Por Mark Teich
Com a aprovação do nivolumabe (Opdivo®, anteriormente aprovado para melanoma em estágio IV) pela FDA como tratamento para melanoma em estágio III, atingimos a próxima fase importante na revolução da imunoterapia. É uma revolução que a maioria dos maiores especialistas do mundo acredita que, um dia, muito possivelmente dentro de uma década, transformará o melanoma avançado ( estágios III e IV ) em uma doença crônica, ou até mesmo curável, em vez de uma doença fatal.
Em meus anos na Skin Cancer Foundation como escritor, editor e diretor científico, tive o privilégio de ver as perspectivas de tratamento do melanoma avançado irem de zero a ilimitadas. Quando comecei aqui, no início dos anos 1990, não existia um único tratamento eficaz para doenças avançadas. Nos anos seguintes, o FDA aprovou duas imunoterapias (medicamentos que funcionam aumentando a capacidade do sistema imunológico de combater uma doença), o Interferon alfa-2b para pacientes de alto risco em estágio II e III localizados e a interleucina-2 para pacientes em estágio IV. O interferon impediu a recorrência do melanoma por um tempo, mas acabou não mantendo os pacientes vivos por mais tempo. A interleucina manteve alguns pacientes vivos por mais tempo, mas não muitos.
Finalmente, um avanço
Foi somente em 2011, após mais de uma década sem novas aprovações da FDA, que a revolução começou de fato. Naquele ano, dois tipos distintos de tratamento, a terapia-alvo e a imunoterapia com bloqueio de checkpoint, lançaram seus primeiros ataques contra o melanoma em estágio IV. Primeiro, a FDA aprovou o medicamento vemurafenibe (Zelboraf® ) , que tinha como alvo e desativava um gene defeituoso causador de câncer chamado BRAF, encontrado em cerca de metade de todos os pacientes com melanoma. Mais tarde, naquele mesmo ano, a FDA aprovou o ipilimumabe (Yervoy® ) , um medicamento denominado imunoterapia com bloqueio de checkpoint porque bloqueia um checkpoint essencial chamado CTLA-4, que envia mensagens equivocadas ao sistema imunológico (especificamente às células T) para impedi-lo de atacar o melanoma. Esses medicamentos começaram a manter vivos, por muitos meses, pacientes que antes morreriam em poucos meses, e frequentemente por dois a três anos, ou às vezes por muitos mais anos.
Nos seis anos que se seguiram, novas terapias-alvo e imunoterapias para melanoma em estágio IV surgiram rapidamente, com quase uma dúzia de aprovações do FDA. Particularmente notáveis foram as terapias de bloqueio de checkpoint, nivolumabe (Opdivo® ) e pembrolizumabe (Keytruda® ) , que bloqueiam um checkpoint imunológico diferente, o PD-1 (morte programada-1). Elas se mostraram ainda mais eficazes do que o ipilimumabe e produzem menos efeitos colaterais graves. E aparentemente a mais eficaz de todas tem sido uma terapia que combina ipilimumabe e nivolumabe (ambos produzidos pela Bristol-Myers Squibb), embora possa apresentar efeitos adversos mais severos para alguns pacientes do que qualquer uma das outras terapias usadas isoladamente. Felizmente, os médicos estão aprendendo a detectar e tratar esses efeitos precocemente. A maioria dos pacientes que tomam esses medicamentos mais recentes agora vive pelo menos dois ou três anos a mais do que os pacientes com melanoma avançado costumavam viver, e cerca de 20% vivem mais de cinco anos, aparentemente curados.
Últimas notícias Desenvolvimentos
Em 2015, o ipilimumabe foi aprovado como tratamento para o melanoma em estágio III. Foi aprovado como uma terapia adjuvante, o que significa um tratamento adicional após a cirurgia, projetado para ajudar a diminuir o risco de o câncer voltar e se espalhar por todo o corpo. O ipilimumabe rapidamente se tornou a terapia de primeira linha para pacientes em estágio III (o que significa que é considerado o melhor tratamento disponível e o primeiro a ser tentado para a maioria dos pacientes), porque não apenas atrasou a recorrência por mais tempo do que o interferon, mas também aumentou a sobrevida geral para mais pacientes do que qualquer outro tratamento anterior. medicamento.
Agora, apenas nas últimas semanas, o nivolumab também foi aprovado como terapia adjuvante para melanoma em estágio III. O estudo que levou à aprovação mostrou principalmente que retardou a recorrência por mais tempo do que o ipilimumabe, com efeitos adversos muito menos graves, que podem inviabilizar uma terapia e às vezes até levar à morte. O estudo em andamento agora está olhando secundariamente para a sobrevida global.
“Até o momento, apenas o ipilimumabe demonstrou um benefício de sobrevida global (OS) nessa população de pacientes”, diz Awny Farajallah, MD, chefe de oncologia médica dos EUA da Bristol-Myers Squibb. “Mas isso pode mudar à medida que os resultados do sistema operacional chegarem ao nivolumab.”
Olhando para o futuro
A terapia adjuvante parece ser a próxima grande novidade no tratamento do melanoma, e mais terapias adjuvantes provavelmente serão aprovadas nos próximos anos. Por exemplo, os resultados do estudo sobre a combinação nivolumab-ipilimumab como terapia adjuvante são esperados até o final de 2020. Por que esses tratamentos são tão importantes? Simplesmente, quanto mais cedo você detectar e tratar o melanoma, maiores serão suas chances de sobrevivência a longo prazo e de evitar a recorrência. Pacientes com melanoma precoce têm uma sobrevida estimada de 99 por cento em cinco anos, pacientes em estágio III 63 por cento de sobrevida em cinco anos e pacientes em estágio IV, mesmo com as novas drogas, apenas 20 por cento de sobrevida em cinco anos. Suas chances de parar o melanoma frio são muito melhores se você puder atacá-lo efetivamente no estágio III, em vez do estágio IV.
“Estamos muito entusiasmados com a aprovação do nivolumab como adjuvante”, diz o Dr. Farajallah. “Até o momento, 71 a 85 por cento dos pacientes em estágio III terão uma recorrência, e isso nos dá uma importante opção adicional para reduzir esses números”. Em 18 meses de testes, ele observa, os pacientes ficaram 66% mais tempo sem recorrência no nivolumab versus 52% no ipilimumab, com muito menos reações adversas perigosas.
“A terapia adjuvante é uma parte importante de nossos esforços para avançar no tratamento do câncer por meio da imuno-oncologia, com o objetivo final de fornecer uma cura potencial”, diz o Dr. Farajallah.
