モーズ手術の進化

1933年、23歳のフレデリック・エドワード・モースは、がん化したラットの組織にさまざまな化学物質を注入して特定の反応を引き起こす研究助手として働いていた。彼は、これらの化学物質の1つである塩化亜鉛溶液が、顕微鏡観察のために皮膚組織を「固定」できること、つまり細胞の構造を変えることなく保存できることを発見した。2^彼は塩化亜鉛溶液に輝安鉱とサンギナリア・カナデンシスを混ぜて、粘着性のあるペーストを開発した。このペーストを塗布すると、出血させることなく組織を切除できることがわかった。そして、切除した組織の凍結切片を作成し、スライドに載せて顕微鏡で観察することができた。こうして、今日彼の名が冠されている技術の基礎が築かれた。

1936年、外科医としての訓練を終えたモース博士は、当初「化学外科手術」（「ケモ」は塩化亜鉛ペーストを指す）と呼ばれたこの処置を、皮膚がん患者に対して開始した。これは数日かかることもある、綿密なプロセスだった。臨床検査でがんの可能性が判明すると、まず患部と思われる部位にジクロロ酢酸を塗布した。3^これにより、皮膚の表皮層からタンパク質ケラチンを削り取ることができ、塩化亜鉛ペーストがその部位に浸透できるようになる。次にペーストを塗布して組織を固定する。ペーストの浸透と吸収を促進するために、治療部位に保護ドレッシングを貼る。

何時間も後、あるいは翌日までに十分な固定が得られたら、⁴モース医師は包帯を外し、メスを使って固定された組織から皿状の層を外科的に切除した。彼は標本を面積約 1 cm 四方、厚さ 2 mm のセクションに切り分け、各セクションを別々に保管し、地図上の位置を示すために番号を付けて、対応するセクションの地図をスケッチした。3^また、上部の縁と下部の縁を区別するために、セクションの隣接する縁を異なる​​染料で塗った。各色分けされたセクションが正確にどこから来たのかを示すために、元の手術部位にも基準マークが付けられた。したがって、必要となる可能性のある追加の手術は、癌性セクションが見つかった手術部位の部分のみで行われることになる。

切除した各切片の下面から凍結切片を作成し、スライドに載せて顕微鏡で検査した。各スライドには、地図上の特定の切片の位置を示すラベルが貼られた。切片に癌の証拠が見られない場合は、それ以上の手術は不要となる。しかし、切片に癌細胞が見つかった場合は、手術部位の対応する部分のみで手術を継続する。塩化亜鉛ペーストをその領域に再度塗布し、検体中に癌細胞が残らなくなるまで手順全体を繰り返す。5～7日後には、「痂皮」（固定した組織部位のかさぶた）が剥がれ、健康で治癒中の組織が残る。その後、傷の外科的修復を行うことができる。2 ^{, 3, 5この技術は、医師が腫瘍と、安全マージンとしてその周囲のおそらく正常な皮膚の広い範囲を切除するだけの}標準的な切除手術に比べて多くの利点があった。6何よりもまず、化学手術では、可能な限り多くの組織を温存しながら、癌を100％除去することができた。過度に侵襲的な手術や、健康な組織の過剰な切除を避けることで、はるかに優れた美容上の結果が得られた。

モース博士が形成外科医の学会で初めて化学療法について語ったとき、ほぼ全員が落胆と懐疑的な反応を示した。私が1965年にこの技術を実践し始めた頃は、皮膚科医の5人に1人、医師全体でも20人に1人程度しか、皮膚がん治療にこの技術が存在することすら知らなかった^。7

1965年の秋、私はウィスコンシン州マディソンでモース博士を訪ねました。彼はそこで毎日化学外科手術を行っていました。5週間の研修の後、私は「ハウツー」キット、塩化亜鉛ペーストの瓶、そしてモース博士の教科書を購入し、ニューヨークに持ち帰りました。彼から教わったことを実践し始めましたが、当初は彼と同じような抵抗に直面しました。同僚の多くは化学療法を「黒魔術」とみなし、塩化亜鉛が患者にとってどれほど不快なものかを指摘しました。彼らは皮膚科医が外科医を兼任すべきではないと考えていました。中には、私をニューヨーク大学の教員から解任し、米国皮膚科学会（AAD）から追放しようとする動きさえありました^。8

