de vivre de nombreuses années à des patients qui auraient autrement une espérance de vie très courte, elle comporte des risques importants. Par exemple, les patients doivent prendre des médicaments pour le reste de leur vie pour supprimer leur système immunitaire afin de ne pas attaquer et rejeter l’organe du donneur. Malheureusement, ce traitement entraîne de nombreux effets secondaires, notamment un risque accru d'infections et un risque très élevé de certains types de cancer, notamment cancer de la peau.

Les cancers de la peau sont plus probables après les greffes

Les cancers de la peau les plus fréquents après une greffe sont carcinome épidermoïde (CSC), carcinome basocellulaire (Cci), mélanome et Carcinome à cellules de Merkel (MCC), dans cet ordre. Le risque de CSC, qui se développent dans les cellules de la peau appelées kératinocytes, est d'environ fois plus élevés 100 après une greffe par rapport au risque de la population générale. Ces lésions commencent généralement à apparaître trois à cinq ans après la transplantation. Bien que le carcinome basocellulaire soit le cancer de la peau le plus courant dans la population générale, il survient moins fréquemment que le CSC chez les patients transplantés. Même ainsi, le risque de développer un CBC après une greffe est six fois plus élevé que dans la population générale.

Risques de quatre types de cancer de la peau après la transplantation

Jusqu’à récemment, l’impact des greffes sur le mélanome, un cancer de la peau potentiellement mortel des cellules productrices de pigments (mélanocytes), et sur le carcinome à cellules de Merkel, un cancer de la peau rare, n’avait pas été étudié de très près. Cependant, en 2015, nos équipes d'enquête du National Cancer Institute, de l'Université de Californie à San Francisco et de l'Université Johns Hopkins ont découvert que le mélanome est deux fois plus susceptible de se produire et que le MCC est 24 fois plus susceptible de se produire chez les receveurs de greffe que chez les receveurs de greffe. population générale.

Ces cancers de la peau se comportent également différemment chez les patients transplantés. Le mélanome, le MCC et le SCC sont plus susceptibles de métastaser (se propager) dans tout le corps chez les patients transplantés par rapport à la population générale, et nous avons constaté que le mélanome est plus susceptible d'être mortel. Ces lésions et le traitement nécessaire pour les éliminer peuvent également causer des dommages locaux considérables et défigurer les patients transplantés.

Pourquoi l'augmentation du risque

Nous ne connaissons pas toutes les raisons de l’incidence et du risque plus élevés de décès par cancer de la peau chez les patients transplantés. L’une des causes les plus évidentes est cependant que les médicaments anti-rejet que les patients doivent prendre réduisent la capacité du système immunitaire à détecter et à se défendre contre le cancer. Cette immunosuppression nécessaire peut également ouvrir la voie à une infection par des virus favorisant le cancer tels que le Polyomavirus à cellules de Merkel, associé au MCC.

De nombreux patients transplantés se trouvent déjà à un risque plus élevé de cancer de la peau simplement parce que vous êtes plus âgé, de sexe masculin et à la peau claire, tous facteurs connus pour être associés à un risque plus élevé. Ce risque peut être encore accru par d'autres facteurs, tels que les dommages antérieurs causés par le soleil et la tendance à brûler plutôt qu'à bronzer. La grande majorité des cancers de la peau sont causés par rayonnement ultraviolet (UV) de l'exposition au soleil, et certains médicaments post-transplantation rendent la peau plus vulnérable aux dommages du soleil. Ceux-ci comprennent l'azathioprine, un immunosuppresseur, et le voriconazole, qui est utilisé pour prévenir ou traiter les infections fongiques. Un autre effet secondaire de l'exposition aux UV est la réduction de la fonction immunitaire, ce qui la rend d'autant plus dangereuse pour les patients transplantés, qui subissent déjà une immunosuppression induite par les médicaments.

La sécurité au soleil réduit les risques

Heureusement, les receveurs de greffe peuvent prendre de nombreuses mesures pour prévenir le cancer de la peaur et/ou le détecter à un stade précoce, lorsqu'il est plus probable qu'il soit guéri par la chirurgie seule. Même si de nombreux receveurs plus âgés ont subi des dommages causés par le soleil avant leur greffe, une protection solaire prudente et constante peut réduire les dommages supplémentaires. Bien que les patients transplantés ne soient pas obligés d'éviter complètement le soleil, is important pour eux d'établir de bonnes habitudes de protection contre le soleil. Les parents et les soignants d'enfants qui ont reçu un organe transplanté doivent également faire preuve d'une extrême diligence pour protéger la peau de leur enfant des dommages causés par le soleil, car ces patients font face à une immunosuppression à vie.

