A Medicina Virtual veio para ficar?

Ao finalmente dizermos adeus ao distanciamento e isolamento social, uma coisa da qual não podemos dizer adeus é a expansão provocada pela pandemia de consultar seu médico remotamente por vídeo ou telefone, também conhecido como telemedicina. As práticas de dermatologia em todo o país adotaram rapidamente protocolos de telessaúde na primavera de 2020 para continuar a fornecer atendimento a seus pacientes, assim como a maioria dos outros provedores médicos.

“Inicialmente começamos a oferecer teledermatologia porque precisávamos, porque não havia alternativas depois de encerrar nossa prática em março passado ”, diz Elizabeth Buzney, MD, vice-presidente associada de assuntos clínicos do Departamento de Dermatologia do Brigham and Women's Hospital e professora assistente de dermatologia da Harvard Medical School . “Agora oferecemos a teledermatologia como adjuvante para as pessoas que desejam ou precisam dela.”

As reivindicações de seguro nos EUA para visitas de telessaúde foram mais de 8,000% mais altas em abril de 2020 do que em abril de 2019. E enquanto cerca de 15% dos dermatologistas relataram algum uso de teledermatologia em 2016, mais de 80% ofereceu alguma forma disso durante o auge da pandemia no verão de 2020. Mas um retorno a algo mais próximo do “normal” significará um retorno aos níveis baixos e pré-pandêmicos de visitas virtuais? 

Depende. Embora a declaração de “emergência de saúde pública” do Departamento de Saúde e Serviços Humanos ainda esteja ativa, a legislação temporária aprovada pelo Congresso também está ativa. Essa legislação expandiu os reembolsos do Medicare e do Medicaid para visitas virtuais e relaxou as restrições sobre quem pode ser atendido por uma visita virtual e como, permitindo que os dermatologistas ofereçam amplamente serviços de telemedicina. (Muitas seguradoras privadas também adotaram essas regras.) Por muitas razões, os dermatologistas querem que essas expansões temporárias se tornem permanentes.

Uma Imagem Vale Mais Que Mil Palavras

A dermatologia está bem posicionada para se beneficiar do uso contínuo da telemedicina: como sua pele é visível do lado de fora do corpo, um médico deveria, hipoteticamente, ser capaz de avaliá-la na câmera, seja em uma fotografia ou em um bate-papo por vídeo.

Quando você, ou um profissional de saúde, envia a um dermatologista uma foto de sua pele para revisão, você está se envolvendo em uma teledermatologia de “armazenar e encaminhar”. Este é um exemplo de visita “assíncrona”, porque você e seu provedor não estão interagindo em tempo real. Uma visita de vídeo ou um telefonema é uma visita “síncrona”, porque você está “sincronizando” com seu médico e conversando ao vivo.

Cada prática fez as coisas de maneira um pouco diferente no ano passado. Mas para o Dr. Buzney, que usou a teledermatologia síncrona e assíncrona, foi particularmente útil combinar as duas e fazer com que o paciente enviasse uma foto antes de uma visita de vídeo. “Isso permitiu que o paciente se concentrasse no que queria e nos mostrasse o que estava acontecendo”, diz ela. 

Lições Aprendidas

Para dermatologistas de todo o país, um aspecto positivo da pandemia foi a rápida experiência de aprendizado com a teledermatologia. Os médicos agora têm uma melhor compreensão de quando a teledermatologia fornece cuidados equivalentes a um atendimento pessoal e quando não. “O ano passado realmente nos permitiu descobrir quais são as vantagens da teledermatologia e quais são as limitações”, diz o Dr. Buzney.

De acordo com o Dr. Buzney, a teledermatologia funciona muito bem para o tratamento de casos já diagnosticados de condições inflamatórias, como acne e rosácea, e para a realização de visitas de acompanhamento após um procedimento. Perguntar às pessoas sobre seus sintomas e avaliar como estão usando a medicação é quase o mesmo virtualmente e pessoalmente, diz ela. O diagnóstico de uma nova condição é mais complicado, mas pode ser possível em alguns casos, diz ela, embora não haja substituto para uma avaliação pessoal completa.

A teledermatologia também pode ser útil no gerenciamento do volume de pacientes no consultório. Durante a pandemia, quando o distanciamento social e a conservação de equipamentos de proteção individual (EPI) eram essenciais, tanto a teledermatologia de armazenar e encaminhar quanto a síncrona eram ferramentas extremamente importantes para a “triagem” – determinando quem poderia ser gerenciado remotamente e quem precisava ser atendido pessoalmente .

Mas alguns médicos já faziam a triagem de pacientes com telemedicina antes Covid-19. Os médicos que encaminham, em certos sistemas hospitalares ou áreas rurais, por exemplo, podem enviar fotos e outros registros eletrônicos ou notas para um departamento ou consultório de dermatologia. Em seguida, os especialistas poderiam avaliar a condição e recomendar um plano de tratamento, que poderia ser gerenciado pelo médico assistente. Isso salvou o paciente de outra visita ao médico.

