L'evoluzione della chirurgia di Mohs

Nel 1933, il ventitreenne Frederic Edward Mohs, assistente di ricerca, aveva il compito di iniettare diverse sostanze chimiche nei tessuti cancerosi dei ratti per produrre reazioni specifiche. Scoprì che una di queste sostanze, una soluzione di cloruro di zinco, poteva "fissare" il tessuto cutaneo per lo studio microscopico, preservandolo senza alterarne la struttura cellulare.² Combinò ^quindi la soluzione di cloruro di zinco con stibnite e Sanguinaria canadensis per sviluppare una pasta coesiva. Applicando la pasta, Mohs scoprì di poter asportare il tessuto senza causare sanguinamento. Poteva quindi preparare sezioni congelate del tessuto asportato e posizionarle su vetrini per osservarle al microscopio. Iniziò così il lavoro preparatorio per la tecnica che oggi porta il suo nome.

Nel 1936, dopo essersi formato come chirurgo, il dottor Mohs iniziò a eseguire la procedura, inizialmente denominata "chemioterapia chirurgica" ("chemo" si riferiva alla pasta di cloruro di zinco), su pazienti affetti da tumore della pelle. Si trattava di un processo meticoloso che poteva richiedere giorni. Una volta che l'esame clinico rivelava un potenziale tumore, applicava innanzitutto acido dicloroacetico sull'area ritenuta interessata; ^³ questo gli permetteva di raschiare via la cheratina, la proteina dello strato epidermico della pelle, in modo che la pasta di cloruro di zinco potesse penetrare nell'area. La pasta veniva quindi applicata, fissando il tessuto. Una medicazione protettiva veniva posta sulla zona trattata per favorire la penetrazione e l'assorbimento della pasta.

Quando, dopo molte ore o il giorno successivo, si otteneva una fissazione adeguata, ^Mohs rimuoveva la medicazione e, utilizzando un bisturi, asportava chirurgicamente uno strato di tessuto fissato a forma di piattino. Tagliava il campione in sezioni di circa 1 cm quadrato di area e 2 mm di spessore e disegnava una mappa corrispondente delle sezioni, mantenendo ciascuna sezione separata e numerata per indicarne la posizione sulla mappa. Colorava ^inoltre i bordi adiacenti delle sezioni con coloranti diversi per differenziare i bordi superiori da quelli inferiori. Venivano anche effettuati dei segni di riferimento sul sito chirurgico originale per mostrare esattamente da dove proveniva ciascuna sezione colorata. In questo modo, qualsiasi ulteriore intervento chirurgico necessario si sarebbe svolto solo nella parte del sito chirurgico in cui era stata riscontrata una sezione cancerosa.

Sono state preparate sezioni congelate della parte inferiore di ciascuna sezione escissa, montate su vetrini ed esaminate al microscopio. Ogni vetrino è stato etichettato per indicare la posizione della sezione sulla mappa. Se le sezioni non mostravano evidenza di cancro, non era necessario alcun ulteriore intervento chirurgico. Tuttavia, se una sezione rivelava cellule cancerose, l'intervento chirurgico proseguiva solo nella porzione corrispondente del sito chirurgico. La pasta di cloruro di zinco veniva riapplicata in quell'area e l'intera procedura ripetuta, fino a quando non rimanevano più cellule cancerose in alcun campione. Dopo cinque-sette giorni, una "escara" (una crosta sul sito del tessuto fissato) si staccava, lasciando dietro di sé tessuto sano e in via di guarigione. A quel punto si poteva procedere alla riparazione chirurgica della ferita. ^{2, 3, 5} La tecnica presentava molti vantaggi rispetto alla chirurgia escissionale standard, in cui il medico rimuove semplicemente il tumore e un'ampia fascia extra di pelle presumibilmente normale intorno ad esso come margine di sicurezza. ⁶ Innanzitutto, la chemiochirurgia permetteva di rimuovere il 100% del cancro preservando la maggior quantità possibile di tessuto. Evitando interventi chirurgici eccessivamente aggressivi e la rimozione di una quantità eccessiva di tessuto sano, si è ottenuto un risultato estetico decisamente migliore.

