Melanoma foliar

Progresso Histórico. Novas Opções. Mais Esperança.

Embora o melanoma seja uma das formas mais perigosas de câncer de pele, novas e promissoras opções de tratamento estão melhorando a qualidade de vida e aumentando as taxas de sobrevivência de pacientes com melanoma avançado.

Se você foi diagnosticado, suas escolhas de tratamento dependem do estágio da doença, a localização do tumor e sua saúde geral. As opções incluem:

Peça ao seu médico para explicar claramente as opções que podem funcionar melhor para você, incluindo detalhes sobre os benefícios e riscos.

Mulher madura em consulta para um tratamento de melanoma com médica sentada no sofá de exame no escritório

Remoção cirúrgica do melanoma

Tratamento do melanoma precoce

Estágio 0 “in situ” e estágio I

Tumores descobertos em estágio inicial estão confinados às camadas superiores da pele e não têm evidência de disseminação. Esses melanomas são tratados por cirurgia excisional. Normalmente, este é o único tratamento necessário. O primeiro passo era uma biópsia, onde o médico retirava parte ou toda a lesão e a enviava para um laboratório para análise, onde o melanoma era diagnosticado e estadiado. Para a cirurgia excisional, o cirurgião remove mais tecido do local.

O melanoma in situ (estágio 0) está localizado na camada mais externa da pele (a epiderme). O melanoma do estágio 0 é o menos desafiador para tratar e curar. O melanoma do estágio I invadiu a segunda camada da pele (a derme). Nos casos de melanoma de estágio 0 e estágio I, o médico usa um bisturi para remover qualquer tumor remanescente, além de uma “margem de segurança” de tecido normal circundante. A margem de pele normal removida depende da espessura e localização do tumor. Após a cirurgia, as margens são verificadas para garantir que estejam livres de câncer. Se as margens estiverem livres de câncer, nenhuma cirurgia adicional é necessária.

Os cirurgiões podem, sob certas circunstâncias, recomendar a remoção do melanoma por Cirurgia de Mohs. O procedimento é feito em etapas ao longo de alguns dias para remover todas as células cancerosas em camadas, poupando o tecido saudável e deixando a menor cicatriz possível. Uma camada de cada vez é removida e examinada até que as margens estejam livres de câncer. Novos avanços nesta técnica tornam mais fácil para o cirurgião identificar células de melanoma nas margens.

Se um melanoma mede 0.8 mm ou mais de espessura ou tem outras características, como ulceração, que aumentam a probabilidade de se espalhar para os linfonodos, um biópsia do linfonodo sentinela (SLNB) pode ser realizada ao mesmo tempo que a cirurgia para remover o tumor primário.

Tratamento de melanomas intermediários e de alto risco

Estágio II

Uma vez que o risco de disseminação para os linfonodos locais é maior em melanomas estágio II, a biópsia do linfonodo sentinela é frequentemente recomendado em adição à cirurgia para remover o tumor original. Se o melanoma for encontrado no linfonodo sentinela, seu médico pode examinar o restante dos linfonodos nessa bacia linfática e remover qualquer um que contenha células cancerígenas.

Após a cirurgia, pode ser recomendado tratamento adicional, incluindo Imunoterapia or radiação para diminuir a chance de o melanoma voltar.

O que é uma biópsia de linfonodo sentinela? Saiba mais.

Tratamento de melanomas avançados

Fase III e Fase IV

Os melanomas avançados são aqueles que se espalharam além do tumor original, atingindo mais frequentemente os linfonodos e/ou órgãos distantes e tornando-se mais difíceis de tratar.

Nos últimos anos, novas imunoterapias e terapias direcionadas alcançaram resultados positivos em muitos pacientes com melanoma em estágio III e IV.

Pacientes com melanoma em estágio III agora têm opções de tratamento suplementar ou “adjuvante” – medicamentos que aumentam a eficácia da cirurgia, com o objetivo de prevenir ou retardar a recidiva e prolongar a sobrevida, idealmente alcançando a cura.

