A evolução da cirurgia de Mohs

Em 1933, Frederic Edward Mohs, de 23 anos, era um assistente de pesquisa designado para injetar diferentes produtos químicos em tecidos cancerígenos de ratos para produzir reações específicas. Ele descobriu que um desses produtos químicos, uma solução de cloreto de zinco, poderia “consertar” o tecido da pele para estudo microscópico – preservá-lo sem alterar a estrutura arquitetônica das células.² Ele combinou solução de cloreto de zinco com estibina e sanguinaria canadensis para desenvolver uma pasta coesa. Quando aplicou a pasta, Mohs descobriu que podia extirpar o tecido sem causar sangramento. Ele poderia então preparar seções congeladas do tecido extirpado e colocá-las em lâminas para serem vistas ao microscópio. Assim começou seu trabalho de base para a técnica que hoje leva seu nome.

Em 1936, após o treinamento como cirurgião, o Dr. Mohs começou a realizar o procedimento, inicialmente apelidado de “quimiocirurgia” (“quimio” referindo-se à pasta de cloreto de zinco), em pacientes humanos com câncer de pele. Era um processo escrupuloso que podia levar dias. Uma vez que o exame clínico revelasse um câncer em potencial, ele primeiro aplicaria ácido dicloroacético na área que se acreditava estar envolvida;³ isso lhe permitiria raspar a proteína queratina da camada epidérmica da pele, para que a pasta de cloreto de zinco pudesse penetrar na área. A pasta seria então aplicada, fixando o tecido. Um curativo protetor seria colocado sobre o local tratado para aumentar a penetração e absorção da pasta.

Quando a fixação adequada foi alcançada muitas horas depois ou no dia seguinte,⁴ Mohs removia o curativo e, usando um bisturi, excisava cirurgicamente uma camada em forma de pires do tecido fixado. Ele cortou o espécime em seções de cerca de 1 cm quadrado de área e 2 mm de espessura e esboçou um mapa correspondente das seções, mantendo cada seção separada e numerada para indicar sua localização no mapa.³ Ele também pintou as bordas adjacentes das seções com diferentes corantes para diferenciar as bordas superiores das inferiores. Marcas de referência também foram feitas no local cirúrgico original para mostrar exatamente onde cada seção codificada por cores se originou. Assim, qualquer outra cirurgia que pudesse ser necessária ocorreria apenas na parte do local da cirurgia onde uma seção cancerígena havia sido encontrada.

Seções congeladas foram preparadas da parte inferior de cada seção excisada e foram montadas em lâminas e examinadas ao microscópio. Cada slide foi rotulado para indicar a posição da seção específica no mapa. Se as seções não mostrassem evidência de câncer, nenhuma cirurgia adicional seria necessária. No entanto, se uma seção revelasse células cancerígenas, a cirurgia continuaria apenas em sua porção correspondente do local cirúrgico. A pasta de cloreto de zinco seria reaplicada naquela área, e todo o procedimento repetido, até que não restassem mais células cancerígenas em nenhum espécime. Cinco a sete dias depois, uma “escara” (uma crosta no local do tecido fixado) se separaria, deixando para trás um tecido saudável e cicatrizado. A reparação cirúrgica da ferida pode então ser realizada.^{2, 3, 5} A técnica tinha muitas vantagens sobre a cirurgia excisional padrão, em que o médico simplesmente remove o tumor e uma ampla faixa extra de pele presumivelmente normal ao redor dele como uma margem de segurança.⁶ Em primeiro lugar, a quimiocirurgia permitiu que 100% do câncer fosse removido, poupando o máximo de tecido possível. Ao evitar cirurgias excessivamente agressivas e a remoção de muito tecido saudável, ele produziu um resultado cosmético muito melhor.

Quando o Dr. Mohs falou pela primeira vez sobre quimiocirurgia em uma conferência de cirurgiões plásticos, ele foi recebido com desânimo e ceticismo quase universal. Quando comecei a praticar a técnica em 1965, apenas um em cada cinco dermatologistas e possivelmente um em cada 20 médicos sabia que essa técnica para tratar câncer de pele existia.⁷

No outono de 1965, visitei o Dr. Mohs em Madison, WI, onde ele fazia quimiocirurgia diariamente. Após cinco semanas de treinamento, comprei um kit de “como fazer”, um pote de pasta de cloreto de zinco e o livro do Dr. Mohs, que levei de volta para Nova York. Comecei a colocar em prática o que ele havia me ensinado, mas inicialmente encontrei o mesmo tipo de resistência que ele enfrentou. Muitos de meus colegas consideravam a quimioterapia “magia negra” e apontavam como o cloreto de zinco era desconfortável para os pacientes. Eles acreditavam que os dermatologistas não deveriam ser também cirurgiões. Algumas tentativas foram feitas para que eu fosse removido do corpo docente da NYU e expulso da Academia Americana de Dermatologia (AAD).⁸

No entanto, o valor potencial da técnica era muito claro para mim, e eu estava convencido de que, com algum treinamento adicional, os dermatologistas poderiam se tornar especialistas na excisão de cânceres de pele com o procedimento. Afinal, nós éramos os médicos mais bem treinados para reconhecer os cânceres de pele, então também deveríamos ser os melhores para removê-los. E a quimiocirurgia parecia garantir o maior sucesso.