^{Quando il dottor Mohs parlò per la prima volta di chemiochirurgia a un congresso di chirurghi plastici, fu accolto con sgomento e scetticismo pressoché universali} . Quando iniziai a praticare la tecnica nel 1965, solo un dermatologo su cinque e forse un medico su venti erano a conoscenza dell'esistenza di questa tecnica per il trattamento dei tumori della pelle.⁷

Nell'autunno del 1965, feci visita al dottor Mohs a Madison, nel Wisconsin, dove praticava quotidianamente la chemiochirurgia. Dopo cinque settimane di formazione, acquistai un kit "impara a fare", un barattolo di pasta di cloruro di zinco e il manuale del dottor Mohs, che portai con me a New York. Iniziai a mettere in pratica ciò che mi aveva insegnato, ma inizialmente incontrai lo stesso tipo di resistenza che aveva affrontato lui. Molti dei miei colleghi consideravano la chemioterapia "magia nera" e sottolineavano quanto fosse fastidioso il cloruro di zinco per i pazienti. Credevano che i dermatologi non dovessero essere anche chirurghi. Ci furono persino tentativi di farmi allontanare dalla facoltà della NYU e di espellermi dall'American Academy of Dermatology (AAD) ^.8

Tuttavia, il valore potenziale della tecnica mi era fin troppo chiaro ed ero convinto che con un po' di formazione aggiuntiva, i dermatologi avrebbero potuto diventare esperti nell'escissione dei tumori della pelle con la procedura. Dopotutto, eravamo i medici meglio addestrati a riconoscere i tumori della pelle, quindi dovremmo anche essere i migliori a rimuoverli. E la chemiochirurgia sembrava garantire il maggior successo.

Fortunatamente, alcuni altri medici erano d'accordo con me. In occasione di un congresso internazionale, io e altri cinque chirurghi di Mohs ci riunimmo per discutere della fondazione della società durante una cena offerta dal Dottor Mohs a Monaco di Baviera, in Germania. Decidemmo di costituire una società di chemiochirurgia e di tenere il nostro primo incontro al successivo congresso annuale dell'American Academy of Dermatology (AAD) a Chicago. Nel dicembre del 1965, tenemmo effettivamente il nostro primo incontro nella "Sala Wabash numero 10" del Palmer House, dove continuammo a riunirci per anni. Solo 20 di noi parteciparono a quel primo incontro: eravamo praticamente gli unici medici a praticare quella tecnica nel paese^.

Nel mio primo anno di utilizzo della chemiochirurgia, ho trattato 70 pazienti e ogni anno questo numero è aumentato lentamente. Ho scoperto che la tecnica poteva funzionare bene anche in altre sedi oltre alla testa e al viso. Ad esempio, alcuni pazienti mi sono stati inviati con tumori della pelle alle dita che avrebbero dovuto essere amputati, e sono riuscito a salvare il dito. Altri mi sono stati inviati con tumori al pene, e siamo riusciti a salvare anche loro dall'amputazione. ⁸

Il mio caro amico e collega Alfred W. Kopf, MD, riconobbe il valore della tecnica e riteneva che i medici che la praticavano dovessero essere ben addestrati. Mi aiutò a istituire il primo programma di fellowship in dermatologia per la chemiochirurgia tra il 1968 e il 1969 presso la NYU.8 Insegnavamo tutte le competenze necessarie per eseguire la tecnica con successo, tra cui chirurgia della testa, del collo e oculare; oncologia medica e chirurgica; anatomia macroscopica; dermatopatologia; cura delle ferite e chirurgia plastica e ricostruttiva. Dermatologi iniziarono ad arrivare da tutto il paese e da altri paesi come la Germania e il Portogallo per formarsi con me, il che contribuì a diffondere la tecnica in Europa e altrove. Si stima che io o i miei studenti abbiamo formato il 40% degli attuali chirurghi di Mohs in tutto il mondo. ^{5, 7, 8, 9}