Após a cirurgia para remover o tumor e, em muitos casos, os gânglios linfáticos, os pacientes em estágio IV têm algumas opções de tratamento de primeira linha que tiveram um sucesso considerável. Em muitos casos, se o primeiro tratamento for ineficaz ou parar de funcionar, outras terapias estão disponíveis. Essas terapias funcionam diminuindo os tumores e interrompendo ou retardando a progressão da doença para ajudar a prolongar a vida por meses a anos e talvez até levar à cura.

imunoterapia

Opções de tratamento revolucionárias

Avanços pioneiros na imunoterapia – o uso de medicamentos para estimular o sistema imunológico de um paciente a destruir células cancerígenas – levaram a um progresso significativo no tratamento de pacientes com melanoma avançado.

As imunoterapias aumentam a capacidade do corpo de combater o melanoma e outros cânceres usando versões sintéticas de proteínas naturais do sistema imunológico ou permitindo a liberação de células que atacam tumores. Essas terapias são eficazes quando usadas isoladamente ou em combinações.

Terapia de bloqueio de checkpoint

Para garantir que as células T ataquem apenas bactérias e doenças e não o próprio corpo, o sistema imunológico usa checkpoints, moléculas que suprimem as células T. As células T são os glóbulos brancos que ajudam a proteger o corpo contra infecções. Os pontos de verificação ajudam a impedir que as células T ataquem as células normais do corpo.

As imunoterapias de bloqueio de checkpoint são administradas por via intravenosa a pacientes com melanoma para impedir que as moléculas de checkpoint inibam as células T. Isso permite que o sistema imunológico libere ondas de células T para atacar e matar células cancerígenas.

As seguintes terapias de bloqueio de checkpoint estão sendo usadas para pacientes com melanoma avançado:

Bloqueador do Antígeno-4 do linfócito T citotóxico (CTLA-4)

Visão geral do tratamento

Aprovado pelo FDA em 2011 para pacientes com melanoma em estágio IV, ipilimumabe foi a primeira terapia de bloqueio de checkpoint que ajudou a diminuir muitos tumores e prolongar a vida de pacientes com melanoma avançado. Desde então, drogas imunoterápicas mais recentes provaram ser ainda mais eficazes como terapias únicas (monoterapias), algumas com efeitos colaterais menos graves.

Medicamento aprovado

Ipilimumabe (Yervoy®)

Como Funciona

O ipilimumab tem como alvo o CTLA-4, uma proteína na célula T que funciona como um “freio” para regular a ativação do sistema imunológico. O bloqueio de CTLA-4 permite que as células T ataquem e destruam tumores.

Embora o ipilimumabe não seja mais a escolha de linha de frente para o tratamento do melanoma em estágio IV, muitas vezes é combinado com outro medicamento de bloqueio de checkpoint, nivolumab, como uma terapia combinada de linha de frente para pacientes em estágio IV, ou pode ser administrado se o tratamento anti-PD-1 falhar.

Bloqueadores de PD-1

Visão geral do tratamento

Em 2014, o FDA aprovou dois medicamentos de bloqueio de checkpoint adicionais para uso em pacientes com melanoma que se espalhou além dos linfonodos ou para melanomas que não podem ser removidos por cirurgia (estágio IV).

Medicamentos Aprovados

Pembrolizumabe (Keytruda®)
Nivolumabe (Opdivo®)

Como eles funcionam

PD-1 (morte programada-1), um receptor de proteína nas células T que se liga a uma proteína complementar chamada PD-L1 na superfície de outras células, ajuda a manter o sistema imunológico sob controle. Ambas as drogas bloqueiam o PD-1 para liberar os freios nas células T e permitir que elas se conectem às células do melanoma.

Esses medicamentos podem ser usados ​​isoladamente (monoterapias), ou nivolumab pode ser usado em combinação com ipilimumab ou relatlimab. Eles podem ser usados ​​como primeira opção de tratamento, antes que outros medicamentos tenham sido tentados e como segunda opção quando outros tratamentos falharam ou pararam de funcionar.

Em 2017, o FDA aprovou o nivolumab para terapia após a remoção do tumor (conhecida como terapia adjuvante) em pacientes em estágio III que têm melanoma nos linfonodos.

Em fevereiro de 2019, o FDA também aprovou a terapia de bloqueio de checkpoint pembrolizumab para o tratamento adjuvante de melanoma em estágio III que se metastatizou para os linfonodos após a remoção do tumor. A aprovação foi baseada na pesquisa de fase 3 demonstrando que o pembrolizumab prolongou significativamente a sobrevida livre de recorrência (RFS) em pacientes com melanoma ressecado em estágio III de alto risco. Dependendo do paciente, o nivolumab ou o pembrolizumab podem agora ser considerados a opção de primeira linha para o tratamento adjuvante do melanoma em estágio III em pacientes que não têm um gene BRAF defeituoso. (Naqueles que têm BRAF defeituoso, a combinação de terapia direcionada dabrafenibe-trametinibe (Tafinlar®-Mekinista®) também pode ser considerada uma opção de linha de frente.)