Ao usar a teledermatologia, pacientes e profissionais podem economizar tempo e dinheiro, e o atendimento se torna mais eficiente e conveniente. Estudos anteriores e durante a pandemia mostram que o uso da teledermatologia store-and-forward diminui o tempo de espera do paciente (tanto desde o encaminhamento até a consulta quanto literalmente esperando no consultório para ser atendido), leva a diagnósticos e cuidados mais rápidos, atinge pessoas de origens mais diversas e mais pessoas no Medicaid do que as visitas pessoais. Menos pessoas faltam às consultas virtuais, e a satisfação do paciente e do profissional com as consultas virtuais é alta. Se a teledermatologia continuar difundida, mesmo quando não precisamos ficar a um metro e meio de distância, os dermatologistas e seus pacientes poderão continuar a colher esses benefícios e provavelmente até vê-los crescer.

Lidando com as Limitações

No entanto, embora nem todos tenham acesso igual aos dermatologistas, há uma preocupação semelhante com o acesso equitativo à teledermatologia. Nem todo mundo tem um smartphone ou computador com câmera que possa usar em um local privado para uma consulta médica, e nem todo mundo tem internet de alta velocidade que pode suportar essas visitas. As barreiras linguísticas podem ser mais difíceis de superar virtualmente, e alguns pacientes idosos que não cresceram com essa tecnologia podem relutar em usá-la. Outros podem se preocupar com a privacidade do uso da Internet para realizar uma consulta médica potencialmente exposta. “Quão seguro é e quão confortável alguém se sente mostrando sua pele em uma dessas plataformas – é uma preocupação legítima”, diz o Dr. Buzney. “Até onde eu sei, não houve problemas com as plataformas de vídeo. Na minha prática, usamos uma plataforma aprovada pelo hospital, o que me deixa mais segura.”

Existem limites para o que pode ser feito usando a telemedicina. Muitos dermatologistas, incluindo o Dr. Buzney, aprenderam da maneira mais difícil que exames de câncer de pele e exames de corpo inteiro exames de pele não se adaptam facilmente a plataformas virtuais. “Podemos ser focados precipitadamente. Podemos estar focados no problema ou na lesão, mas não podemos fazer um exame virtual completo da pele. Percebemos que simplesmente não funciona. Quando se trata de câncer de pele, me preocupo mais com a teledermatologia. Ele não substitui a avaliação e os cuidados pessoais.”

E embora uma fotografia de alta resolução e bem iluminada de uma lesão possa compensar uma conexão de vídeo ruim, ainda não é a mesma coisa. “As câmeras não compensam o que posso ver com meus olhos”, diz o Dr. Buzney. “Há algo que você obtém pessoalmente, uma sensação de escala e textura, uma sensação de tridimensionalidade, uma sensação de iluminação e contraste para o qual você realmente não tem contexto quando a foto é tirada em casa.”

No entanto, ela enfatiza: “Cuidado é melhor do que nenhum cuidado. A verdade é que tudo há exceções por causa de circunstâncias pessoais. Nós, como provedores, temos que atender os pacientes onde eles estão de muitas maneiras e considerar todos os de suas necessidades”.

O que se segue

Isso foi especialmente verdadeiro durante a pandemia, quando, mesmo que algo parecesse preocupante na câmera, muitos pacientes relutavam em ser atendidos pessoalmente. A Dra. Buzney se lembra de ter feito uma visita por vídeo a uma paciente que tinha o que ela claramente identificou como uma carcinoma de células escamosas (SCC) na perna. O paciente idoso, no entanto, não queria correr o risco de ser exposto ao COVID-19 indo ao consultório. Ela concordou em enviar uma foto em duas semanas para que o Dr. Buzney pudesse ver se a lesão estava crescendo. Era. “Consegui convencê-la de que, porque estava percebendo uma mudança, que isso estava evoluindo rapidamente em nós, que ela realmente precisava entrar imediatamente. E ela fez. Pulamos a biópsia todos juntos. Eu a enviei diretamente para Mohs e ela conseguiu removê-lo.

Naquela época, a Dra. Buzney estava confiante sobre o que ela estava olhando. Mas ela admite que nem sempre é tão confiante, e é aí que receber um paciente pode ser realmente importante. “Foi aí que ficou complicado na primavera passada, porque senti que não tinha uma saída quando não sabia. Agora me sinto muito à vontade para contar a alguém que realmente não posso contar.” Ela está ansiosa para poder usar a teledermatologia não como uma necessidade, mas como mais uma ferramenta no kit de ferramentas do dermatologista.