Melanoma Pengobatan

Mengobati melanoma dini

Tahap 0 “in situ” dan tahap I

Tumor ditemukan di tahap awal terbatas pada lapisan atas kulit dan tidak ada bukti penyebaran. Melanoma ini diobati dengan operasi eksisiBiasanya, ini adalah satu-satunya perawatan yang diperlukan. Langkah pertama adalah biopsi, di mana dokter mengangkat sebagian atau seluruh lesi dan mengirimkannya ke laboratorium untuk dianalisis, di mana melanoma didiagnosis dan ditentukan stadiumnya. Untuk operasi eksisi, dokter bedah mengangkat lebih banyak jaringan dari lokasi tersebut.

Melanoma in situ (stadium 0) terlokalisasi pada lapisan kulit terluar (epidermis). Melanoma stadium 0 adalah yang paling mudah diobati dan disembuhkan. Melanoma stadium I telah menyerang lapisan kulit kedua (dermis). Pada kasus melanoma stadium 0 dan stadium I, dokter menggunakan pisau bedah untuk mengangkat tumor yang tersisa ditambah "batas aman" jaringan normal di sekitarnya. Batas kulit normal yang diangkat bergantung pada ketebalan dan lokasi tumor. Setelah operasi, batas diperiksa untuk memastikannya bebas kanker. Jika batas bebas kanker, tidak diperlukan operasi lebih lanjut.

Dokter bedah mungkin, dalam keadaan tertentu, merekomendasikan pengangkatan melanoma dengan Operasi Mohs. Prosedur ini dilakukan secara bertahap selama beberapa hari untuk mengangkat semua sel kanker berlapis-lapis sambil menyisakan jaringan sehat dan meninggalkan bekas luka sekecil mungkin. Satu lapisan diangkat dan diperiksa satu per satu hingga tepinya bebas kanker. Kemajuan baru dalam teknik ini memudahkan dokter bedah untuk menemukan sel melanoma di tepinya.

Jika melanoma memiliki ketebalan 0.8 mm atau lebih atau memiliki ciri-ciri lain seperti ulserasi yang membuatnya lebih mungkin menyebar ke kelenjar getah bening, biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) dapat dilakukan bersamaan dengan operasi pengangkatan tumor primer.

Mengobati melanoma risiko menengah dan tinggi

Tahap II

Karena risiko penyebaran ke kelenjar getah bening lokal lebih tinggi di melanoma stadium II, Sebuah biopsi kelenjar getah bening sentinel sering direkomendasikan sebagai tambahan pembedahan untuk mengangkat tumor asli. Jika melanoma ditemukan di kelenjar getah bening sentinel, dokter Anda dapat memeriksa kelenjar getah bening lainnya di cekungan limfatik ini dan mengangkat semua yang mengandung sel kanker.

Setelah operasi, perawatan tambahan mungkin direkomendasikan, termasuk imunoterapi or radiasi untuk mengurangi kemungkinan melanoma akan kembali.

Apa itu biopsi kelenjar getah bening sentinel? Pelajari Lebih Banyak

Mengobati melanoma stadium lanjut

Tahap III dan Tahap IV

Melanoma stadium lanjut adalah melanoma yang telah menyebar ke luar tumor asli, paling sering mencapai kelenjar getah bening dan/atau organ jauh dan menjadi lebih sulit diobati.

Dalam beberapa tahun terakhir, imunoterapi baru dan terapi bertarget telah mencapai hasil positif pada banyak pasien dengan melanoma stadium III dan stadium IV.

Pasien dengan melanoma stadium III kini memiliki pilihan untuk pengobatan tambahan atau "adjuvan" – obat-obatan yang meningkatkan efektivitas pembedahan, dengan tujuan mencegah atau menunda kekambuhan dan memperpanjang harapan hidup, idealnya mencapai kesembuhan.

Setelah operasi pengangkatan tumor dan dalam banyak kasus pengangkatan kelenjar getah bening, pasien stadium IV memiliki beberapa pilihan pengobatan lini pertama yang cukup berhasil. Dalam banyak kasus, jika pengobatan pertama terbukti tidak efektif atau berhenti bekerja, terapi lain tersedia. Terapi ini bekerja dengan mengecilkan tumor dan menghentikan atau memperlambat perkembangan penyakit untuk membantu memperpanjang hidup beberapa bulan hingga beberapa tahun dan bahkan mungkin mengarah pada penyembuhan.

