試行錯誤

写真提供：Vivan Bucay医師

進行性黒色腫と診断された皮膚科医のビビアン・ブカイ医師にとって、寛解への道は決して平坦なものではありませんでした。彼女は迅速に行動し、当時利用可能なあらゆる手段を活用することで寛解に至りました。

ロレイン・グレノン（wマーク・テイクによる追加レポート）

「ただの炎症だと思った」と、2006年にへその内側や暗い色の服に時々気づいた白っぽい残留物について、ビビアン・ブカイ医師は言う。彼女はそれを無視したかった。わずかなカサカサ感を除けば、症状はなく、皮膚に目に見える跡やしこりもなかった。しかし、当時45歳でXNUMX人の娘の母親で、サンアントニオで繁盛している皮膚科医として、ブカイ医師は、少しでも「変な」ものがあれば調べるよう訓練されていた。そこで彼女は「何よりも学術的な好奇心」から、医師の助手にその部位の定期的な剃毛生検を手伝ってくれるよう頼んだ。

組織を検査した病理医は10年2006月XNUMX日に彼女に電話し、生検の結果、 無色素性黒色腫は、ほとんどの黒色腫の特徴的な暗い色を欠く、珍しいタイプの危険な皮膚癌です。病理医にどの患者について電話しているのか尋ねたところ、ブカイ医師は、 彼女 患者は、部分的な生検で偽陽性が出たのではないかと考えました。しかし、さらに検査を進めると、診断は確定しました。転移はしていないものの、腫瘍（おへその奥深くに埋もれているため見えません）は無色であるだけでなく、大きく（3.3 mm）、潰瘍ができているため、転移するリスクが高いとのことでした。

外科医は腫瘍と広範囲の組織を切除し、 センチネルリンパ節生検 （SLNB）これは、がんが転移する最初のリンパ節に対して行われます。そこにがん細胞がなければ、通常、残りのリンパ節にもがん細胞がなく、手術はそこで終了します。残念ながら、ブカイ医師のSLNBでは黒色腫が見つかり、彼女は ステージIII.

彼女は今、リンパ節完全郭清（CLND、根治的郭清とも呼ばれる）を受けるかという苦渋の選択に直面している。この手術では、鼠径部に残っているリンパ節を切除し、その部位のがんを除去し、転移を防ぐことになる。この手術は、リンパ節とともに皮膚と組織の広い範囲を切除するため、多少の外観の損傷や障害を伴う。また、過剰な体液蓄積と腫れを特徴とするリンパ浮腫などの合併症を引き起こす可能性もある。しかし、CLNDにはさらに根本的な問題があった。それが有効であるという決定的な証拠がないのだ。第一に、手術が終わる頃には、微細な黒色腫細胞が目に見えない形ですでに転移していて、後になって検出できるようになる可能性がある。

ブカイ医師のもう 20 つの選択肢は、残りのリンパ節のいずれかが触知可能な癌化をするかどうかを「ただ様子を見る」ことだけでした。しかし、気質的にも訓練的にも、ブカイ医師は「様子を見る」タイプではありませんでした。最初の診断からわずか XNUMX 日後、彼女は鼠径部の根治切除術を受けました。「リンパ節が XNUMX つ以上侵されているかどうかを知る必要がありました」と彼女は説明します。「そして、癌をできるだけ多く取り除く方が良いと感じました。」

この試練の間中、彼女は友人、家族、同僚、そして心臓専門医である夫のモイセス・ブカイ医師の助言と支援を仰いだ。しかし、おそらく、がんを積極的に管理すべきだという最も説得力のある主張は、彼女が今や自分の症例を託した、サンアントニオのSTARTがん治療センターの腫瘍医、ロナルド・ドレングラー医師によるものだった。ドレングラー医師は、当時、ステージIIおよびIIIの悪性黒色腫患者に唯一承認されていた治療法であった免疫療法のインターフェロンアルファ2bを、根治的切除の「補助」、つまり追加療法として彼女に勧めていた。しかし、手術で切除した28個のリンパ節のうちXNUMX個にがんが見つかったことで、賭け金は引き上げられた。