Felizmente, alguns outros médicos concordaram comigo. Em uma reunião internacional, cinco outros cirurgiões de Mohs e eu tivemos uma reunião dos fundadores em um jantar oferecido pelo Dr. Mohs em Munique, Alemanha. Concordamos em formar uma sociedade de quimiocirurgia e realizar nossa primeira reunião na próxima reunião anual da Academia Americana de Dermatologia (AAD), em Chicago. Em dezembro de 1965, realmente realizamos nossa primeira reunião na “Sala Wabash número 10” da Palmer House, onde continuamos a nos reunir por anos. Apenas 20 de nós compareceram àquela primeira reunião - éramos essencialmente os únicos médicos praticando a técnica no país.⁸

Em meu primeiro ano usando quimiocirurgia, tratei 70 pacientes, e a cada ano esse número aumentava lentamente. Descobri que a técnica também pode funcionar bem em outros locais além da cabeça e do rosto. Por exemplo, alguns pacientes foram encaminhados a mim com câncer de pele nos dedos que estavam programados para amputação, e consegui salvar o dedo. Alguns também me foram encaminhados com câncer no pênis, e também conseguimos salvá-los da amputação.⁸

Meu bom amigo e colega Alfred W. Kopf, MD, reconheceu o valor da técnica e sentiu que os médicos que a praticam devem ser bem treinados. Ele me ajudou a estabelecer a primeira bolsa dermatológica para quimiocirurgia entre 1968 e 1969 na NYU.8 Ensinamos todo o conjunto de habilidades necessárias para realizar a técnica com sucesso, incluindo cirurgia de cabeça, pescoço e ocular; oncologia médica e cirúrgica; anatomia macroscópica; dermatopatologia; tratamento de feridas e cirurgia plástica e reconstrutiva. Dermatologistas começaram a vir de todo o país e de outros países, como Alemanha e Portugal, para treinar comigo, o que ajudou a divulgar a técnica para a Europa e outros lugares. Estima-se que eu ou meus alunos treinamos 40% dos atuais cirurgiões de Mohs em todo o mundo.^{5, 7, 8, 9}

Infelizmente, a técnica como existia inicialmente tinha algumas desvantagens, acima de tudo um tempo de procedimento que podia durar vários dias e um grande desconforto que acompanhava a aplicação da pasta de cloreto de zinco.^{2, 5, 10}

Em 1953, o Dr. Mohs tentou uma versão de “tecido fresco” da quimiocirurgia. Ele estava tratando um paciente com carcinoma basocelular palpebral e, para evitar irritar o globo ocular, omitiu a pasta de cloreto de zinco. Ele administrou anestesia local e, sem ter que esperar que um fixador se firmasse, foi capaz de excisar imediatamente uma fina camada de tecido fresco, seccioná-la da maneira usual, mapeá-la e examiná-la ao microscópio.¹¹ Encontrando células tumorais nas margens, ele foi novamente capaz de extirpar outra camada de tecido imediatamente.^{7, 8, 11, 12}

Encorajado, Dr. Mohs começou a usar esta nova técnica, principalmente para câncer de pele ao redor do olho. Depois de aprender a técnica e entusiasmado com as possibilidades, o cirurgião dermatológico Theodore Tromovitch em 1963 começou a usar a técnica de tecido fresco em mais e mais locais do corpo.^6,11 Em dezembro de 1970, na conferência anual de quimiocirurgia, ele e Sam Stegman, MD, apresentaram 104 casos de cirurgia “sem o uso de fixador químico de cloreto de zinco”, com apenas quatro recorrências.^8,11 Ele e o Dr. Stegman posteriormente publicaram artigos históricos relatando altas taxas de cura usando a nova forma de quimiocirurgia, que eles chamaram de “técnica quimiocirúrgica de tecidos frescos”. Em seu estudo retrospectivo de 8 anos, ele relatou uma taxa de cura de 97.2% para 532 lesões.^8,11

Tentei pela primeira vez a técnica de tecido fresco no início da década de 1970. Em outubro de 1970, na reunião anual da Academia Americana de Oftalmologia e Otorrinolaringologia (AAOO) em Las Vegas, Rex Amonette, MD, e eu apresentamos vários casos de tumores nas pálpebras ou ao redor delas tratados com excisões seriadas de tecido fresco . Como o Dr. Mohs, havíamos omitido a pasta de cloreto de zinco por medo de danificar o globo. Após a remoção cirúrgica desses cânceres palpebrais, as feridas cicatrizaram espontaneamente e sem intercorrências.⁸