Em dezembro de 2021, a FDA expandiu a aprovação do pembrolizumabe para o tratamento adjuvante do melanoma em estágio IIB e IIC, que têm o mesmo alto risco de recorrência ou morte que os melanomas de estágio III. A aprovação foi baseada na pesquisa de fase 3 demonstrando que o pembrolizumab reduziu o risco de recorrência da doença ou morte em 35% em comparação com placebo em pacientes com melanoma em estágio IIB ou IIC removido cirurgicamente. Essa aprovação basicamente dobra o número de pacientes com melanoma agora elegíveis para imunoterapia adjuvante.

Imunoterapia combinada

Resultados sem precedentes por terapias de emparelhamento

Visão geral do tratamento

Em 2016, o FDA aprovou a combinação de nivolumabe e ipilimumabe como terapia de primeira linha para pacientes com melanoma metastático ou inoperável. Em 2022, o FDA aprovou uma segunda combinação, nivolumabe e relatlimabe, como terapia de primeira linha para pacientes com melanoma metastático ou inoperável.

Medicamentos aprovados

Nivolumabe-Ipilimumabe (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Combinação

Como eles funcionam

Ao emparelhar nivolumab e ipilimumab, Duas terapias de bloqueio de checkpoint bem-sucedidas, os pesquisadores criaram outra opção de tratamento que se mostrou ainda mais eficaz na redução de tumores e prolongamento da vida do que qualquer terapia medicamentosa usada isoladamente, embora as reações adversas com a combinação de medicamentos também sejam mais fortes do que com qualquer medicamento sozinho.

Da mesma forma, o emparelhamento de nivolumab e relatlimab provou ser uma opção de tratamento mais eficaz do que a terapia com nivolumab isoladamente. O relatlimab, apenas aprovado pela FDA nesta combinação, bloqueia o receptor da proteína LAG-3 nas células T, impedindo assim que as células T se liguem a uma proteína complementar na superfície das células tumorais. Assim como a inibição do PD-1, isso libera as quebras no sistema imunológico e permite que as células T ataquem as células do melanoma.

Terapia de vírus oncolítico

Visão geral do tratamento

Em 2015, o FDA aprovou a terapia de vírus oncolítico talimogene laherparepvec (Imlygic®), também conhecido como T-VEC, para tratar a pele e os linfonodos de pacientes com melanomas avançados que não podem ser removidos cirurgicamente.

Medicamentos Aprovados

Talimogene laherparepvec, ou T-VEC (Imlygic®)

Como Funciona

Esta nova classe de imunoterapia, injetada diretamente em tumores, usa um vírus alterado em laboratório, conhecido como vírus oncolítico, que é especificamente programado para infectar e matar exclusivamente células cancerígenas. Ao mesmo tempo, uma proteína de reforço imunológico no vírus acelera a resposta imunológica do corpo aos tumores. O efeito mais imediato do medicamento é diminuir o tamanho dos tumores injetados, mas o objetivo secundário é que o medicamento funcione sistemicamente, atacando o câncer em todo o corpo.

Vírus semelhantes estão sendo estudados agora, com o objetivo de produzir mais opções para pacientes com melanoma cujas doenças se espalharam ou retornaram.

Transferência de células adotivas

Como Funciona

Esta nova avenida experimental usa glóbulos brancos chamados linfócitos infiltrantes de tumor (TILs) para atacar o melanoma. Atualmente, o tratamento está sendo explorado em ensaios clínicos em pacientes com melanomas avançados que não responderam a outros tratamentos. Na maioria das vezes, os linfócitos que atacam o melanoma são extraídos do paciente, cultivados em grande número em um laboratório e depois devolvidos ao paciente.

Imunoterapias precoces

Visão geral do tratamento

Formas mais antigas de imunoterapia, uma vez usadas em pacientes com melanoma de estágio II, III e IV de alto risco, foram substituídas como tratamentos de linha de frente por opções de tratamento mais recentes e mais eficazes.