Pilihan pengobatan revolusioner

Terobosan perintis dalam imunoterapi — penggunaan obat-obatan untuk merangsang sistem kekebalan tubuh pasien untuk menghancurkan sel-sel kanker — telah menghasilkan kemajuan signifikan dalam mengobati pasien dengan melanoma stadium lanjut.

Imunoterapi meningkatkan kemampuan tubuh untuk melawan melanoma dan kanker lainnya dengan menggunakan versi sintetis dari protein sistem imun alami, atau dengan memungkinkan pelepasan sel yang menyerang tumor. Terapi ini efektif bila digunakan sendiri atau dalam kombinasi.

Penghambat pos pemeriksaan kekebalan

Untuk memastikan bahwa sel T hanya menyerang bakteri dan penyakit dan bukan tubuh itu sendiri, sistem imun menggunakan titik pemeriksaan, molekul yang menekan sel T. Sel T adalah sel darah putih yang membantu melindungi tubuh dari infeksi. Titik pemeriksaan membantu mencegah sel T menyerang sel normal dalam tubuh.

Penghambat pos pemeriksaan kekebalan (juga dikenal sebagai blokade pos pemeriksaan terapi) diberikan secara intravena kepada pasien melanoma untuk menghentikan molekul checkpoint menghambat sel T. Hal ini memungkinkan sistem imun melepaskan gelombang sel T untuk menyerang dan membunuh sel kanker.

Berikut ini penghambat pos pemeriksaan digunakan untuk pasien dengan melanoma stadium lanjut:

Penghambat Antigen-4 Limfosit T Sitotoksik (CTLA-4)

Gambaran pengobatan

Disetujui oleh FDA pada tahun 2011 untuk pasien dengan melanoma stadium IV, ipilimumab adalah terapi blokade titik pemeriksaan pertama yang membantu mengecilkan banyak tumor secara signifikan dan memperpanjang hidup pasien dengan melanoma stadium lanjut. Sejak saat itu, obat imunoterapi yang lebih baru terbukti lebih efektif sebagai terapi tunggal (monoterapi), beberapa dengan efek samping yang kurang serius.

Obat yang disetujui

Ipilimumab (Yervoy®)

Cara kerjanya

Ipilimumab menargetkan CTLA-4, protein pada sel T yang berfungsi sebagai "rem" untuk mengatur aktivasi sistem imun. Memblokir CTLA-4 memungkinkan sel T menyerang dan menghancurkan tumor.

Meskipun ipilimumab tidak lagi menjadi pilihan lini pertama untuk mengobati melanoma stadium IV, obat ini sering dipasangkan dengan obat penghambat titik pemeriksaan lainnya, nivolumab, sebagai terapi lini pertama kombinasi untuk pasien stadium IV, atau dapat diberikan jika pengobatan anti-PD-1 telah gagal.

Penghambat PD-1

Tinjauan Pengobatan

Pada tahun 2014, FDA menyetujui dua tambahan penghambat pos pemeriksaan obat yang digunakan pada pasien dengan melanoma yang telah menyebar ke luar kelenjar getah bening atau untuk melanoma yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan (stadium IV).

Obat-obatan yang Disetujui

Pembrolizumab (Keytruda®)
Nivolumab (Opdivo®)

Bagaimana mereka bekerja

PD-1 (programmed death-1), reseptor protein pada sel T yang mengikat protein pelengkap yang disebut PD-L1 pada permukaan sel lain, membantu menjaga sistem imun tetap terkendali. Kedua obat tersebut memblokir PD-1 untuk melepaskan rem pada sel T dan memungkinkannya menempel pada sel melanoma.

Obat-obatan ini dapat digunakan sendiri (monoterapi), atau nivolumab dapat digunakan dalam kombinasi dengan ipilimumab atau relatlimab. Obat-obatan ini dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan pertama, sebelum pengobatan lain dicoba, dan sebagai pilihan kedua ketika pengobatan lain gagal atau berhenti bekerja.

Pada tahun 2017, FDA menyetujui nivolumab untuk terapi setelah pengangkatan tumor (dikenal sebagai terapi adjuvan) pada pasien stadium III yang memiliki melanoma pada kelenjar getah bening.