Sfortunatamente, la tecnica nella sua forma iniziale presentava alcuni inconvenienti, soprattutto un tempo di procedura che poteva estendersi per diversi giorni e un forte fastidio associato all'applicazione della pasta di cloruro di zinco. ^{2, 5, 10}

Nel 1953, il Dr. Mohs tentò una versione di chemiochirurgia basata su "tessuti freschi". Stava curando un paziente affetto da carcinoma basocellulare della palpebra e, per evitare di irritare il bulbo oculare, omise la pasta di cloruro di zinco. Somministrò un'anestesia locale e, senza dover attendere che un fissativo si solidificasse, fu in grado di asportare immediatamente un sottile strato di tessuto fresco, sezionarlo nel modo usuale, mapparlo ed esaminarlo al microscopio. ¹¹ Trovando cellule tumorali ai margini, fu nuovamente in grado di asportare immediatamente un altro strato di tessuto. ^{7, 8, 11, 12}

Incoraggiato da questi risultati, il Dr. Mohs iniziò a utilizzare questa nuova tecnica, principalmente per i tumori della pelle intorno agli occhi. Dopo aver appreso la tecnica ed entusiasta delle sue potenzialità, il chirurgo dermatologo Theodore Tromovitch iniziò nel 1963 a utilizzare la tecnica del tessuto fresco su un numero sempre maggiore di sedi corporee. ^6,11 Nel dicembre del 1970, in occasione della conferenza annuale di chemiochirurgia, lui e il Dr. Sam Stegman presentarono 104 casi di intervento chirurgico "senza l'utilizzo del fissativo chimico a base di cloruro di zinco", con solo quattro recidive. ^8,11 Successivamente, lui e il Dr. Stegman pubblicarono articoli fondamentali che riportavano alti tassi di guarigione utilizzando la nuova forma di chemiochirurgia, che chiamarono "tecnica di chemiochirurgia del tessuto fresco". Nel suo studio retrospettivo di 8 anni, riportò un tasso di guarigione del 97.2% su 532 lesioni. ^8,11

Ho sperimentato per la prima volta la tecnica del tessuto fresco all'inizio degli anni '1970. Nell'ottobre del 1970, al congresso annuale dell'American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology (AAOO) a Las Vegas, il dottor Rex Amonette ed io presentammo una serie di casi di tumori sulle palpebre o intorno ad esse, trattati con escissioni seriali di tessuto fresco. Come il dottor Mohs, avevamo evitato la pasta di cloruro di zinco per timore di danneggiare il bulbo oculare. In seguito alla rimozione chirurgica di questi tumori palpebrali, le ferite guarirono spontaneamente e senza complicazioni. ⁸

Nel 1972 iniziai uno studio sull'efficacia della nuova tecnica, confrontandola con la tecnica del tessuto fisso. Il primo anno, ho eseguito circa un terzo dei miei casi con la tecnica del tessuto fresco e due terzi con quella fissa. L'anno successivo, era metà e metà, e l'anno successivo stavo usando la tecnica del tessuto fresco per due terzi del tempo. Sebbene all'inizio dubitassi della tecnica del tessuto fresco, il mio studio ha dimostrato che le due tecniche erano ugualmente efficaci. E la nuova tecnica aveva molti vantaggi:

1. Ha eliminato il disagio della pasta di cloruro di zinco.

2. Potresti risolvere un caso di cancro della pelle in un giorno invece che in molti giorni - in effetti, potresti finire molti casi in un giorno.

3. Non è stato necessario attendere i 5-7 giorni per la separazione dell'escara prima di iniziare la riparazione della ferita; potresti iniziare la riparazione e la ricostruzione lo stesso giorno.