Medicamentos aprovados

Interferon alfa-2b
Interleucina-2
Interferon peguilado alfa-2b

Como eles funcionam

Essas formas iniciais de imunoterapia funcionaram aumentando a capacidade do sistema imunológico de combater doenças. Eles são menos usados ​​hoje por causa dos resultados superiores das terapias mais recentes.

Terapias direcionadas

Tratamento personalizado do câncer

O desenvolvimento de terapias direcionadas revolucionárias marcou o início de uma nova era de medicina personalizada para pacientes com melanoma, permitindo que os tumores fossem tratados com danos mínimos às células saudáveis.

As terapias direcionadas usam drogas e outros agentes para atacar o melanoma, inibindo a ação de genes e moléculas defeituosos – incluindo BRAF e MEK – que desempenham um papel na aceleração do crescimento e disseminação das células do melanoma. Quando bem-sucedidos, esses tratamentos interrompem ou retardam a progressão da doença e ajudam os pacientes a viver mais.

Na última década, houve um sucesso notável no uso de terapias direcionadas a BRAF e MEK para tratar o melanoma avançado.

O que é BRAF?

BRAF é conhecido como um “gene switch”. Produz uma proteína que normalmente regula as células da pele, permitindo que elas se multipliquem apenas quando necessário. Mas mudanças genéticas (mutações) no BRAF podem mantê-lo ligado de forma anormal, levando ao crescimento descontrolado do tumor.

Cerca de metade de todos os pacientes com melanoma têm a mutação BRAF. As terapias direcionadas tiveram sucesso significativo na melhoria dos resultados para pacientes com melanoma avançado que têm a mutação BRAF.

Inibidores BRAF

Visão geral do tratamento

Em 2011, o vermurafenibe se tornou a primeira terapia direcionada aprovada para pacientes com melanoma avançado. Por períodos variados de tempo, ele desligou a produção do gene BRAF da proteína BRAF.

Medicamentos Aprovados

Vemurafenibe (Zelboraf®)
Dabrafenibe (Tafinlar®)
Encorafenibe (Braftovi®)

Como eles funcionam

Esses medicamentos direcionados interrompem e desativam a via de crescimento do tumor impulsionada pela alteração genética no BRAF, retardando a progressão da doença, diminuindo os tumores e prolongando a vida dos pacientes.

Se o teste confirmar que um paciente tem melanoma avançado, o laboratório geralmente realizará um teste de mutação BRAF para determinar se o tumor tem o gene defeituoso. Esses resultados mostram se as terapias direcionadas ao BRAF podem ser usadas no tratamento.

O que é MEK?

MEK é uma enzima que trabalha em conjunto com BRAF para regular o crescimento celular. Drogas que inibem a MEK também podem ajudar a tratar melanomas que surgem devido a mutações no gene BRAF.

Inibidores de MEK

Visão geral do tratamento

As terapias direcionadas ao BRAF costumam ser notavelmente eficazes por um período de tempo, mas na maioria dos pacientes, o melanoma eventualmente desenvolve uma resistência ao tratamento e começa a crescer novamente. Medicamentos direcionados à MEK foram desenvolvidos para lidar com essa resistência e interromper o avanço da doença.

Medicamentos Aprovados

Trametinibe (Mekinist®)
Cobimetinibe (Cotellic®)
Binimetinibe (Mektovi®)

Como eles funcionam

Para retardar a resistência ao tratamento do melanoma e aumentar a sobrevida, os pesquisadores desenvolveram medicamentos direcionados que inibem a MEK.

Terapias direcionadas combinadas

Melhores resultados de saúde ao combinar terapias

Visão geral do tratamento

Um paciente com melanoma com BRAF defeituoso que faz terapia direcionada quase sempre será tratado com drogas que inibem BRAF e MEK, porque o emparelhamento dessas drogas direcionadas funciona melhor do que as terapias BRAF sozinhas. Os pacientes tratados com terapias combinadas apresentam redução tumoral mais rápida, dramática e sustentada, progressão mais lenta da doença e vivem mais em média, além de apresentarem menos efeitos colaterais graves. Os combos funcionam de forma tão eficaz que o uso de terapias direcionadas com um único medicamento foi praticamente eliminado.