Pada bulan Februari 2019, FDA juga menyetujui penghambat pos pemeriksaan pembrolizumab untuk pengobatan adjuvant melanoma stadium III yang telah bermetastasis ke kelenjar getah bening setelah pengangkatan tumor. Persetujuan tersebut didasarkan pada penelitian fase 3 yang menunjukkan bahwa pembrolizumab secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas kekambuhan (RFS) pada pasien dengan melanoma stadium III berisiko tinggi yang telah direseksi. Bergantung pada pasiennya, baik nivolumab atau pembrolizumab sekarang dapat dianggap sebagai pilihan lini pertama untuk pengobatan adjuvant melanoma stadium III pada pasien yang tidak memiliki gen BRAF yang rusak. (Pada mereka yang memiliki BRAF yang rusak, terapi target kombinasi dabrafenib-trametinib (Tafinlar)^®-Mekinis^®) juga dapat dianggap sebagai opsi garis depan.)

Pada bulan Desember 2021, FDA memperluas persetujuan pembrolizumab untuk pengobatan adjuvant melanoma stadium IIB dan IIC, yang memiliki risiko kekambuhan atau kematian yang sama tingginya dengan melanoma stadium III. Persetujuan tersebut didasarkan pada penelitian fase 3 yang menunjukkan bahwa pembrolizumab mengurangi risiko kekambuhan penyakit atau kematian hingga 35 persen dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan melanoma stadium IIB atau IIC yang diangkat melalui pembedahan. Persetujuan ini pada dasarnya menggandakan jumlah pasien melanoma yang memenuhi syarat untuk imunoterapi adjuvant.

Pada bulan Oktober 2023, FDA menyetujui nivolumab sebagai pengobatan tambahan untuk pasien dengan melanoma stadium IIB dan IIC yang telah direseksi secara lengkap. Dalam uji coba fase 3, nivolumab mengurangi risiko kekambuhan, melanoma primer baru, atau kematian hingga 58 persen dibandingkan dengan plasebo. Dan pada satu tahun, RFS adalah 89 persen dibandingkan dengan 79 persen dengan plasebo.

Imunoterapi sel T autolog yang berasal dari tumor 

TINJAUAN UMUM PERAWATAN 

Pada bulan Februari 2024, FDA memberikan persetujuan percepatan untuk lifileucel (Amtagvi), terapi seluler untuk pasien dewasa dengan melanoma yang tidak dapat direseksi atau metastasis yang sebelumnya diobati dengan antibodi penghambat PD-1 dan, jika BRAF V600 positif, inhibitor BRAF dengan atau tanpa inhibitor MEK.  

OBAT YANG DISETUJUI 

Lifileucel (Amtagvi)

CARA KERJA 

Limfosit yang menyusup ke tumor (TIL) adalah sel imun alami yang dapat mengenali penanda tumor unik pada sel kanker dalam tubuh dan menyerang serta membunuhnya. Disebut imunoterapi sel T autolog yang berasal dari tumor, perawatan ini dirancang untuk meningkatkan TIL pasien sendiri di luar tubuh dan kemudian mengirimkannya kembali ke pasien untuk menyerang sel kanker. 

Imunoterapi kombinasi

Hasil yang belum pernah terjadi sebelumnya melalui terapi berpasangan

Tinjauan Pengobatan

Pada tahun 2016, FDA menyetujui kombinasi nivolumab dan ipilimumab sebagai terapi lini pertama bagi pasien dengan melanoma metastasis atau yang tidak dapat dioperasi. Pada tahun 2022, FDA menyetujui kombinasi kedua, nivolumab dan relatlimab, sebagai terapi lini depan bagi pasien dengan melanoma metastasis atau yang tidak dapat dioperasi.

Obat-obatan yang disetujui

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Kombinasi

Bagaimana mereka bekerja

Dengan memasangkan nivolumab dan ipilimumab, dua terapi blokade titik pemeriksaan yang berhasil, para peneliti telah menciptakan pilihan pengobatan lain yang terbukti jauh lebih efektif dalam mengecilkan tumor dan memperpanjang hidup daripada salah satu terapi obat yang digunakan sendiri-sendiri, meskipun reaksi merugikan dengan kombinasi obat tersebut juga lebih kuat daripada jika hanya menggunakan salah satu obat saja.