Traitement préventif

Les receveurs de greffe peuvent également envisager plusieurs traitements pour aider inverser dégâts du soleil. Ceux-ci peuvent éliminer certains précancers et cancers cutanés superficiels qui pourraient autrement se transformer en maladie invasive. Les traitements comprennent l'excision, une thérapie à base de lumière appelée thérapie photodynamique et des médicaments topiques tels que le médicament chimiothérapeutique 5-fluorouracile ou le traitement immunostimulant imiquimod, qui peut traiter une large zone de peau présentant de nombreuses lésions visibles ou invisibles. L'acitrétine, un rétinoïde oral, peut prévenir le CSC chez les receveurs de greffe, et de nouvelles données suggèrent que le nicotinamide (une variante de la vitamine B3) peut également avoir un effet protecteur chez les patients qui ont déjà eu un SCC.

Pour les receveurs de greffe ayant des antécédents de cancer de la peau, les médecins peuvent également envisager de réduire la posologie des médicaments immunosuppresseurs ou de changer complètement les médicaments. Par exemple, les nouveaux médicaments peuvent être moins susceptibles d'augmenter la photosensibilité.

Suivi et détection précoce

Étant donné que le cancer de la peau chez les patients transplantés ne peut pas toujours être évité, les patients doivent subir un dépistage régulier. La plupart des experts recommandent des examens cutanés annuels de tout le corps pour les receveurs de greffe sans antécédents de cancer de la peau. Pour ceux qui ont eu un cancer de la peau ou qui ont des dommages importants causés par le soleil, les médecins recommandent des contrôles cutanés tous les six mois, ou plus fréquemment pour les patients ayant des antécédents de plusieurs cancers de la peau. Les dermatologues doivent coordonner étroitement avec l'équipe de transplantation du patient pour optimiser les soins. Il est particulièrement important pour le patient ou le dermatologue d'informer l'équipe de transplantation si le patient a reçu un diagnostic de cancer de la peau, afin que les médecins transplanteurs puissent envisager d'ajuster les médicaments.

Le risque de développer un carcinome épidermoïde est environ 100 fois plus élevé après une greffe.

Nous ne saurions trop insister sur l'importance de détecter et de traiter les cancers de la peau chez les receveurs de greffe le plus tôt possible, avant que le cancer ne puisse se métastaser à des sites distants du corps. Dans nos recherches, nous avons constaté que les patients greffés ont un risque particulièrement élevé de développer des mélanomes qui ont déjà atteint un stade avancé lorsqu'ils sont détectés, en particulier dans les quatre premières années après la greffe. Une explication possible est la présence de petits mélanomes ou précancers non détectés avant la greffe qui se développent rapidement et se propagent une fois que l'immunosuppression commence. Par conséquent, les personnes en attente d'une greffe, en particulier si elles ont des antécédents de dommages causés par le soleil, peuvent bénéficier d'un examen cutané complet du corps avant la greffe pour détecter et traiter tout petit mélanome ou précancer non détecté. Les retirer avant la chirurgie de transplantation pourrait empêcher l'apparition de mélanomes agressifs ou de CSC après la transplantation.

Lorsque les médecins découvrent des mélanomes chez des patients transplantés, ils doivent planifier des suivis réguliers à partir de ce moment-là. Le risque de récidive ou d'apparition de nouvelles lésions tout au long de la vie est très élevé et, s'il n'est pas détecté tôt, il peut devenir dangereux.

Première ligne de défense : le patient

En plus de pratiquer une protection solaire quotidienne, les patients doivent examiner régulièrement leur propre peau, en demandant à un membre de la famille ou à un être cher de vérifier les zones difficiles à voir telles que le dos, la plante des pieds ou entre les jambes. Cherchez bien le Signes avant-coureurs ABCDE du mélanome, et consultez immédiatement un dermatologue si vous remarquez quelque chose nouveau, changeant ou inhabituel sur votre peau. En prenant le temps de vous protéger contre le cancer de la peau et en vous assurant qu'il est traité rapidement s'il survient, vous vous donnerez la meilleure assurance de vivre longtemps et en bonne santé avec votre nouvel organe.

Hilary A. Robbins, MSPH, est doctorant au département d'épidémiologie de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health à Baltimore.

Eric A. Engels, MD, MPH, est chercheur principal au sein de la branche des infections et de l'immunoépidémiologie du National Cancer Institute et titulaire d'un poste de professeur auxiliaire au département d'épidémiologie de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health à Baltimore.

John P. Roberts, MD, est professeur et chef, Division de chirurgie de transplantation, Université de Californie, San Francisco.

Sarah T.Arron, MD, PhD, est professeur agrégé de dermatologie et chef associé du Dermatologic Surgery and Laser Center de l'Université de Californie à San Francisco. Elle a reçu la bourse de recherche Dr. Marcia Robbins-Wilf de la Skin Cancer Foundation en 2014.

*Cet article a été publié dans The Skin Cancer Foundation Journal 2016.