「根治的切除後、病院の地下2階まで降りて、彼女のスライドを見たのを覚えています」とドレングラー医師は言う。「本来は彼女の自然免疫防御の砦であるはずの部分が、黒色腫の成長と拡散の進行を目の当たりにしたとき、背筋が凍りつきました。この黒色腫は本当に悪者でした」。インターフェロンだけでは十分ではないとドレングラー医師は悟った。さらなる選択肢を探す必要がある。

「ドレングラー博士がこれらすべてを説明しているとき、私は彼に『私が死ぬのが怖いですか？』と尋ねました」とブカイ博士は思い出します。「すると彼は私の目を見て『はい、死ぬのが怖いです』と言いました。私はそれまで、それがどれほど深刻なことなのかを完全に理解していなかったと思います。私は自分自身にこう言いました。『これは 「あなたはどう死ぬのよ！」と言われた」何年もの間、ブカイ医師は患者たちに太陽を避け、日焼け止めを塗ることを絶えず説き、その教えを実践してきた。「今でもそうしています」と彼女は言う。「それはとても重要なことですが、私は黒色腫を患い、 「日光にさらされる。皮肉すぎるよ。」

有望な治療法が試験される

正式にステージ IIIB の癌と診断されたブカイ医師の 10 年生存率はおよそ 40 パーセントでした。彼女は、根治切除術を受けた後の 2006 年夏の XNUMX 週間の回復期間を、国内での治療オプションの検討に費やしました。自身も全国的に知られる皮膚科医であり、著名な医師夫婦の一人である彼女は、自分の患者にはめったに得られない利点がいくつかあったことを認めています。これには、医療コミュニティ全体にわたる豊富なコネ、医師や科学者への迅速なアクセス、迅速な検査結果が含まれます。一方、一般の患者とは異なり、彼女は誤った楽観主義で自分を慰めるにはあまりにも多くのことを理解していました。「皮膚科医として、私は予後因子を知っていましたし、悪い予後因子もすべて持っていました。だから私は娘たちのことを常に心配していました。」

「暗い時期に、私は夫に死なないと約束しました。そして、娘たちの結婚式で踊ると自分自身に約束しました」とブカイ博士は回想する。

彼女が相談した専門家は、インターフェロンアルファ2bから始めることを勧めたが、参加資格のある臨床試験に参加するよう勧めた。参加できる臨床試験はなかった。しかし、テキサス大学MDアンダーソンがんセンターの黒色腫腫瘍内科の当時部長だったパトリック・フー医学博士は、 ジェフリー・S・ウェーバー医学博士ロサンゼルスの南カリフォルニア大学ノリス総合がんセンターの腫瘍専門医である彼は、高リスクの悪性黒色腫に対する画期的な新薬の臨床試験をまもなく開始する予定だ。

その薬は免疫学者によって開発された ジェームズ・P・アリソン博士当時カリフォルニア大学バークレー校で開発されたこの新薬は（この画期的な研究により、日本の免疫学者本庶佑医学博士とともに2018年のノーベル生理学・医学賞を受賞した）、イピリムマブと呼ばれていた。これは、免疫系を抑制する特定のタンパク質を阻害することからチェックポイント阻害療法と呼ばれる、まったく新しい種類の治療法の先駆けとなった。これらのチェックポイントは、病気と闘うT細胞を制御し、攻撃すべき病気がないときにT細胞が体自体を攻撃するのを防ぐ。黒色腫やその他のがん細胞は免疫による検知を逃れることが多いため、T細胞はそれらを攻撃しない。イピリムマブは、これらの免疫チェックポイントのXNUMXつを阻害することで免疫系のブレーキを解除し、T細胞の大群を解き放ち、がんと闘わせる。

ブカイ医師は参加登録をしたが、治験がいつ開始されるのか、開始されるのかどうかの通知を待つ間、治療を遅らせることは望まなかった。そこで彼女はインターフェロン療法を開始した。これは、11週間の毎日の高用量静脈内治療と、それに続くXNUMXか月間の在宅注射から成る。彼女は静脈内治療を終え、在宅注射をXNUMXか月続けたとき、イピリムマブ治験が開始されるという知らせを受けた。