4. Hai eliminato la possibilità di sanguinamento eccessivo quando l'escara si è separata dal tessuto sottostante in via di guarigione. ⁸

Dal 1974 ho utilizzato esclusivamente la tecnica del tessuto fresco.⁸ ^Nel 1980 ho pubblicato una ricerca su 2,900 casi di BCC trattati con la tecnica del tessuto fresco, riportando tassi di guarigione del 98.2% per i BCC primari e del 96.6% per i BCC recidivanti, superando significativamente i tassi riscontrati con l'escissione standard. Ho anche riportato tassi di miglioramento analoghi per gli SCC. Negli anni successivi, la stragrande maggioranza dei chirurghi di Mohs ha utilizzato l'approccio del tessuto ^fresco.⁸

Con l'avvento della tecnica del "tessuto fresco", il termine "chemiochirurgia" ha continuato a evolversi. Inizialmente, i due metodi venivano chiamati "chemiochirurgia con tecnica su tessuto fissato" e "chemiochirurgia con tecnica su tessuto fresco", ma alla fine sembrò assurdo usare "chemiochirurgia" nel titolo se non si utilizzava più il fissativo chimico. Il dottor Günter Burg di Monaco pubblicò un articolo in cui la definiva "chirurgia istografica". Infine, nel 1974, il dottor Daniel Jones coniò il termine "chirurgia micrografica" per sottolineare l'uso del microscopio e la creazione di mappe tissutali nella tecnica. Al congresso annuale dell'American College of Chemosurgery del 1985, il nome della procedura fu ufficialmente cambiato in "chirurgia micrografica di Mohs", ^5,6 ma per brevità, molti la chiamano semplicemente chirurgia di Mohs.

Oggi, l'American College of Mohs Surgery (ACMS) conta oltre 900 membri, tutti i quali hanno ricevuto una formazione post-specializzazione in chirurgia di Mohs, patologia e chirurgia ricostruttiva. ¹⁴

Attualmente, la chirurgia di Mohs è indicata per i carcinomi basocellulari e squamocellulari (BCC e SCC) con le caratteristiche elencate nella Tabella 1, ^15,16 e numerosi studi ne hanno confermato la superiorità rispetto all'escissione standard — in effetti, rispetto a qualsiasi altra modalità di trattamento — per questi scopi, con tassi di recidiva a cinque anni pari all'1% per i BCC e al 3-5% per gli SCC. ^1,17 L'escissione standard può essere preferibile per alcuni tumori di piccole dimensioni o meno aggressivi e per i tumori su aree espansive più ampie del corpo.

La chirurgia di Mohs può essere utilizzata anche per trattare altri tumori della pelle, tra cui il dermatofibrosarcoma, la malattia di Paget extramammaria, alcuni melanomi , il carcinoma a cellule di Merkel , i carcinomi sebacei e i carcinomi annessiali microcistici. ^{4, 18}

L'uso della chirurgia di Mohs per il trattamento del melanoma , ancora relativamente nuovo, continua ad evolversi. Per molti anni, il melanoma non è stato trattato con la chirurgia di Mohs, perché i melanociti atipici (le cellule pigmentate in cui possono svilupparsi i melanomi) erano difficili da valutare mediante sezioni congelate. Più recentemente, tuttavia, colorazioni speciali chiamate immunoistochimiche consentono al chirurgo di Mohs di visualizzare eventuali residui tumorali che potrebbero non essere chiaramente visibili con le colorazioni standard.^¹⁹ Ad esempio, i patologi e alcuni chirurghi di Mohs hanno iniziato a utilizzare la colorazione MART-1 (antigene associato al melanoma riconosciuto dalle cellule T) per valutare i margini sulle sezioni congelate di Mohs al fine di diagnosticare e trattare il melanoma; MART-1 è particolarmente sensibile e specifico per i melanociti.^²⁰

In sintesi, i chirurghi specializzati nella tecnica di Mohs sono i più qualificati per il trattamento dei tumori della pelle. Conoscono le malattie della pelle, la dermatopatologia e sono addestrati per eseguire escissioni e ricostruzioni. Grazie ai suoi tassi di guarigione senza pari, la chirurgia di Mohs (nota anche come chirurgia micrografica di Mohs) è il trattamento di elezione per alcuni carcinomi basocellulari e spinocellulari , oltre che per altri tumori della pelle meno comuni.