L'evoluzione della chirurgia di Mohs
Di Perry Robins, MD con Tobechi L. Ebede, MD, ed Elizabeth K. Hale, MD
Il singolo trattamento contro il cancro della pelle più efficace
È quasi inconcepibile quanto il trattamento dei tumori della pelle è cambiato negli ultimi 50 anni. A metà degli anni '1960, quando stavo avviando la mia carriera in dermatologia alla New York University, avevamo essenzialmente solo tre modalità di trattamento: raschiamento ed elettroessiccamento; escissione chirurgica standard del tumore e radioterapia. Il tasso di guarigione per queste tecniche era di circa il 90% durante la rimozione dei tumori primari e solo del 50% circa o inferiore durante il trattamento di tumori che si sono ripresentati dopo il trattamento iniziale.
Oggi esiste una varietà molto più ampia di terapie, dai farmaci topici e la criochirurgia (congelamento dei tumori con azoto liquido) ai laser. Tuttavia, una tecnica che è diventata maggiorenne alla fine degli anni '60 e '70 si distingue dalle altre: la chirurgia di Mohs è attualmente il metodo più preciso e con risparmio di tessuto per il trattamento dei carcinomi basocellulari e squamocellulari, i tumori più comuni negli Stati Uniti Stati.1 L'obiettivo di Chirurgia di Mohs è la rimozione completa del tumore con la massima conservazione del tessuto sano. I tassi di guarigione arrivano fino al 99 percento per le lesioni primarie e un sorprendente 94 percento per le recidive trattate senza successo con altri metodi: risultati impressionanti per una tecnica che era appena conosciuta nella comunità medica mezzo secolo fa e che suscitò indignazione quando fu annunciata per la prima volta come cura della pelle cura del cancro.
Gli inizi: la chemiochirurgia
Nel 1933, Frederic Edward Mohs, 23 anni, era un assistente ricercatore incaricato di iniettare diverse sostanze chimiche nei tessuti cancerosi di ratto per produrre reazioni specifiche. Scoprì che una di queste sostanze chimiche, una soluzione di cloruro di zinco, poteva "fissare" il tessuto cutaneo per lo studio microscopico, preservandolo senza modificare la struttura architettonica delle cellule.2 Ha combinato una soluzione di cloruro di zinco con stibnite e sanguinaria canadensis per sviluppare una pasta coesiva. Quando ha applicato la pasta, Mohs ha scoperto che poteva asportare il tessuto senza causare sanguinamento. Poteva quindi preparare sezioni congelate del tessuto asportato e posizionarle su vetrini da visualizzare al microscopio. Iniziò così le basi per la tecnica che oggi porta il suo nome.
Nel 1936, dopo essersi formato come chirurgo, il dottor Mohs iniziò a eseguire la procedura, inizialmente soprannominata "chemiochirurgia" ("chemio" in riferimento alla pasta di cloruro di zinco), su pazienti affetti da cancro della pelle umana. È stato un processo scrupoloso che potrebbe richiedere giorni. Una volta che l'esame clinico avesse rivelato un potenziale cancro, avrebbe prima applicato l'acido dicloracetico all'area ritenuta coinvolta;3 questo gli avrebbe permesso di raschiare via la proteina cheratina dallo strato epidermico della pelle, in modo che la pasta di cloruro di zinco potesse penetrare nell'area. La pasta verrebbe quindi applicata, fissando il tessuto. Una medicazione protettiva verrebbe posizionata sopra il sito trattato per migliorare la penetrazione e l'assorbimento della pasta.
Quando è stata raggiunta una fissazione adeguata molte ore dopo o entro il giorno successivo,4 Mohs rimuoveva la medicazione e, usando un bisturi, asportava chirurgicamente uno strato a forma di piattino del tessuto fissato. Ha tagliato il campione in sezioni di circa 1 cm quadrato di area e 2 mm di spessore, e ha abbozzato una mappa corrispondente delle sezioni, mantenendo ogni sezione separata e numerata per indicare la sua posizione sulla mappa.3 Dipinse anche i bordi adiacenti delle sezioni con tinte diverse per differenziare i bordi superiori da quelli inferiori. Sono stati inoltre tracciati segni di riferimento sul sito chirurgico originale per mostrare esattamente dove aveva avuto origine ciascuna sezione codificata a colori. Pertanto, qualsiasi ulteriore intervento chirurgico che potrebbe essere necessario si verificherebbe solo nella parte del sito chirurgico in cui è stata trovata una sezione cancerosa.