彼女はすぐに注射をやめ、2006 年 XNUMX 月からチェックポイント阻害療法の臨床試験のために XNUMX 週間ごとにテキサスとロサンゼルスを往復するようになりました。予想に反して、彼女は気分がよく、全身に発疹が出た以外は何の症状もありませんでした。ウェーバー医師はそれを「良い発疹」と呼びました。治療に対する良い反応と関連していたからです。「私は通常の勤務時間で働き、娘のバット ミツワーの計画で忙しかったです。」

すべてのオッズに対して

2007 年 70 月初旬、イピリムマブの 15 回目の投与 (計 XNUMX 回) を終えたブカイ医師は、義母の XNUMX 歳の誕生日を祝いました。義母は体調も良く、当然ながら楽観的で、XNUMX 週間後のバット ミツワー (成人の祝日) を楽しみにしていました。ブカイ医師は、診療所では珍しく雪が降った日を利用して、治験に必要なスキャンをいくつか受けることにしました。ブカイ医師は次のように回想します。「文字通り XNUMX 分後に医師から電話があり、『こんにちは、体調はどうですか』と聞かれました。私は『とても元気です』と答えました。するとブカイ医師は、『咳は出ますか』と尋ねました。 いいえ「熱はありますか？」 いいえ「『息切れは？体重は減りましたか？』私は『いいえ、体重が減らない癌患者は私だけです』と答えました。」

ブカイ医師は、医師が笑って、少し間を置いてから、「そうですね、肺全体に両側転移がありますね。スノードームのように見えますね」と言ったことを覚えている。ブカイ医師にとって、その瞬間はまさにデジャブだった。「最初の診断を受けた日以来、体から血が抜けていくのを感じたのは、それが二度目でした。」

その知らせは、治験に「失敗」し、登録解除されることも意味していたため、二重に衝撃的だった。それでも彼女は、イピリムマブが効いていると確信していた。彼女はすぐにロサンゼルスに行き、ウェーバー医師と相談した。「私は自分の疑似知識で、合理化を始めました」と彼女は言う。「これらが転移であるとどう確信できるのでしょうか。発疹は副作用なので、肺にあるのかもしれません。だからスキャンが光ったのです。」彼女はウェーバー医師に、スキャンを無視して治療を続けさせてくれと懇願したが、彼とドレングラー医師は生検を主張した。ブカイ医師は、夫以外の誰にも手順を秘密にして、バット・ミツバの2日後に生検を受けた。「目が覚めたとき、夫は実は悪性黒色腫だと教えてくれました。」転移により、彼女の癌はステージIVと再分類された。FDAの規則によると、彼女はもはや臨床試験の資格がなかった。

ブカイ医師の 10 年生存率は、この時点で約 3 パーセントでした。しかし、彼女は絶望に屈することはできませんでした。「暗い時期に、私は夫に死なないと約束しました」と彼女は喉につかえながら言います。「そして、娘たちの結婚式で踊ると自分に約束しました。」再び、彼女はドレングラー医師との話し合いに突入し、今度は彼と彼女の夫は、メリーランド州ベセスダにある国立癌研究所の外科部長、スティーブン A. ローゼンバーグ医学博士を訪ねるよう彼女に勧めました。27 年 2007 月 XNUMX 日、ブカイ医師はベセスダに向かっていました。

彼女とローゼンバーグ医師は、2つの治療オプションに落ち着きました。2つは、当時FDAがステージIVの悪性黒色腫に対して唯一承認していたインターロイキン2（IL-2）免疫療法、もう6つは、自己T細胞移植療法と呼ばれる革新的な免疫療法技術の臨床試験です。このまだ実験段階の処置では、患者からT細胞を抽出し、遺伝子を強化して研究室で培養し、大量に患者に戻します。この臨床試験への登録は、患者がIL-XNUMX療法に失敗した場合にのみ可能でしたが、IL-XNUMXの成功率が低いこと（使用した患者のうち寛解に至るのはわずかXNUMX%）を考えると、ブカイ医師を含め、どの医師も大きな期待を抱いていませんでした。そこで、彼らは臨床試験のために必要な計画を立てました。

