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Q : J’ai entendu dire que la chirurgie peut être risquée pour les personnes âgées. Mon père a reçu un diagnostic de cancer de la peau non mélanocytaire. Comment savoir s’il doit ou non se faire opérer ?
Dr Désirée Ratner : Il n’existe pas de solution universelle. Chaque personne, qu’elle ait 70, 80 ou 90 ans, nécessite une approche individualisée. L’âge seul ne doit jamais déterminer le traitement d’un cancer de la peau . La véritable préoccupation est de savoir si votre père est en assez bonne santé pour supporter l’intervention et bien s’en remettre.
Permettez-moi de vous raconter l'histoire d'une patiente qui illustre pourquoi l'âge ne devrait pas être le seul critère de décision concernant les soins. J'ai récemment traité une femme d'une quatre-vingtaine d'années atteinte d'un volumineux carcinome épidermoïde sur la joue. Comme beaucoup de personnes âgées, elle a probablement développé un cancer de la peau après des décennies d'exposition au soleil. Le risque augmente effectivement avec l'âge, car notre organisme répare moins bien les dommages cellulaires. Ma patiente avait consulté plusieurs médecins avant de venir me voir, et chacun lui avait déconseillé de se faire opérer. La tumeur était trop importante. Cela n'en valait pas la peine. Elle était en fauteuil roulant, et ils ont probablement supposé qu'elle était trop fragile pour subir une intervention chirurgicale.
Les hypothèses de ces médecins étaient erronées. Si la fragilité – un état qui rend plus difficile le rétablissement après des problèmes de santé – peut constituer une préoccupation majeure chez les patients âgés, la chirurgie du cancer de la peau diffère des interventions chirurgicales plus lourdes. La grande majorité des interventions pour le cancer de la peau nécessitent une anesthésie locale pour insensibiliser la zone traitée, ce qui les rend beaucoup moins éprouvantes pour l'organisme que celles qui requièrent une anesthésie générale.
Non seulement ma patiente n'était pas trop fragile pour être opérée, mais son cancer de la peau était assez étendu et situé sur son visage, une zone anatomique à haut risque où la chirurgie est recommandée et curative. Et si la plupart des cancers de la peau évoluent lentement, le sien risquait non seulement de se dégrader, de s'ulcérer et de s'infecter, mais aussi de se propager aux ganglions lymphatiques et à d'autres organes, car il avait été négligé.
Compte tenu de tous ces éléments, nous avons opté ensemble pour la chirurgie de Mohs , considérée comme la technique de référence pour le traitement des cancers cutanés non mélanomiques à haut risque. Les recherches ont démontré que cette intervention est sans danger pour les patients âgés en bonne santé et autonomes, ce qui était son cas. Le processus est assez intensif, mais simple : nous anesthésions la zone, retirons la tumeur et l’examinons au microscope pendant que le patient patiente. Si nécessaire, nous prélevons davantage de tissu jusqu’à l’élimination complète du cancer. Dans le cas de cette patiente, j’ai réalisé deux interventions et nous avons pu éliminer le cancer. Sa reconstruction a nécessité une greffe de peau, mais la cicatrisation s’est bien déroulée. Elle était ravie.
Avant et après : Les médecins estimaient que la tumeur épidermoïde de cette femme, âgée d'une quatre-vingtaine d'années, était trop volumineuse pour être traitée. Ils la jugeaient trop fragile. Or, elle ne l'était pas. Le Dr Désirée Ratner a pu retirer la tumeur avec des marges saines, et la patiente était ravie de sa cicatrisation. Photo : courtoisie du Dr Ratner.
Son succès ne signifie cependant pas que toute personne âgée physiquement apte devrait automatiquement subir une intervention chirurgicale, ni que la méthode de Mohs soit toujours la bonne option. En réalité, la majorité des cancers cutanés non mélaniques présentent un faible risque et peuvent être facilement traités par excision standard (également appelée chirurgie), où le cancer est retiré et refermé en une seule intervention, puis envoyé en laboratoire pour analyse.
De plus, pour certains carcinomes basocellulaires à croissance lente et asymptomatiques , une surveillance active peut s'avérer appropriée. Enfin, il est important de noter que la chirurgie peut être contre-indiquée chez certains patients en raison de facteurs tels qu'un système immunitaire affaibli, des troubles moteurs sévères rendant difficile le maintien de l'immobilité, une démence avancée ou une espérance de vie très limitée, situations où les risques pourraient être supérieurs aux bénéfices.
Même lorsque l'intervention chirurgicale est médicalement justifiée, certains patients en parfaite santé peuvent tout simplement décider de ne pas la subir – et c'est leur droit. Tant qu'ils comprennent toutes les implications de leur décision, ce choix personnel doit être respecté. Pour ceux qui choisissent de ne pas subir d'intervention chirurgicale ou qui ne sont pas candidats à la chirurgie, d'autres options thérapeutiques sont disponibles, comme la radiothérapie, bien qu'elle nécessite des séances quotidiennes pendant plusieurs semaines, ou la cryothérapie (congélation à l'azote liquide), qui comporte un risque plus élevé de récidive et nécessite une surveillance plus étroite.
Ce qui est particulièrement encourageant, c'est que les patients âgés cicatrisent généralement remarquablement bien après une chirurgie du cancer de la peau. Bien que leur peau plus fine et plus fragile puisse nécessiter des soins particuliers, les résultats peuvent être excellents. Ma patiente précédente était ravie lorsque ses sutures ont été retirées au bout de 10 jours. La ligne d'incision était à peine visible, lui redonnant une apparence normale, ce qu'elle n'aurait jamais cru possible.
Au final, l'âge ne devrait pas être le seul critère déterminant pour décider d'une intervention chirurgicale, que ce soit pour vous ou un proche. L'essentiel est d'avoir une discussion franche avec votre médecin sur votre état de santé général, vos objectifs et vos préoccupations. Ensemble, vous pourrez déterminer si une intervention chirurgicale, ou une autre option, vous convient. — Interview réalisée par Holly Pevzner
À PROPOS DE L'EXPERT
Dr Désirée Ratner, exerce en cabinet privé à New York et est professeure clinicienne de dermatologie à la faculté de médecine Grossman de l'université de New York. Le Dr Ratner est spécialisée dans la prise en charge des patients atteints de cancers cutanés à haut risque. Elle est également coéditrice de Chirurgie dermatologique et rédacteur en chef adjoint du Journal de l'Académie américaine de dermatologie.
