Email *
Numéro de téléphone *
Adresse
Ville / Localité
Région * Alabama Alaska Arizona Arkansas Californie Colorado Connecticut Delaware District de Colombie Floride État de la Georgie Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiane Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Nouveau Mexique New York Caroline du Nord Dakota du nord Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvanie Rhode Island Caroline du Sud Dakota du Sud Tennessee Texas Utah Vermont Virginie Washington Virginie de l'Ouest Wisconsin Wyoming
État / Province *
Code postal *
Pays Afghanistan Albanie Algérie Samoa Américaines Andorre Angola Anguilla Antarctica Antigua-et-Barbuda Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbados La Biélorussie Belgique Belize Bénin Bermuda Bhoutan Bolivie (État plurinational de) Bonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie Herzégovine Botswana Île Bouvet Brasil Territoire britannique de l'océan Indien Brunei Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Cap-Vert Cambodge Cameroun Canada Îles Caïmans République centrafricaine Tchad Chili Chine L'île de noël Cocos (Keeling) Colombie Comores Congo Congo (République démocratique du) les Îles Cook Costa Rica Croatie Cuba Curacao Chypre République tchèque Côte d'Ivoire Danemark Djibouti Dominique République Dominicaine Équateur Égypte El Salvador Guinée Équatoriale Érythrée Estonie Eswatini (Royaume de) Éthiopie Îles Falkland (Malvinas) Îles Féroé Fidji Finlande France Guinée Française Polynésie française Terres australes françaises Gabon Gambie État de la Georgie Allemagne Ghana Gibraltar Grèce Groenland Grenade Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinée Guinée-Bissau Guyane Haïti Îles Heard et McDonald Honduras Hong Kong Hongrie Islande Inde Indonésie Iran (République islamique d ') Irak Irlande (République de) Isle of Man Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati République populaire démocratique de Corée) Corée, République de) Kosovo Koweit Kirghizistan République démocratique populaire lao Lettonie Liban Lesotho Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malawi Malaisie Maldives Mali Malte Iles Marshall La Martinique Mauritanie Île Maurice Mayotte Mexique Micronésie (États fédérés de) Moldavie (République de) Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Maroc Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Netherlands Nouvelle Calédonie New Zealand Nicaragua Niger Nigéria Niue Île Norfolk Macédoine du Nord (République de) Îles Mariannes du Nord Norvège Oman Pakistan Palau Palestine (État de) Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pérou Philippines Pitcairn Pologne Portugal Porto Rico Qatar Roumanie Fédération Russe Rwanda Réunion Saint Barthélemy Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha Saint-Christophe-et-Niévès Sainte-Lucie Saint Martin (partie française) Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Samoa Saint Marin Sao Tomé-et-Principe Arabie Saoudite Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (partie néerlandaise) Slovaquie Slovénie Les îles Salomon Somalie Afrique du Sud Géorgie du Sud et les îles Sandwich du Sud Soudan du sud Espagne Sri Lanka Soudan Suriname Svalbard et Jan Mayen Suède
Suisse République arabe syrienne Taiwan, République de Chine Tadjikistan Tanzanie (République Unie de) Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan îles Turques-et-Caïques Tuvalu Turquie Ouganda Ukraine Émirats arabes unis Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord Îles mineures éloignées des États-Unis États-Unis Uruguay Ouzbékistan Vanuatu Cité du Vatican Venezuela (République bolivarienne du) Vietnam Îles Vierges (britanniques) Virgin Islands (US) Wallis et Futuna Sahara occidental Yémen Zambie Zimbabwe Iles Aland
Genre * Homme Femme Non binaire/Plutôt ne pas le dire
Type de peau * S'il vous plaît Sélectionnez Type 1 : peau blanche, brûle toujours et ne bronze jamais Type 2 : peau claire, brûle presque toujours et bronze rarement Type 3 : couleur de peau moyenne, parfois brûle et parfois bronze Type 4 : peau brun clair, bronze facilement et moins susceptible de brûler Type 5 : peau brune, bronze facilement et brûle rarement Type 6 : peau noire, ne brûle pas
Année de naissance * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Quel type de cancer de la peau aviez-vous ? Veuillez être aussi précis que possible concernant la mise en scène. *
Comment avez-vous appris que vous aviez un cancer de la peau ? *
Quel est l'état actuel de votre cancer de la peau ? Êtes-vous en traitement pour cela?
Comment votre cancer de la peau a-t-il été traité ?
Avez-vous déjà utilisé un appareil de bronzage en salle ? Si oui, à quelle fréquence les avez-vous utilisés ?
Avez-vous déjà été exposé au soleil sans protection (c'est-à-dire travailler au soleil sans crème solaire ou « vous allonger » pour bronzer ?
Comment votre diagnostic a-t-il modifié votre comportement ? Par exemple, avez-vous commencé à vous protéger du soleil ou arrêté de bronzer ?
Y at-il autre chose que vous aimeriez partager?
English
Chinese (Simplified)
English
French
German
Italian
Portuguese
Spanish