A evolução da cirurgia de Mohs

Em 1933, Frederic Edward Mohs, então com 23 anos, era um assistente de pesquisa encarregado de injetar diferentes substâncias químicas em tecidos cancerosos de ratos para produzir reações específicas. Ele descobriu que uma dessas substâncias, uma solução de cloreto de zinco, podia "fixar" o tecido da pele para estudo microscópico — preservá-lo sem alterar a estrutura arquitetônica das células.² ^Ele combinou a solução de cloreto de zinco com estibina e sanguinaria canadensis para desenvolver uma pasta coesa. Ao aplicar a pasta, Mohs descobriu que podia excisar o tecido sem causar sangramento. Ele então preparava seções congeladas do tecido excisado e as colocava em lâminas para serem visualizadas ao microscópio. Assim, começou o trabalho de base para a técnica que hoje leva seu nome.

Em 1936, após se formar como cirurgião, o Dr. Mohs começou a realizar o procedimento, inicialmente denominado “quimiocirurgia” (“quimio” referindo-se à pasta de cloreto de zinco), em pacientes com câncer de pele. Era um processo meticuloso que podia levar dias. Assim que o exame clínico revelava um possível câncer, ele aplicava primeiro ácido dicloroacético na área suspeita; ^isso permitia raspar a proteína queratina da camada epidérmica da pele, para que a pasta de cloreto de zinco pudesse penetrar na área. A pasta era então aplicada, fixando o tecido. Um curativo protetor era colocado sobre o local tratado para melhorar a penetração e a absorção da pasta.

Quando a fixação adequada era alcançada muitas horas depois ou no dia seguinte, ^{o cirurgião de} Mohs removia o curativo e, usando um bisturi, excisava cirurgicamente uma camada do tecido fixado em forma de pires. Ele cortava a amostra em seções de aproximadamente 1 cm² de área e 2 mm de espessura, e desenhava um mapa correspondente das seções, mantendo cada seção separada e numerada para indicar sua localização no mapa. ^Ele também pintava as bordas adjacentes das seções com corantes diferentes para diferenciar as bordas superiores das inferiores. Marcas de referência também eram feitas no local cirúrgico original para mostrar exatamente onde cada seção codificada por cores havia se originado. Assim, qualquer cirurgia adicional que pudesse ser necessária ocorreria apenas na parte do local cirúrgico onde uma seção cancerosa havia sido encontrada.

Foram preparadas secções congeladas da face inferior de cada secção excisada, montadas em lâminas e examinadas ao microscópio. Cada lâmina foi etiquetada para indicar a posição da secção específica no mapa. Se as secções não apresentassem evidências de cancro, não seria necessária qualquer outra cirurgia. No entanto, se uma secção revelasse células cancerígenas, a cirurgia prosseguiria apenas na porção correspondente do local cirúrgico. A pasta de cloreto de zinco seria reaplicada nessa área e todo o procedimento repetido, até que não restassem mais células cancerígenas em nenhuma das amostras. Cinco a sete dias depois, uma escara (uma crosta no local do tecido fixado) se desprenderia, deixando para trás tecido saudável em processo de cicatrização. A reparação cirúrgica da ferida poderia então ser realizada. ^{2, 3, 5} A técnica apresentava muitas vantagens em relação à cirurgia excisional padrão, em que o médico simplesmente remove o tumor e uma ampla faixa extra de pele presumivelmente normal ao seu redor como margem de segurança. ⁶ Em primeiro lugar, a quimiocirurgia permitia a remoção de 100% do cancro, preservando o máximo de tecido possível. Ao evitar cirurgias excessivamente agressivas e a remoção de muito tecido saudável, obteve-se um resultado estético muito melhor.

Quando o Dr. Mohs falou pela primeira vez sobre quimiocirurgia em uma conferência de cirurgiões plásticos, foi recebido com consternação e ceticismo quase unânimes. Quando comecei a praticar a técnica em 1965, apenas um em cada cinco dermatologistas e possivelmente um em cada 20 médicos tinham conhecimento de que essa técnica para tratar câncer de pele sequer existia^.

No outono de 1965, visitei o Dr. Mohs em Madison, Wisconsin, onde ele utilizava a quimiocirurgia diariamente. Após cinco semanas de treinamento, comprei um kit de instruções, um frasco de pasta de cloreto de zinco e o livro didático do Dr. Mohs, que levei de volta para Nova York. Comecei a colocar em prática o que ele havia me ensinado, mas inicialmente encontrei o mesmo tipo de resistência que ele enfrentou. Muitos dos meus colegas consideravam a quimioterapia "magia negra" e apontavam o quão desconfortável o cloreto de zinco era para os pacientes. Eles acreditavam que dermatologistas não deveriam ser cirurgiões. Chegaram a tentar me remover do corpo docente da NYU e me expulsar da Academia Americana de Dermatologia (AAD)^.