それでも、この技術の潜在的な価値は私には明らかで、さらに訓練を受ければ、皮膚科医は皮膚がんをこの手術で切除する専門家になれると確信していました。結局のところ、私たちは皮膚がんを見分ける訓練を最もよく受けた医師なので、皮膚がんの切除も最も上手であるはずです。そして、化学手術は最も成功を保証しているように思えました。

幸いなことに、他の医師数名も私の意見に賛同してくれました。国際会議で、私を含めた5人のモース手術医は、ドイツのミュンヘンでモース博士が主催した夕食会で創立者会議を開きました。私たちは化学外科手術学会を設立し、次回の米国皮膚科学会（AAD）年次総会（シカゴ開催）で最初の会合を開くことに合意しました。1965年12月、私たちは実際にパーマーハウスの「ワバッシュ・ルーム10号室」で最初の会合を開き、その後も何年もそこで会合を続けました。最初の会合にはわずか20人しか出席しませんでした。当時、この技術を実践していた医師は、事実上私たちだけだったのです^。8

化学療法と外科手術を併用し始めた最初の年は70人の患者を治療し、その後毎年その数は徐々に増加していきました。この治療法は頭部や顔面以外にも有効であることが分かりました。例えば、指の皮膚がんのため切断手術を予定されていた患者が数名紹介されてきましたが、指を救うことができました。また、陰茎がんの患者も紹介されてきましたが、同様に切断手術を回避することができました^。8

私の親友であり同僚でもあるアルフレッド・W・コップ医師は、この技術の価値を認識し、この技術を実践する医師は十分な訓練を受けるべきだと考えていました。彼は1968年から1969年にかけて、ニューヨーク大学で化学外科手術のための皮膚科フェローシップを初めて設立するのを手伝ってくれました。8 私たちは、頭頸部および眼科手術、内科および外科腫瘍学、肉眼解剖学、皮膚病理学、創傷ケア、形成外科および再建外科など、この技術を成功させるために必要なあらゆるスキルを教えました。皮膚科医は全米各地、そしてドイツやポルトガルなどの海外からも私のもとで研修を受けるために集まるようになり、これがヨーロッパをはじめとする世界各地への技術普及に貢献しました。現在、世界中のモース手術医の40%は、私または私の教え子によって訓練されたと推定されています。5 ^{, 7, 8, 9}

残念ながら、当初の手法にはいくつかの欠点があり、中でも最も大きな問題は、処置に数日かかることと、塩化亜鉛ペーストの塗布に伴う強い不快感であった。2 ^{, 5, 10}

1953年、モース博士は「新鮮組織」を用いた化学外科手術を試みた。彼は眼瞼基底細胞癌の患者を治療していたが、眼球への刺激を避けるため、塩化亜鉛ペーストの使用を省略した。局所麻酔を施し、固定液が固まるのを待つことなく、新鮮な組織の薄い層をすぐに切除し、通常の方法で切片を作成し、マッピングを行い、顕微鏡で検査することができた。11^腫瘍細胞が辺縁部に存在することを確認した後、彼は再びすぐに別の組織層を切除することができた。7 ^{, 8, 11, 12}

勇気づけられたモース博士は、主に眼の周りの皮膚がんに対してこの新しい技術を使い始めた。この技術を知り、その可能性に興奮した皮膚外科医のセオドア・トロモビッチは、1963年に新鮮組織法をますます多くの部位に適用し始めた。6,11 ¹⁹⁷⁰年12月、毎年開催される化学外科会議で、彼はサム・ステッグマン医師とともに、「塩化亜鉛化学固定剤を使用せずに」手術を行った104例を発表し、再発はわずか4例だった。8,11^その後、彼とステッグマン医師は、彼らが「化学外科新鮮組織法」と呼んだこの新しい化学外科法を用いた高い治癒率を報告する画期的な論文を発表した。8年間の回顧的研究では、532の病変に対して97.2%の治癒率を報告した^。8,11

私が初めて新鮮組織切除術を試みたのが1970年代初頭のことでした。1970年10月、ラスベガスで開催された米国眼科学・耳鼻咽喉科学会（AAOO）の年次総会で、レックス・アモネット医師と私は、新鮮組織の連続切除で治療したまぶた上またはその周辺の腫瘍の症例をいくつか発表しました。モース医師と同様に、眼球を損傷する恐れがあったため、塩化亜鉛ペーストは使用しませんでした。これらのまぶたの癌を外科的に切除した後、傷は自然に、そして何事もなく治癒しました^。8