2～2007日間かけて静脈内投与されるインターロイキンXNUMXは、非常に毒性が強いため、サンアントニオのメソジスト病院の集中治療室で厳重な監視下で投与された。衰弱させる悪寒、インフルエンザのような症状、大量の体液貯留を伴った最初の治療では、ブカイ医師はXNUMX年XNUMX月にXNUMX週間間隔でXNUMX回のXNUMX週間サイクルを行い、その後XNUMXか月待ってから放射線科医によるスキャンと評価を受けた。

60 月のスキャンでようやく朗報がもたらされた。肺結節が 2 パーセント縮小したのだ。部分的な反応に過ぎなかったが、これは 6 回目の、同様に厳しい IL-XNUMX 療法と、その後の XNUMX ヶ月間の待機期間を正当化するのに十分なものだった。「この間、完全反応者の『XNUMX パーセント クラブ』の仲間入りを祈らない日はなかった」とブカイ医師は言う。

1 年 2007 月 XNUMX 日、CT スキャンの直後、医師はブカイ医師、彼女の夫、親友のエリザベス・ライエンデッカー (現在はオフィス マネージャー) を放射線科の読影室に案内し、スキャン画像を見せました。彼女の肺の結節は完全に消えていました。彼女の体には癌の痕跡は残っていませんでした。「そのときの気持ちは言葉で言い表すことができません」とブカイ医師は回想します。「まさに恍惚状態でした。」

「6パーセントクラブ」に新たに加わった彼女は、2020度目の臨床試験を受ける必要はなかった。14年2017月の報道時点で、診断から2018年が経過した。「まだ数えています」と彼女は言う。「そしてXNUMX年には長女の結婚式でダンスを披露し、XNUMX年には孫が生まれた直後に初めて孫を抱きました」

奇跡の解剖

他の治療法が効かなかったときに IL-2 が効いたと結論付けるのは簡単だ。そしてそれは確かにあり得る。「ごく一部の患者は IL-2 に完全に反応します」と、現在ニューヨーク市にある NYU ランゴーン校のローラ・アンド・アイザック・パールマッターがんセンターの副所長であるウェーバー博士は言う。

しかし、ブカイ博士とドレングラー博士は、IL-2は治療「カクテル」の最後の、しかし重要な一部に過ぎないと考えている。このカクテルは、13か月以上にわたってブカイ博士の免疫反応を高め、がんを撃退するまでがんを少しずつ減らし続ける多方面からの取り組みである。それでも、彼らはイピリムマブを 　 彼女の永続的な寛解における最も重要な要因。

「薬が効いているといつも思っていました」と彼女は言う。彼女はまた、イピリムマブを服用している間に病気が進行したわけではなく、むしろ 露出した それによって、彼女は、眠っていた免疫システムを活性化させることで、目に見えない癌細胞を本質的に引き出し、T細胞がそれらを攻撃できるようにしたのだと説明する。

実際、これがチェックポイント阻害療法が現在効果を発揮する方法であることがわかっています。（イピリムマブ、ニボルマブ、ペンブロリズマブ、およびそれらの併用療法は現在、切除不能および転移性黒色腫の治療薬として、また手術の補助療法として FDA に承認されているか、研究されています。）しかし、ブカイ医師はこれらの治療法の開発の初期段階で治療を受けたため、研究者たちは、これらの治療法が効果を発揮するまでにしばらく時間がかかるものの、治療終了後も患者の免疫システムを強化し続けることができることをまだ発見していませんでした。

「イピリムマブに対する反応が遅い患者もいることがわかりました」とドレングラー医師は言う。「肺生検で陽性反応が出た後にインターロイキンに切り替えたため、イピリムマブがビビアンの治療結果にどれほど影響したかは正確にはわかりません。しかし、イピリムマブは彼女の体内に残っており、間違いなくインターロイキンの効果を高めました。」

おそらく、がん治療の将来にとって最も重要なのは、これらの治療法のすべてが、インターフェロン アルファ 2B、インターロイキン 2、およびそれ以前の他の多くの薬と同様に、臨床試験から生まれたという事実です。これには、2006 年にビビアン ブカイが「失敗」した臨床試験も含まれます。一見すると効果がない薬が彼女の命を救うのに役立つと誰が予想したでしょうか。

 

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ロレイン・グレノン ブルックリンを拠点とするライター兼編集者。オンラインおよび印刷媒体で健康、政治、書籍、個人金融、アート、建築に関する記事を執筆しています。