Sono state preparate sezioni congelate delle parti inferiori di ciascuna sezione asportata, che sono state montate su vetrini ed esaminate al microscopio. Ogni diapositiva è stata etichettata per indicare la posizione della particolare sezione sulla mappa. Se le sezioni non mostrassero segni di cancro, non sarebbe necessario alcun ulteriore intervento chirurgico. Tuttavia, se una sezione rivelasse cellule tumorali, l'intervento chirurgico continuerebbe solo nella porzione corrispondente del sito chirurgico. La pasta di cloruro di zinco sarebbe stata riapplicata su quell'area e l'intera procedura sarebbe stata ripetuta, fino a quando non sarebbero rimaste più cellule tumorali in nessun campione. Da cinque a sette giorni dopo, una "escara" (una crosta sul sito del tessuto fisso) si separerebbe, lasciando dietro di sé tessuto sano e in via di guarigione. Potrebbe quindi essere eseguita la riparazione chirurgica della ferita.2, 3, 5 La tecnica presentava molti vantaggi rispetto alla chirurgia escissionale standard, in cui il medico rimuove semplicemente il tumore e un'ampia fascia extra di pelle presumibilmente normale attorno ad esso come margine di sicurezza.6 Innanzitutto, la chemiochirurgia ha permesso di rimuovere il 100% del cancro risparmiando il tessuto più possibile. Evitando un intervento chirurgico eccessivamente aggressivo e la rimozione di troppo tessuto sano, ha prodotto un risultato estetico molto migliore.
Le prime lotte
Quando il dottor Mohs ha parlato per la prima volta di chemiochirurgia a una conferenza di chirurghi plastici, è stato accolto con sgomento e scetticismo quasi universali. Quando ho iniziato a praticare la tecnica nel 1965, solo un dermatologo su cinque e forse un medico su 20 era a conoscenza dell'esistenza di questa tecnica per il trattamento dei tumori della pelle.7
Nell'autunno del 1965, ho visitato il dottor Mohs a Madison, WI, dove usava quotidianamente la chemiochirurgia. Dopo cinque settimane di formazione, ho acquistato un kit "how-to", un barattolo di pasta di cloruro di zinco e il libro di testo del Dr. Mohs, che ho riportato a New York. Ho iniziato a mettere in pratica ciò che mi aveva insegnato, ma inizialmente ho incontrato lo stesso tipo di resistenza che ha dovuto affrontare lui. Molti dei miei colleghi consideravano la chemioterapia "magia nera" e sottolineavano quanto fosse scomodo il cloruro di zinco per i pazienti. Credevano che i dermatologi non dovessero essere anche chirurghi. Sono stati persino fatti alcuni tentativi per farmi allontanare dalla facoltà della NYU ed espulso dall'American Academy of Dermatology (AAD).8
Tuttavia, il valore potenziale della tecnica mi era fin troppo chiaro ed ero convinto che con un po' di formazione aggiuntiva, i dermatologi avrebbero potuto diventare esperti nell'escissione dei tumori della pelle con la procedura. Dopotutto, eravamo i medici meglio addestrati a riconoscere i tumori della pelle, quindi dovremmo anche essere i migliori a rimuoverli. E la chemiochirurgia sembrava garantire il maggior successo.