No entanto, o valor potencial da técnica era muito claro para mim, e eu estava convencido de que, com algum treinamento adicional, os dermatologistas poderiam se tornar especialistas na excisão de cânceres de pele com o procedimento. Afinal, nós éramos os médicos mais bem treinados para reconhecer os cânceres de pele, então também deveríamos ser os melhores para removê-los. E a quimiocirurgia parecia garantir o maior sucesso.

Felizmente, alguns outros médicos concordaram comigo. Em um encontro internacional, cinco outros cirurgiões de Mohs e eu tivemos uma reunião de fundação em um jantar oferecido pelo Dr. Mohs em Munique, Alemanha. Concordamos em formar uma sociedade de quimiocirurgia e realizar nossa primeira reunião no próximo encontro anual da Academia Americana de Dermatologia (AAD), em Chicago. Em dezembro de 1965, de fato, realizamos nossa primeira reunião na “Sala Wabash número 10” do Palmer House, onde continuamos a nos reunir por anos. Apenas 20 de nós comparecemos àquela primeira reunião — éramos essencialmente os únicos médicos a praticar a técnica no país^.

^{No meu primeiro ano utilizando a quimiocirurgia, tratei 70 pacientes, e a cada ano esse número aumentava lentamente. Descobri que a técnica também funcionava bem em outras partes do corpo além da cabeça e do rosto. Por exemplo, alguns pacientes foram encaminhados a mim com câncer de pele nos dedos, que estavam com amputação agendada, e consegui salvar o dedo} . Outros foram encaminhados com câncer no pênis, e também conseguimos evitar a amputação nesses casos.

Meu bom amigo e colega, Dr. Alfred W. Kopf, reconheceu o valor da técnica e acreditava que os médicos que a praticavam deveriam ser bem treinados. Ele me ajudou a estabelecer o primeiro programa de especialização em quimiocirurgia dermatológica entre 1968 e 1969 na NYU.8 Ensinávamos todas as habilidades necessárias para realizar a técnica com sucesso, incluindo cirurgia de cabeça, pescoço e olhos; oncologia clínica e cirúrgica; anatomia macroscópica; dermatopatologia; tratamento de feridas e cirurgia plástica e reconstrutiva. Dermatologistas de todo o país e de outros países, como Alemanha e Portugal, começaram a vir treinar comigo, o que ajudou a disseminar a técnica na Europa e em outros lugares. Estima-se que eu ou meus alunos tenhamos treinado 40% dos cirurgiões de Mohs atuais no mundo. ^{5, 7, 8, 9}

Infelizmente, a técnica, tal como existia inicialmente, apresentava certas desvantagens, sobretudo um tempo de procedimento que podia estender-se por vários dias e um desconforto severo associado à aplicação da pasta de cloreto de zinco. ^{2, 5, 10}

Em 1953, o Dr. Mohs experimentou uma versão de quimiocirurgia com “tecido fresco”. Ele estava tratando um paciente com carcinoma basocelular na pálpebra e, para evitar irritar o globo ocular, dispensou a pasta de cloreto de zinco. Administrou anestesia local e, sem precisar esperar a fixação, conseguiu excisar imediatamente uma fina camada de tecido fresco, seccioná-la da maneira usual, mapeá-la e examiná-la ao microscópio.^¹¹ Ao encontrar células tumorais nas margens, ele conseguiu excisar imediatamente outra camada de tecido.^{^{7, 8, 11, 12}}

Encorajado, o Dr. Mohs começou a usar essa nova técnica, principalmente para cânceres de pele ao redor dos olhos. Após tomar conhecimento da técnica e entusiasmado com as possibilidades, o cirurgião dermatológico Theodore Tromovitch, em 1963, começou a usar a técnica de tecido fresco em um número crescente de locais do corpo. ^{^6,11} Em dezembro de 1970, na Conferência Anual de Quimiocirurgia, ele e o Dr. Sam Stegman apresentaram 104 casos de cirurgia “sem o uso de fixador químico de cloreto de zinco”, com apenas quatro recidivas. ^{^8,11} Posteriormente, ele e o Dr. Stegman publicaram artigos marcantes relatando altas taxas de cura com a nova forma de quimiocirurgia, que denominaram “técnica de quimiocirurgia com tecido fresco”. Em seu estudo retrospectivo de 8 anos, ele relatou uma taxa de cura de 97.2% para 532 lesões.^{^8,11}

Experimentei a técnica de tecido fresco pela primeira vez no início da década de 1970. Em outubro de 1970, na reunião anual da Academia Americana de Oftalmologia e Otorrinolaringologia (AAOO) em Las Vegas, o Dr. Rex Amonette e eu apresentamos diversos casos de tumores nas pálpebras ou ao redor delas, tratados com excisões seriadas de tecido fresco. Assim como o Dr. Mohs, optamos por não utilizar a pasta de cloreto de zinco por receio de danificar o globo ocular. Após a remoção cirúrgica desses cânceres de pálpebra, as feridas cicatrizaram espontaneamente e sem intercorrências^.

