By Марк Тейч
С одобрением FDA препарата ниволумаб (Opdivo®, ранее одобренный для лечения меланомы стадии IV) в качестве средства для лечения меланомы стадии III, мы достигли следующего важного этапа в революции иммунотерапии. Это революция, которая, по мнению большинства ведущих мировых экспертов, однажды, а возможно, и через десятилетие, станет передовой (стадии III и IV) меланому в хроническую или даже излечимую болезнь, а не в смертельную.
За годы работы в The Skin Cancer Foundation в качестве писателя, редактора и научного руководителя мне посчастливилось увидеть, как перспективы лечения прогрессирующей меланомы увеличиваются от нуля до безграничных. Когда я пришел сюда в начале 1990-х, не существовало ни одного эффективного метода лечения запущенных заболеваний. В течение следующих нескольких лет FDA одобрило два иммунотерапевтических препарата (препараты, повышающие способность иммунной системы бороться с болезнью): интерферон альфа-2b для пациентов с высоким риском локализованной стадии II и III стадии и интерлейкин-2 для больные IV стадии. Интерферон какое-то время удерживал меланому от рецидивов, но в конечном итоге не продлил жизнь пациентам. Интерлейкин продлил жизнь некоторым пациентам, но не очень многим.
Наконец-то прорыв
Только в 2011 году, после более чем дюжины лет отсутствия разрешений FDA, революция началась по-настоящему. В том же году два различных типа лечения, таргетная терапия и иммунотерапия с блокадой контрольных точек, дали свои первые залпы против меланомы IV стадии. Во-первых, FDA одобрило препарат вемурафениб (Зелбораф).®), который нацелился и отключил дефектный вызывающий рак ген под названием BRAF, обнаруженный примерно у половины всех пациентов с меланомой. Позже в том же году FDA одобрило ипилимумаб (Ервой®), препарат, называемый иммунотерапией блокады контрольных точек, потому что он блокирует ключевую контрольную точку, называемую CTLA-4, которая ошибочно отправляет сообщения иммунной системе (в частности, Т-клеткам), чтобы она не атаковала меланому. Эти препараты начали поддерживать жизнь пациентов, которые раньше умерли бы за несколько месяцев, на многие месяцы, а часто на два-три года, а иногда и на многие годы.
За шесть лет, прошедших с тех пор, новые таргетные методы лечения и иммунотерапия меланомы стадии IV появились быстро и яростно, получив около дюжины одобрений FDA. Особенно примечательной была терапия блокады контрольных точек ниволумабом (Опдиво®) и пембролизумаб (Кейтруда®), которые блокируют другую иммунную контрольную точку, PD-1 (запрограммированная смерть-1). Они оказались даже более эффективными, чем ипилимумаб, и вызывают меньше серьезных побочных эффектов. И, по-видимому, наиболее эффективной из всех была терапия, сочетающая ипилимумаб и ниволумаб (оба производства Bristol-Myers Squibb), хотя она может иметь более тяжелые побочные эффекты для некоторых пациентов, чем любая другая терапия, используемая по отдельности. К счастью, врачи учатся обнаруживать и устранять эти эффекты раньше. Большинство пациентов, принимающих эти новейшие препараты, теперь живут как минимум на два-три года дольше, чем пациенты с прогрессирующей меланомой, и около 20 процентов живут более пяти лет, по-видимому, вылеченные.
Последние События
В 2015 году ипилимумаб был одобрен для лечения меланомы III стадии. Он был одобрен в качестве адъювантной терапии, что означает дополнительное лечение после операции, предназначенное для снижения риска рецидива рака и его распространения по всему телу. Ипилимумаб быстро стал терапией первой линии для пациентов со стадией III (это означает, что он считается лучшим доступным лечением и первым, что было опробовано для большинства пациентов), потому что он не только задерживал рецидив дольше, чем интерферон, но и увеличивал общую выживаемость большему количеству пациентов, чем любой предыдущий лекарство.
Теперь, буквально за последние пару недель, ниволумаб также был одобрен в качестве адъювантной терапии меланомы III стадии. Исследование, которое привело к одобрению, в первую очередь показало, что он задерживает рецидив дольше, чем ипилимумаб, с гораздо менее серьезными побочными эффектами, которые могут сорвать терапию, а иногда даже привести к смерти. Текущее исследование теперь во вторую очередь рассматривает общую выживаемость.
«На сегодняшний день только ипилимумаб продемонстрировал улучшение общей выживаемости (ОВ) в этой популяции пациентов», — говорит Авни Фараджаллах, доктор медицинских наук, руководитель отдела медицинской онкологии в США в Bristol-Myers Squibb. «Но это может измениться, когда появятся результаты ОВ для ниволумаба».
Взгляд в будущее
Адъювантная терапия, по-видимому, станет следующим важным шагом в лечении меланомы, и, вероятно, в ближайшие пару лет будет одобрено больше адъювантных методов лечения. Например, результаты исследования комбинации ниволумаб-ипилимумаб в качестве адъювантной терапии ожидаются к концу 2020 года. Почему эти методы лечения так важны? Проще говоря, чем раньше вы обнаружите и вылечите меланому, тем выше ваши шансы на долгосрочное выживание и предотвращение рецидива. Пациенты с ранней меланомой имеют предполагаемую пятилетнюю выживаемость 99 процентов, пациенты со стадией III — 63 процента пятилетней выживаемости, а пациенты со стадией IV, даже с новыми препаратами, — только 20 процентов пятилетней выживаемости. Ваши шансы остановить простуду меланомы намного выше, если вы сможете эффективно воздействовать на нее на стадии III, а не на стадии IV.
«Мы очень рады утверждению адъювантного ниволумаба, — говорит д-р Фараджаллах. «На сегодняшний день от 71 до 85 процентов пациентов со стадией III будут рецидивы, и это дает нам важную дополнительную возможность снизить эти цифры». Он отмечает, что за 18 месяцев испытаний у пациентов на ниволумабе не было рецидивов на 66% дольше, по сравнению с 52% на ипилимумабе, с гораздо меньшим количеством опасных побочных реакций.
«Адъювантная терапия — важная часть наших усилий по совершенствованию лечения рака с помощью иммуноонкологии с конечной целью обеспечить потенциальное излечение», — говорит д-р Фараджаллах.