Medicamentos Aprovados

Dabrafenibe-Trametinibe (Tafinlar®-Mekinist®)
Encorafenibe-Binimetinibe (Braftovi®-Mektovi®)
Cobimetinibe-Vemurafenibe (Cotellic®-Zelboraf®)

Como eles funcionam

O princípio por trás da terapia combinada é que, mesmo quando o inibidor de BRAF encontra resistência, o inibidor de MEK pode ser eficaz em retardar ou interromper a progressão da doença.

*Saiba Mais sobre as imunoterapia combinada e terapia direcionada: Atezolizumabe-Cobimetinibe-Vemurafenibe (Tecentriq®-Cotellic®-Zelboraf®).

Quimioterapia

Visão geral do tratamento

Como as imunoterapias e as terapias direcionadas produzem resultados muito superiores, a quimioterapia não é mais uma terapia de primeira linha. É usado com mais frequência se as terapias direcionadas e/ou as terapias de bloqueio de checkpoint falharem. Às vezes, pode ser usado em conjunto com essas outras terapias.

Medicamentos Aprovados

Dacarbazina (DTIC)
Temozolomid,mt

Como Funciona

A quimioterapia é uma abordagem sistêmica para interromper o crescimento do tumor usando certos medicamentos que matam as células cancerígenas ou as impedem de se multiplicar. No entanto, nunca foi comprovado que prolonga a vida de pacientes com melanoma como uma única terapia e pode ter sérios efeitos colaterais.

Terapia de radiação

Visão geral do tratamento

A radiação raramente é usada para tratar um tumor de melanoma primário, mas pode ser usada para tratar melanomas que se espalharam para o cérebro ou outros locais distantes para encolher tumores e diminuir a dor, melhorar o conforto e a mobilidade. Ele também pode ser usado no local da cirurgia após a cirurgia para ajudar a garantir que todas as células tumorais foram mortas e está sendo estudado em combinação com tratamentos como terapias de bloqueio de checkpoint para melhorar os resultados.

Como Funciona

A radiação é um tratamento localizado que direciona feixes de raios X de alta energia para penetrar e destruir os tumores ou impedi-los de crescer. A radiação é mais frequentemente usada para:

  • Melanomas com alto risco de recorrência: A radiação pode ser usada após a cirurgia para diminuir a chance de recorrência após a remoção de certos tipos de melanomas.
  • Melanomas que retornaram: se o melanoma voltou na pele ou nos linfonodos, em certos casos, os médicos podem tratar com radiação para reduzir ou eliminar o tumor e potencialmente evitar a disseminação para locais distantes.
  • Melanomas que se espalharam: a radiação pode ser usada para ajudar a fazer com que as terapias de bloqueio de checkpoint ou terapias direcionadas funcionem de forma mais eficaz.

Ensaios clínicos

Se você foi diagnosticado com melanoma avançado, pode ser elegível para participar de um ensaio clínico – um estudo de pesquisa cuidadosamente controlado usando tratamentos novos ou experimentais.

Antes de tomar uma decisão, é importante discutir com seu médico as possibilidades, riscos e benefícios dos ensaios clínicos. Para obter mais informações sobre os ensaios clínicos que estão sendo conduzidos agora, juntamente com os resultados de ensaios recentes, visite o site Encontrar estudos página no site dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA.

No horizonte

Embora existam mais opções de tratamento de melanoma hoje do que nunca, há ainda mais novas abordagens sendo exploradas. Na verdade, existem novas ferramentas, incluindo teste genômico, que estão ajudando os médicos a tomar decisões mais informadas para melhorar os resultados de saúde e a experiência do paciente. Com base no forte impulso atual na compreensão e tratamento do melanoma, os pesquisadores estão trabalhando arduamente para refinar as combinações terapêuticas e estratégias para melhorar os resultados. Algum dia, o melanoma avançado pode se transformar de uma doença mortal em uma condição crônica, gerenciável ou mesmo curável.

Revisados ​​pela:
Allan C. Halpern, MD
Ashfaq A. Marghoob, MD
Ofer Reiter, MD

Última actualização: Janeiro 2022

NOTA As informações incluídas neste site são clinicamente revisadas e factualmente precisas. Destina-se apenas para fins educacionais. As informações de tratamento nesta página não são uma recomendação ou endosso de qualquer medicamento, dispositivo ou tratamento, nem sugerem que qualquer medicamento, dispositivo ou tratamento seja seguro ou eficaz para você. Se você tiver alguma dúvida sobre tratamentos de câncer de pele, fale com seu médico.

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