Em 1972, iniciei um estudo sobre a eficácia da nova técnica, comparando-a com a técnica de tecidos fixados. No primeiro ano, fiz cerca de um terço dos meus casos com a técnica de tecido fresco e dois terços com a fixa. No ano seguinte, foi meio a meio, e no ano seguinte eu estava usando a técnica de tecido fresco em dois terços do tempo. Embora a princípio eu duvidasse da técnica do tecido fresco, meu estudo mostrou que as duas técnicas eram igualmente eficazes. E a técnica mais recente tinha muitas vantagens:

1. Eliminou o desconforto da pasta de cloreto de zinco.

2. Você pode resolver um caso de câncer de pele em um dia em vez de muitos dias — na verdade, você pode resolver muitos casos em um dia.

3. Você não precisou esperar 5-7 dias para que a escara se separasse antes de iniciar o reparo da ferida; você pode começar o reparo e a reconstrução no mesmo dia.

4. Você eliminou a possibilidade de sangramento excessivo quando a escara se separou do tecido em cicatrização subjacente. ⁸

Desde 1974, utilizo exclusivamente a técnica de tecido fresco.^⁸ Em 1980, publiquei uma pesquisa sobre 2,900 casos de carcinoma basocelular (CBC) tratados com a técnica de tecido fresco, relatando taxas de cura de 98.2% para CBCs primários e de 96.6% para CBCs recorrentes, superando significativamente as taxas encontradas com a excisão padrão. Também relatei taxas semelhantes de melhora para carcinomas espinocelulares (CECs). Nos anos subsequentes, a grande maioria dos cirurgiões de Mohs tem utilizado a abordagem de tecido fresco.^⁸

Com o advento da técnica de “tecido fresco”, o termo “quimiocirurgia” continuou a evoluir. Inicialmente, os dois métodos eram chamados de “técnica de quimiocirurgia com tecido fixado” e “técnica de quimiocirurgia com tecido fresco”, mas acabou parecendo absurdo usar “quimiocirurgia” como parte do título se não se utilizava mais o fixador químico. O Dr. Günter Burg, em Munique, publicou um artigo chamando-a de “cirurgia histográfica”. Finalmente, em 1974, o Dr. Daniel Jones cunhou o termo “cirurgia micrográfica” para destacar o uso do microscópio e o desenho de mapas teciduais na técnica. Na reunião anual de 1985 do Colégio Americano de Quimiocirurgia, o nome do procedimento foi oficialmente alterado para “cirurgia micrográfica de Mohs”, ^5,6 mas, por uma questão de brevidade, muitos simplesmente a chamam de cirurgia de Mohs.

Atualmente, o Colégio Americano de Cirurgia de Mohs (ACMS) conta com mais de 900 membros, todos com formação complementar em cirurgia de Mohs, patologia e cirurgia reconstrutiva após a residência. ¹⁴

Atualmente, a cirurgia de Mohs é indicada para carcinomas basocelulares e espinocelulares (CBCs e CECs) com as características listadas na Tabela 1, ^15,16 e múltiplos estudos confirmaram sua superioridade sobre a excisão padrão — na verdade, sobre qualquer outra modalidade de tratamento — para esses fins, com taxas de recorrência em cinco anos tão baixas quanto 1% para CBCs e 3-5% para CECs. ^1,17 A excisão padrão pode ser preferível para alguns cânceres pequenos ou menos agressivos e para cânceres em áreas extensas e abertas do corpo.

A cirurgia de Mohs também pode ser usada para tratar outros tipos de câncer de pele, incluindo dermatofibrossarcoma, doença de Paget extramamária, certos melanomas , carcinoma de células de Merkel , carcinomas sebáceos e carcinomas anexiais microcísticos. ^{4, 18}

O uso da cirurgia de Mohs para tratar o melanoma , ainda relativamente recente, continua a evoluir. Durante muitos anos, o melanoma não foi tratado com a técnica de Mohs, porque os melanócitos atípicos (as células pigmentares onde os melanomas podem se desenvolver) eram difíceis de avaliar em cortes congelados. Mais recentemente, no entanto, colorações especiais chamadas imuno-histoquímicas permitem ao cirurgião de Mohs visualizar possível tumor residual que pode não ser claramente visível com colorações convencionais. ^¹⁹ Por exemplo, patologistas e alguns cirurgiões de Mohs começaram a usar a coloração MART-1 (Antígeno Associado ao Melanoma Reconhecido por Células T) para avaliar as margens em cortes congelados de Mohs para diagnosticar e tratar o melanoma; o MART-1 é especialmente sensível e específico para melanócitos.^²⁰

Em resumo, os cirurgiões de Mohs são os mais bem preparados para tratar cânceres de pele. Eles conhecem as doenças da pele, a dermatopatologia e são treinados para realizar excisões e reparos. Com suas taxas de cura incomparáveis, a cirurgia de Mohs (também conhecida como cirurgia micrográfica de Mohs) é o tratamento de escolha para carcinomas basocelulares e espinocelulares selecionados , além de outros tipos menos comuns de câncer de pele.