Em 1972, iniciei um estudo sobre a eficácia da nova técnica, comparando-a com a técnica de tecidos fixados. No primeiro ano, fiz cerca de um terço dos meus casos com a técnica de tecido fresco e dois terços com a fixa. No ano seguinte, foi meio a meio, e no ano seguinte eu estava usando a técnica de tecido fresco em dois terços do tempo. Embora a princípio eu duvidasse da técnica do tecido fresco, meu estudo mostrou que as duas técnicas eram igualmente eficazes. E a técnica mais recente tinha muitas vantagens:

1. Eliminou o desconforto da pasta de cloreto de zinco.

2. Você pode resolver um caso de câncer de pele em um dia em vez de muitos dias — na verdade, você pode resolver muitos casos em um dia.

3. Você não precisou esperar 5-7 dias para que a escara se separasse antes de iniciar o reparo da ferida; você pode começar o reparo e a reconstrução no mesmo dia.

4. Você eliminou a possibilidade de sangramento excessivo quando a escara se separou do tecido em cicatrização por baixo.⁸

Desde 1974, utilizo apenas a técnica de tecidos frescos.⁸ Em 1980, publiquei uma pesquisa sobre 2,900 casos de BCC tratados com a técnica de tecido fresco, relatando taxas de cura de 98.2% para BCCs primários e 96.6% de taxas de cura para BCCs recorrentes, excedendo significativamente as taxas encontradas com a excisão padrão. Eu também relatei taxas de melhoria semelhante para SCCs. Nos anos seguintes, a grande maioria dos cirurgiões de Mohs usou a abordagem de tecido fresco.⁸

Com o advento da técnica de “tecido fresco”, o termo “quimiocirurgia” foi evoluindo. A princípio, os dois métodos eram chamados de “técnica de quimiocirurgia de tecido fixo” e “técnica de quimiocirurgia de tecido fresco”, mas acabou parecendo absurdo usar “quimiocirurgia” como parte do título se você não estivesse mais usando o fixador químico. O Dr. Günter Burg, em Munique, publicou um artigo chamando-a de “cirurgia histográfica”. Finalmente, em 1974, o Dr. Daniel Jones cunhou o termo “cirurgia micrográfica” para destacar o uso da técnica do microscópio e o desenho de mapas de tecidos. Na reunião anual de 1985 do American College of Chemosurgery, o nome do procedimento foi oficialmente alterado para “Cirurgia micrográfica de Mohs”.^5,6 mas, para simplificar, muitos a chamam apenas de cirurgia de Mohs.

Hoje, existem mais de 900 membros do American College of Mohs Surgery (ACMS), todos os quais receberam treinamento pós-residência em cirurgia de Mohs, patologia e cirurgia reconstrutiva.¹⁴

Atualmente, a cirurgia de Mohs é indicada para carcinomas basocelulares e espinocelulares (CBC e CEC) com as características listadas na Tabela 1,^15,16 e vários estudos confirmaram sua superioridade sobre a excisão padrão - na verdade, sobre qualquer outra modalidade de tratamento - para esses fins, com taxas de recorrência de cinco anos tão baixas quanto 1 por cento para BCCs e 3-5 por cento para SCCs.^1,17 A excisão padrão pode ser preferível para alguns cânceres pequenos ou menos agressivos e para cânceres em áreas extensas e abertas do corpo.

A cirurgia de Mohs também pode ser usada para tratar outros tipos de câncer de pele, incluindo dermatofibrossarcoma, doença de Paget extramamária, certos melanomas, Carcinoma de células de Merkel, carcinomas sebáceos e carcinomas anexiais microcísticos.^{4, 18}

O uso da cirurgia de Mohs para tratar melanoma, ainda relativamente novo, continua a evoluir. Por muitos anos, o melanoma não foi tratado com Mohs, porque os melanócitos atípicos (as células de pigmento onde os melanomas podem se desenvolver) eram difíceis de avaliar usando seções congeladas. Mais recentemente, no entanto, manchas especiais chamadas imunocolorações permitem que o cirurgião de Mohs veja possíveis tumores residuais que podem não ser claramente visíveis com coloração regular.¹⁹ Por exemplo, patologistas e cirurgiões selecionados de Mohs começaram a usar a coloração MART-1 (antígeno associado a melanoma reconhecido por células T) para avaliar margens em seções congeladas de Mohs para diagnosticar e tratar melanoma; MART-1 é especialmente sensível e específico para melanócitos.²⁰

Resumindo, os cirurgiões de Mohs estão mais bem equipados para tratar cânceres de pele. Eles conhecem as doenças da pele, conhecem a dermatopatologia e são treinados para fazer excisões e reparos. Com suas taxas de cura inigualáveis, a cirurgia de Mohs (também conhecida como cirurgia micrográfica de Mohs) é o tratamento de escolha para pacientes selecionados célula basal e carcinomas de células escamosas, além de outros cânceres de pele menos comuns.