Fortunatamente, alcuni altri medici erano d'accordo con me. In una riunione internazionale, altri cinque chirurghi di Mohs e io abbiamo avuto una riunione dei fondatori durante una cena organizzata dal Dr. Mohs a Monaco, in Germania. Abbiamo deciso di formare una società di chemiochirurgia e di tenere il nostro primo incontro al prossimo incontro annuale dell'American Academy of Dermatology (AAD), a Chicago. Nel dicembre del 1965, infatti, abbiamo tenuto il nostro primo incontro nella “Wabash Room numero 10” della Palmer House, dove abbiamo continuato a incontrarci per anni. Solo 20 di noi hanno partecipato a quel primo incontro: eravamo essenzialmente gli unici medici che praticavano la tecnica nel paese.8
Nel mio primo anno di chemiochirurgia, ho trattato 70 pazienti e ogni anno quel numero aumentava lentamente. Ho scoperto che la tecnica potrebbe funzionare bene anche in altri luoghi oltre alla testa e al viso. Ad esempio, mi sono stati indirizzati alcuni pazienti con tumori della pelle sulle dita per i quali era prevista l'amputazione e sono riuscito a salvare il dito. Alcuni mi sono stati indirizzati anche con tumori al pene e siamo stati in grado di salvarli anche dall'amputazione.8
Il mio buon amico e collega Alfred W. Kopf, MD, ha riconosciuto il valore della tecnica e ha ritenuto che i medici che la praticano dovrebbero essere ben addestrati. Mi aiutò a istituire la prima borsa di studio dermatologica per la chemiochirurgia tra il 1968 e il 1969 alla NYU.8 Insegnammo l'intera serie di competenze necessarie per eseguire con successo la tecnica, compresa la chirurgia della testa, del collo e oculare; oncologia medica e chirurgica; anatomia; dermatopatologia; cura delle ferite e chirurgia plastica e ricostruttiva. I dermatologi hanno iniziato a venire da tutto il paese e da altri paesi come la Germania e il Portogallo per allenarsi con me, il che ha contribuito a diffondere la tecnica in Europa e altrove. È stato stimato che io oi miei studenti abbiamo formato il 40% degli attuali chirurghi Mohs in tutto il mondo.5, 7, 8, 9
La tecnica del tessuto fresco
Sfortunatamente, la tecnica così come esisteva presentava alcuni inconvenienti, soprattutto un tempo di procedura che poteva durare diversi giorni e un forte disagio che accompagnava l'applicazione della pasta di cloruro di zinco.2, 5, 10
Nel 1953, il Dr. Mohs ha provato una versione della chemiochirurgia "tessuto fresco". Stava curando un paziente con un carcinoma basocellulare palpebrale e, per evitare di irritare il globo oculare, ha saltato la pasta di cloruro di zinco. Somministrò l'anestesia locale e, senza dover attendere la presa del fissativo, fu in grado di asportare immediatamente un sottile strato di tessuto fresco, sezionarlo nel solito modo, mapparlo ed esaminarlo al microscopio.11 Trovando cellule tumorali ai margini, fu nuovamente in grado di asportare immediatamente un altro strato di tessuto.7, 8, 11, 12
Incoraggiato, il dottor Mohs iniziò a utilizzare questa nuova tecnica, principalmente per i tumori della pelle intorno agli occhi. Dopo aver appreso della tecnica ed eccitato dalle possibilità, il chirurgo dermatologo Theodore Tromovitch nel 1963 iniziò a utilizzare la tecnica del tessuto fresco su un numero sempre maggiore di siti del corpo.6,11 Nel dicembre 1970 alla conferenza annuale sulla chemiochirurgia, lui e Sam Stegman, MD, presentarono 104 casi di intervento chirurgico "senza l'uso di fissativo chimico al cloruro di zinco", con solo quattro recidive.8,11 Lui e il Dr. Stegman hanno successivamente pubblicato documenti di riferimento che riportano alti tassi di guarigione utilizzando la nuova forma di chemiochirurgia, che hanno chiamato "tecnica di chemiochirurgia dei tessuti freschi". Nel suo studio retrospettivo di 8 anni, ha riportato un tasso di guarigione del 97.2% per 532 lesioni.8,11
Ho provato per la prima volta la tecnica del tessuto fresco all'inizio degli anni '1970. Nell'ottobre del 1970, al meeting annuale dell'American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology (AAOO) a Las Vegas, Rex Amonette, MD, ed io presentammo una serie di casi di tumori sopra o intorno alle palpebre trattati con escissioni seriali di tessuto fresco . Come il dottor Mohs, avevamo saltato la pasta di cloruro di zinco per paura di danneggiare il globo. Dopo la rimozione chirurgica di questi tumori palpebrali, le ferite sono guarite spontaneamente e senza problemi.8
Nel 1972 iniziai uno studio sull'efficacia della nuova tecnica, confrontandola con la tecnica del tessuto fisso. Il primo anno, ho eseguito circa un terzo dei miei casi con la tecnica del tessuto fresco e due terzi con quella fissa. L'anno successivo, era metà e metà, e l'anno successivo stavo usando la tecnica del tessuto fresco per due terzi del tempo. Sebbene all'inizio dubitassi della tecnica del tessuto fresco, il mio studio ha dimostrato che le due tecniche erano ugualmente efficaci. E la nuova tecnica aveva molti vantaggi:
1. Ha eliminato il disagio della pasta di cloruro di zinco.
2. Potresti risolvere un caso di cancro della pelle in un giorno invece che in molti giorni - in effetti, potresti finire molti casi in un giorno.