Demikian pula, memasangkan nivolumab dan relatlimab terbukti menjadi pilihan pengobatan yang lebih efektif daripada terapi nivolumab saja. Relatlimab, yang hanya disetujui FDA dalam kombinasi ini, memblokir reseptor protein LAG-3 pada sel T, sehingga mencegah sel T mengikat protein pelengkap pada permukaan sel tumor. Sama seperti penghambatan PD-1, hal ini melepaskan hambatan pada sistem imun dan memungkinkan sel T menyerang sel melanoma.

Terapi virus onkolitik

Tinjauan Pengobatan

Pada tahun 2015, FDA menyetujui terapi virus onkolitik talimogene laherparepvec (Imlygic®), juga dikenal sebagai T-VEC, untuk merawat kulit dan kelenjar getah bening pasien dengan melanoma lanjut yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan.

Obat-obatan yang Disetujui

Talimogene laherparepvec, atau T-VEC (Imlygic®)

Cara kerjanya

Kelas imunoterapi baru ini, yang disuntikkan langsung ke tumor, menggunakan virus yang dimodifikasi di laboratorium, yang dikenal sebagai virus onkolitik, yang secara khusus diprogram untuk menginfeksi dan membunuh sel kanker secara eksklusif. Pada saat yang sama, protein penguat kekebalan dalam virus mempercepat respons kekebalan tubuh terhadap tumor. Efek paling langsung dari obat ini adalah mengecilkan ukuran tumor yang disuntikkan, tetapi tujuan sekundernya adalah agar obat bekerja secara sistemik, menyerang kanker di seluruh tubuh.

Virus serupa sekarang sedang dipelajari, dengan tujuan menghasilkan lebih banyak pilihan bagi pasien melanoma yang penyakitnya telah menyebar atau kembali.

Transfer sel adoptif

Cara kerjanya

Cara baru yang eksperimental ini menggunakan sel darah putih yang disebut limfosit yang menyusup ke tumor (TIL) untuk menyerang melanoma. Perawatan ini saat ini sedang dieksplorasi dalam uji klinis pada pasien dengan melanoma stadium lanjut yang tidak merespons perawatan lain. Paling sering, limfosit yang ditemukan menyerang melanoma diekstraksi dari pasien, dikultur dalam jumlah besar di laboratorium, lalu dikembalikan ke pasien.

Imunoterapi awal

Tinjauan Pengobatan

Bentuk imunoterapi lama yang pernah digunakan pada pasien melanoma stadium II, III dan IV berisiko tinggi telah digantikan sebagai pengobatan garis depan dengan pilihan pengobatan yang lebih baru dan lebih efektif.

Obat-obatan yang disetujui

Interferon alfa-2b
Interleukin-2
Interferon alfa-2b yang dipegilasi

Bagaimana mereka bekerja

Bentuk-bentuk imunoterapi awal ini bekerja dengan meningkatkan kemampuan sistem imun untuk melawan penyakit. Bentuk-bentuk ini kurang digunakan saat ini karena hasil terapi yang lebih unggul.

Perawatan kanker yang dipersonalisasi

Pengembangan terapi target yang revolusioner menandai dimulainya era baru pengobatan yang dipersonalisasi untuk pasien melanoma, yang memungkinkan tumor diobati dengan kerusakan minimal pada sel-sel sehat.

Terapi tertarget menggunakan obat-obatan dan agen lain untuk menyerang melanoma dengan menghambat aksi gen dan molekul yang rusak – termasuk BRAF dan MEK – yang berperan dalam mempercepat pertumbuhan dan penyebaran sel melanoma. Jika berhasil, perawatan ini menghentikan atau memperlambat perkembangan penyakit dan membantu pasien hidup lebih lama.

Dalam dekade terakhir telah ada keberhasilan penting dalam penggunaan terapi yang menargetkan BRAF dan MEK untuk mengobati melanoma stadium lanjut.

Apa itu BRAF?

BRAF dikenal sebagai "gen pengalih". Gen ini menghasilkan protein yang biasanya mengatur sel-sel kulit, sehingga sel-sel tersebut dapat berkembang biak hanya saat dibutuhkan. Namun, perubahan genetik (mutasi) pada BRAF dapat membuatnya tetap aktif secara tidak normal, sehingga menyebabkan pertumbuhan tumor yang tidak terkendali.