1972 年に、私は新しい技術の有効性について、固定組織技術と比較する研究を始めました。最初の年、私は症例の約 XNUMX 分の XNUMX を新鮮組織技術で、XNUMX 分の XNUMX を固定組織技術で行いました。次の年は半々になり、その次の年には新鮮組織技術を XNUMX 分の XNUMX 使用しました。最初は新鮮組織技術に疑問を抱いていましたが、私の研究により、XNUMX つの技術は同等に効果的であることがわかりました。そして、新しい技術には多くの利点がありました。

1. 塩化亜鉛ペーストの不快感が解消されました。

2. 皮膚がんのケースを何日もかけずに XNUMX 日で解決できるようになります。実際、XNUMX 日で多くのケースを終わらせることができます。

3. 傷の修復を始める前に焼痂が分離するのを 5 ～ 7 日間待つ必要がなくなり、同じ日に修復と再建を始めることができました。

4. 痂皮が下の治癒組織から剥離した際に、過剰出血の可能性を排除しました^。8

1974年以来、私は新鮮組織法のみを用いてきました。8 ¹⁹⁸⁰年には、新鮮組織法で治療した2,900例の基底細胞癌（BCC）に関する研究を発表し、原発性BCCの治癒率98.2%、再発性BCCの治癒率96.6%を報告しました。これは、標準的な切除術で得られた治癒率を大幅に上回るものでした。また、扁平上皮癌（SCC）についても同様に治癒率が向上したことを報告しました。それ以来、モース手術を行う外科医の大多数が新鮮組織法を採用しています^。8

「新鮮組織」技術の登場に伴い、「化学外科」という用語は進化を続けました。当初、この5,6つの方法は「化学外科固定組織技術」と「化学外科新鮮組織技術」と呼ばれていましたが、化学固定剤を使用しなくなったのに「化学外科」をタイトルの一部として使用するのは、最終的には不合理に思えました。ミュンヘンのギュンター・ブルク博士は、これを「組織学的外科」と呼ぶ論文を発表しました。そして1974年、ダニエル・ジョーンズ博士は、この技術における顕微鏡の使用と組織マップの作成を強調するために、「顕微鏡外科」という用語を作り出しました。1985年の米国化学外科学会の年次総会で、この手順の名称は正式に「モース顕微鏡外科」に変更されましたが、簡潔にするために、多くの人は単にモース手術^と呼んでいます。

現在、米国モース手術学会（ACMS）には900名以上の会員がおり、全員がモース手術、病理学、再建手術に関する研修医修了後のフェローシップ研修を受けている^。14

現在、モース手術は表1に記載されている特徴を持つ基底細胞癌および扁平上皮癌（BCCおよびSCC）に適応があり^、複数の研究で、これらの目的においては標準切除術、実際には他のどの治療法よりも優れていることが確認されており、5年後の再発率はBCCで1％、SCCで3～15,16％と低い。1,17標準切除術は^、小型または悪性度の低い癌、および体の広範囲に及ぶ癌に対して好ましい場合がある。

モース手術は、皮膚線維肉腫、乳房外パジェット病、特定のメラノーマ、メルケル細胞癌、脂腺癌、微小嚢胞性付属器癌など、他の皮膚癌の治療にも用いられる。4 ^{, 18}

比較的新しい治療法であるモース手術によるメラノーマ治療は、現在も進化を続けている。長年にわたり、メラノーマはモース手術で治療されてこなかった。なぜなら、メラノーマが発生する色素細胞である異型メラノサイトは、凍結切片では評価が困難だったからである。しかし近年、免疫染色と呼ばれる特殊な染色法を用いることで、通常の染色では明確に見えない可能性のある残存腫瘍をモース手術医が確認できるようになった。19^例えば、病理医や一部のモース手術医は、メラノーマの診断と治療のために、モース凍結切片の切除縁を評価する際にMART-1（メラノーマ関連抗原T細胞認識）染色を使用し始めている。MART-1はメラノサイトに対して特に感度と特異性が高い^。20

要約すると、モース手術の専門医は皮膚がんの治療に最も適した専門家です。彼らは皮膚疾患に関する知識、皮膚病理学の知識を有し、切除や修復手術の訓練を受けています。比類のない治癒率を誇るモース手術（モース顕微鏡手術とも呼ばれる）は、基底細胞がんや扁平上皮がんといった特定の皮膚がん、およびその他比較的まれな皮膚がんの治療法として最適です。