3. Non è stato necessario attendere i 5-7 giorni per la separazione dell'escara prima di iniziare la riparazione della ferita; potresti iniziare la riparazione e la ricostruzione lo stesso giorno.
4. Hai eliminato la possibilità di sanguinamento eccessivo quando l'escara si è separata dal tessuto curativo sottostante.8
Dal 1974 uso solo la tecnica del tessuto fresco.8 Nel 1980, ho pubblicato una ricerca su 2,900 casi di BCC trattati con la tecnica del tessuto fresco, riportando tassi di guarigione del 98.2% per BCC primari e tassi di guarigione del 96.6% per BCC ricorrenti, superando significativamente i tassi riscontrati con l'escissione standard. Ho anche riportato tassi similmente migliorati per gli SCC. Negli anni successivi, la stragrande maggioranza dei chirurghi di Mohs ha utilizzato l'approccio del tessuto fresco.8
Con l'avvento della tecnica del "tessuto fresco", il termine "chemichirurgia" ha continuato a evolversi. Inizialmente, i due metodi erano chiamati "tecnica di chemiochirurgia del tessuto fisso" e "tecnica di chemiochirurgia del tessuto fresco", ma alla fine sembrava assurdo usare "chemichirurgia" come parte del titolo se non si utilizzava più il fissativo chimico. Il Dr. Günter Burg di Monaco ha pubblicato un documento che lo definisce "chirurgia istografica". Infine, nel 1974, il Dr. Daniel Jones ha coniato il termine “chirurgia micrografica” per evidenziare la tecnica dell'uso del microscopio e del disegno di mappe tissutali. Alla riunione annuale del 1985 dell'American College of Chemosurgery, il nome della procedura è stato ufficialmente cambiato in "Chirurgia micrografica di Mohs".5,6 ma per amor di brevità, molti lo chiamano semplicemente chirurgia di Mohs.
Pratica corrente
Oggi ci sono oltre 900 membri dell'American College of Mohs Surgery (ACMS), i quali hanno ricevuto una borsa di studio post-residenza in chirurgia, patologia e chirurgia ricostruttiva di Mohs.14
Attualmente, la chirurgia di Mohs è indicata per i carcinomi a cellule basali e squamose (BCC e SCC) con le caratteristiche elencate nella Tabella 1,15,16 e numerosi studi hanno confermato la sua superiorità rispetto all'escissione standard - di fatto, rispetto a qualsiasi altra modalità di trattamento - per questi scopi, con tassi di recidiva a cinque anni fino all'1% per i BCC e al 3-5% per gli SCC.1,17 L'escissione standard può essere preferibile per alcuni tumori piccoli o meno aggressivi e per tumori in aree espansive aperte più grandi del corpo.
La chirurgia di Mohs può anche essere utilizzata per trattare altri tumori della pelle, tra cui il dermatofibrosarcoma, il morbo di Paget extramammario, alcuni melanomi, Carcinoma a cellule di Merkel, carcinomi sebacei e carcinomi annessiali microcistici.4, 18
Di Mohs e Melanoma
L'uso della chirurgia di Mohs per il trattamento melanoma, ancora relativamente nuovo, continua ad evolversi. Per molti anni, il melanoma non è stato trattato con Mohs, perché i melanociti atipici (le cellule del pigmento in cui possono svilupparsi i melanomi) erano difficili da valutare utilizzando sezioni congelate. Più di recente, tuttavia, colorazioni speciali chiamate immunocolorazioni consentono al chirurgo di Mohs di vedere un possibile tumore residuo che potrebbe non essere chiaramente visibile con una colorazione regolare.19 Ad esempio, patologi e chirurghi Mohs selezionati hanno iniziato a utilizzare la colorazione MART-1 (antigene associato al melanoma riconosciuto dalle cellule T) per valutare i margini sulle sezioni congelate di Mohs per diagnosticare e trattare il melanoma; MART-1 è particolarmente sensibile e specifico per i melanociti.20
Per riassumere, i chirurghi di Mohs sono i più attrezzati per trattare i tumori della pelle. Conoscono le malattie della pelle, conoscono la dermatopatologia e sono addestrati a eseguire escissioni e riparazioni. Con i suoi tassi di guarigione senza precedenti, la chirurgia di Mohs (nota anche come chirurgia micrografica di Mohs) è il trattamento di scelta per selezionare cellula basale esterni carcinomi a cellule squamose, oltre ad altri tumori della pelle meno comuni.
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