Sekitar setengah dari semua pasien melanoma memiliki mutasi BRAF. Terapi yang ditargetkan telah memiliki keberhasilan yang signifikan dalam meningkatkan hasil bagi pasien dengan melanoma stadium lanjut yang memiliki mutasi BRAF.

penghambat BRAF

Tinjauan Pengobatan

Pada tahun 2011, vermurafenib menjadi terapi target pertama yang disetujui untuk pasien melanoma stadium lanjut. Selama jangka waktu yang berbeda-beda, obat ini menghentikan produksi protein BRAF oleh gen BRAF.

Obat-obatan yang Disetujui

Vemurafenib (Zelboraf®)
Dabrafenib (Tafinlar®)
Encorafenib (Braftovi®)

Bagaimana mereka bekerja

Obat-obatan yang ditargetkan ini mengganggu dan menonaktifkan jalur pertumbuhan tumor yang didorong oleh perubahan genetik pada BRAF, menunda perkembangan penyakit, mengecilkan tumor dan memperpanjang hidup pasien.

Jika pengujian mengonfirmasi bahwa pasien menderita melanoma stadium lanjut, laboratorium biasanya akan melakukan uji mutasi BRAF untuk menentukan apakah tumor memiliki gen yang rusak. Hasil ini menunjukkan apakah terapi yang menargetkan BRAF dapat digunakan dalam pengobatan.

Tinjauan Pengobatan

Karena imunoterapi dan terapi tertarget memberikan hasil yang jauh lebih unggul, kemoterapi bukan lagi terapi lini pertama. Kemoterapi paling sering digunakan jika terapi tertarget dan/atau terapi blokade titik pemeriksaan gagal. Kadang-kadang kemoterapi dapat digunakan bersamaan dengan terapi-terapi lainnya.

Obat-obatan yang Disetujui

Dakarbazin (DTIC)
Temozolomida

Cara kerjanya

Kemoterapi adalah pendekatan sistemik untuk menghentikan pertumbuhan tumor menggunakan obat-obatan tertentu yang membunuh sel kanker atau menghentikan perkembangbiakannya. Namun, kemoterapi belum pernah terbukti dapat memperpanjang hidup pasien melanoma sebagai terapi tunggal, dan dapat menimbulkan efek samping yang serius.

Tinjauan Pengobatan

Radiasi jarang digunakan untuk mengobati tumor melanoma primer, tetapi dapat digunakan untuk mengobati melanoma yang telah menyebar ke otak atau lokasi jauh lainnya untuk mengecilkan tumor dan mengurangi rasa sakit, meningkatkan kenyamanan dan mobilitas. Radiasi juga dapat digunakan pada lokasi pembedahan setelah operasi untuk membantu memastikan bahwa semua sel tumor telah terbunuh, dan sedang dipelajari dalam kombinasi dengan perawatan seperti terapi blokade titik pemeriksaan untuk meningkatkan hasil.

Cara kerjanya

Radiasi adalah perawatan lokal yang mengarahkan sinar X berenergi tinggi untuk menembus dan menghancurkan tumor atau mencegahnya tumbuh. Radiasi paling sering digunakan untuk:

• Melanoma yang berisiko tinggi kambuh: Radiasi dapat digunakan setelah operasi untuk menurunkan risiko kekambuhan setelah pengangkatan beberapa jenis melanoma.
• Melanoma yang telah kembali: Jika melanoma telah kembali pada kulit atau kelenjar getah bening, dalam kasus tertentu, dokter mungkin mengobati dengan radiasi untuk mengurangi atau menghilangkan tumor dan berpotensi mencegah penyebaran ke tempat yang jauh.
• Melanoma yang telah menyebar: Radiasi dapat digunakan untuk membantu membuat terapi blokade titik pemeriksaan atau terapi bertarget bekerja lebih efektif.

Jika Anda telah didiagnosis menderita melanoma stadium lanjut, Anda mungkin memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam uji klinis – sebuah studi penelitian yang dikontrol secara cermat menggunakan perawatan baru atau eksperimental.

Sebelum mengambil keputusan, penting untuk mendiskusikan kemungkinan, risiko, dan manfaat uji klinis dengan dokter Anda. Untuk informasi lebih lanjut tentang uji klinis yang sedang dilakukan saat ini, beserta hasil uji klinis terkini, kunjungi Temukan Studi halaman di situs web Institut Kesehatan Nasional AS.