После спасительной процедуры трансплантации возникают новые риски, в том числе повышенный риск развития рака кожи. Вот почему и что пациенты должны знать, чтобы защитить себя.
By ХИЛАРИ А. РОББИНС, MSPH, ЭРИК А. ЭНГЕЛЬС, MD, MPH, ДЖОН П. РОБЕРТС, MD, и САРА Т. АРРОН, MD, PHD
Трансплантация органов не так редка, как вы думаете. На самом деле, хирурги ежегодно проводят около 30,000 XNUMX таких спасательных операций в Соединенных Штатах. Большинство из них — это пересадка почки, за которой следуют пересадка печени, сердца и легких. Для людей, борющихся с отказавшим органом, перспектива трансплантации дает реальную надежду. Однако пациентам часто приходится ждать годами, потому что потребность в здоровых органах намного превышает их количество.
Хотя трансплантация органов дает пациентам, у которых в противном случае продолжительность жизни была бы очень короткой, шанс прожить много лет, она сопряжена со значительными рисками. Например, пациенты должны принимать лекарства всю оставшуюся жизнь, чтобы подавить свою иммунную систему, чтобы они не атаковали и не отвергли донорский орган. К сожалению, такое лечение имеет множество побочных эффектов, в том числе повышенный риск инфекций и очень высокий риск развития некоторых видов рака, в том числе рак кожи.
Рак кожи более вероятен после трансплантации
Наиболее распространенными видами рака кожи после операции по пересадке являются: плоскоклеточный рак (СКК), базально-клеточный рак (БЦК), меланома и Клеточная карцинома Меркеля (MCC), именно в таком порядке. Риск плоскоклеточного рака, который развивается в клетках кожи, называемых кератиноцитами, составляет около 100 раза выше после трансплантации по сравнению с риском для населения в целом. Эти поражения обычно начинают появляться через три-пять лет после трансплантации. Хотя базально-клеточная карцинома является наиболее распространенным раком кожи в общей популяции, она встречается реже, чем плоскоклеточный рак, у пациентов, перенесших трансплантацию. Тем не менее, риск развития БКК после трансплантации в шесть раз выше, чем в общей популяции.
Риски четырех типов рака кожи после трансплантации
До недавнего времени влияние трансплантатов на меланому, потенциально смертельный рак кожи из клеток, продуцирующих пигмент (меланоциты), и карциному клеток Меркеля, редкий рак кожи, не изучалось тщательно. Однако в 2015 году наши исследовательские группы в Национальном институте рака, Калифорнийском университете в Сан-Франциско и Университете Джона Хопкинса обнаружили, что вероятность возникновения меланомы в два раза выше, а вероятность возникновения MCC в 24 раза выше у реципиентов трансплантатов, чем у основное население.
Эти виды рака кожи также ведут себя по-разному у пациентов, перенесших трансплантацию. Меланома, MCC и SCC с большей вероятностью метастазируют (распространяются) по всему телу у пациентов с трансплантацией по сравнению с общей популяцией, и мы обнаружили, что меланома с большей вероятностью приводит к летальному исходу. Эти поражения и лечение, необходимое для их удаления, также могут вызывать значительные местные повреждения и обезображивать пациентов, перенесших трансплантацию.
Почему увеличивается риск
Мы не знаем всех причин более высокой заболеваемости и риска смерти от рака кожи у пациентов, перенесших трансплантацию. Однако одна из наиболее очевидных причин заключается в том, что препараты против отторжения, которые пациенты должны принимать, снижают способность иммунной системы обнаруживать рак и защищаться от него. Эта необходимая иммуносупрессия может также открыть путь к заражению вирусами, способствующими раку, такими как Клеточный полиомавирус Меркеля, связанный с MCC.
Многие пациенты, перенесшие трансплантацию, уже находятся в более высокий риск рака кожи просто из-за того, что он старше, мужчина и имеет светлую кожу, а это все факторы, которые, как известно, связаны с более высоким риском. Этот риск может быть еще больше увеличен другими факторами, такими как предыдущее повреждение человека солнцем и склонность человека к ожогам, а не к загару. Подавляющее большинство случаев рака кожи вызвано ультрафиолетовое (УФ) излучение от воздействия солнца, а некоторые лекарства после трансплантации делают кожу более уязвимой к солнечным повреждениям. К ним относятся азатиоприн, иммунодепрессант, и вориконазол, который используется для профилактики или лечения грибковых инфекций. Другим побочным эффектом воздействия УФ-излучения является снижение иммунной функции, что делает его еще более опасным для пациентов, перенесших трансплантацию, которые уже испытывают иммуносупрессию, вызванную лекарствами.
Защита от солнца снижает риски
К счастью, реципиенты трансплантатов могут предпринять множество шагов, чтобы предотвратить рак кожиr и/или обнаружить его на ранней стадии, когда его с большей вероятностью можно вылечить только хирургическим путем. Несмотря на то, что многие пожилые реципиенты получили повреждение от солнца до трансплантации, тщательная и последовательная защита от солнца может уменьшить дополнительный ущерб. Хотя пациентам, перенесшим трансплантацию, не обязательно полностью избегать солнца, оно is важно для них, чтобы установить хорошие привычки безопасности солнца. Родители и опекуны детей, перенесших трансплантацию органов, также должны быть чрезвычайно усердны в защите кожи своего ребенка от солнечных лучей, поскольку эти пациенты пожизненно сталкиваются с иммуносупрессией.
Профилактическое лечение
Реципиенты трансплантата также могут рассмотреть несколько методов лечения, чтобы помочь обратный солнечные повреждения. Они могут устранить некоторые предраковые состояния и поверхностный рак кожи, которые в противном случае могли бы перерасти в инвазивное заболевание. Лечение включает иссечение, светотерапию, называемую фотодинамической терапией, и местные лекарства, такие как химиотерапевтический препарат 5-фторурацил или иммуностимулирующий препарат имихимод, которые могут воздействовать на широкий участок кожи с множеством видимых или невидимых поражений. Пероральный ретиноид ацитретин может предотвратить плоскоклеточный рак у реципиентов трансплантата, и новые данные свидетельствуют о том, что никотинамид (вариант витамина B3) также может оказывать защитное действие у пациентов, у которых уже был плоскоклеточный рак.
Для реципиентов трансплантата с раком кожи в анамнезе врачи могут также рассмотреть возможность снижения дозы иммуносупрессивных препаратов или полной замены препаратов. Например, новые лекарства могут с меньшей вероятностью повышать светочувствительность.
Последующее наблюдение и раннее выявление
Поскольку рак кожи у пациентов, перенесших трансплантацию, не всегда можно предотвратить, пациенты должны проходить регулярный скрининг. Большинство экспертов рекомендуют ежегодное обследование кожи всего тела реципиентам трансплантатов без рака кожи в анамнезе. Тем, у кого был рак кожи или обширное солнечное повреждение, врачи рекомендуют проверять кожу каждые шесть месяцев или чаще для пациентов с несколькими видами рака кожи в анамнезе. Дерматологи должны тесно координировать свои действия с бригадой трансплантологов пациента, чтобы оптимизировать лечение. Для пациента или дерматолога особенно важно сообщить бригаде трансплантологов, если у пациента был диагностирован рак кожи, чтобы врачи-трансплантологи могли рассмотреть вопрос о корректировке лекарств.
Риск развития плоскоклеточного рака после пересадки примерно в 100 раз выше.
Мы не можем не подчеркнуть важность выявления и лечения рака кожи у реципиентов трансплантата как можно раньше, до того, как рак сможет метастазировать в отдаленные участки тела. В нашем исследовании мы обнаружили, что пациенты с трансплантацией имеют особенно высокий риск развития меланомы, которая уже достигла поздней стадии на момент их обнаружения, особенно в течение первых четырех лет после трансплантации. Одним из возможных объяснений является наличие небольших необнаруженных меланом или предраковых состояний до трансплантации, которые быстро растут и распространяются после начала иммуносупрессии. Таким образом, людям, ожидающим трансплантацию, особенно если у них в анамнезе были солнечные повреждения, может быть полезно пройти обследование кожи всего тела перед трансплантацией, чтобы найти и вылечить любые необнаруженные небольшие меланомы или предраковые состояния. Их удаление перед операцией по трансплантации может предотвратить появление агрессивных меланом или ПКР после трансплантации.
Когда врачи обнаруживают меланому у пациентов, перенесших трансплантацию, с этого момента они должны планировать регулярные последующие осмотры. Существует очень высокий риск рецидива или появления новых поражений на протяжении всей жизни пациента, и, если их не обнаружить на ранней стадии, они могут стать опасными.
Первая линия защиты: пациент
В дополнение к ежедневной защите от солнца пациенты должны регулярно осматривать собственную кожу, привлекая члена семьи или любимого человека для проверки труднодоступных мест, таких как спина, подошвы ног или между ног. Внимательно ищите Предупреждающие признаки меланомы ABCDEи немедленно обратитесь к дерматологу, если заметите что-нибудь новый, изменяющийся или необычный на вашей коже. Потратив время на защиту от рака кожи и позаботившись о том, чтобы его вылечили на ранней стадии, если он все же возникнет, вы получите максимальную уверенность в том, что проживете долгую и здоровую жизнь со своим новым органом.
Хилари А. Роббинс, MSPH, является аспирантом кафедры эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса в Балтиморе.
Эрик А. Энгельс, доктор медицины, магистр здравоохранения, является старшим исследователем в отделении инфекций и иммуноэпидемиологии в Национальном институте рака и занимает должность дополнительного преподавателя в отделе эпидемиологии в Школе общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса в Балтиморе.
Джон П. Робертс, доктор медицины, является профессором и заведующим отделением трансплантационной хирургии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Сара Т. Аррон, доктор медицинских наук, является адъюнкт-профессором дерматологии и заместителем начальника Центра дерматологической хирургии и лазерной хирургии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. В 2014 году она получила исследовательский грант доктора Марсии Роббинс-Уилф от Фонда рака кожи.
*Эта статья была опубликована в журнале The Skin Cancer Foundation за 2016 год.
