Фото: Аликемалкарасу / E+ / Getty Images Plus
Одна из самых популярных поисковых фраз на SkinCancer.org: «Могу ли я оставить свой рак кожи в покое?» Два наших врача-эксперта объясняют, почему, когда у вас диагностирован рак кожи, время имеет решающее значение.
Время имеет решающее значение при лечении рака кожи, но для некоторых типов это важнее, чем для других? Начнем с менее распространенного, но более опасного типа: меланомы.
Джули К. Карен, доктор медицинских наук: Меланома — это отдельная категория заболеваний, и важно четко и однозначно заявить: ни при каких обстоятельствах нельзя оставлять меланому без лечения. Недавнее исследование, опубликованное в журнале JAMA Dermatology, показало, что у пациентов с меланомой, прошедших лечение в течение 30 дней после биопсии, результаты были лучше, чем у тех, кто ждал. Ожидание увеличивало риск смерти. И в этом контексте, если у вас есть основания подозревать, что у вас или у ваших близких может быть меланома, не следует ждать шесть месяцев, чтобы пройти обследование, из-за того, как быстро может прогрессировать меланома.
Леонард Х. Голдберг, доктор медицины: Хотя существуют различные стадии для классификации меланом, в основном они делятся на две основные категории с точки зрения сроков: до метастазирования (распространения) и после метастазирования. Если удалить опухоль до метастазирования, есть большая вероятность, что пациент выздоровеет. Если же опухоль удалена после метастазирования, ситуация кардинально меняется. И невозможно предсказать или спрогнозировать решающий момент, когда меланома переходит из одной категории в другую. Это как играть в азартные игры.
Если вы видите кого-то и подозреваете меланому, вы намекаете на это или всегда ждете результатов биопсии?
Доктор Карен: Я намекаю на это. Я не хочу портить кому-то день или выходные, если могу ошибаться, но в то же время я считаю неправильным, чтобы пациент был совершенно ошеломлен диагнозом меланомы. Я выражаю обеспокоенность и обосновываю необходимость немедленной биопсии. Я провожу биопсию в тот же день и никогда не позволю пациенту откладывать ее. После подтверждения диагноза цель состоит в том, чтобы начать лечение как можно быстрее.
Доктор Голдберг: Я говорю пациенту: «Мне нужно это удалить. Это подозрительное пигментированное образование (то есть, оно темного цвета), и его необходимо удалить». Большинство меланом пигментированы. Редкие непигментированные образования — это кошмар для дерматолога, потому что они могут выглядеть как доброкачественные. К тому времени, как вы поймете, что это меланома, вы можете уже проиграть дело.
Недавнее исследование показало, что пациенты с меланомой, которых лечили в течение 30 дней после биопсии, имели лучший результат, чем те, кто ждал. Ожидание увеличивало риск смерти.
А как насчет времени с базально-клеточным раком (БКК), наиболее распространенным типом рака кожи?
Доктор Голдберг: Если это базальноклеточная карцинома, её можно удалить. Я бы никогда не стал откладывать лечение, потому что опухоли растут постоянно — иногда медленно, но не всегда. Я провел исследование, которое показало, что время между постановкой диагноза и удалением рака кожи имеет огромное значение. Смерть от базальноклеточной карциномы крайне редка, но крупные опухоли могут обезобразить лицо, повлиять на подвижность и функциональность, а также оставить большие шрамы.
Доктор Карен: Да, люди склонны думать, что, поскольку базальноклеточная карцинома растет медленно, они могут отложить лечение или даже вовсе от него отказаться. Для тех, у кого высокая франшиза, стоимость очень часто является определяющим фактором. Однако ранняя диагностика с помощью регулярных осмотров кожи может свести лечение к минимуму и снизить его стоимость.
Если вы подождете, пока БКК станет докучливой, косметической или симптоматической (например, если она часто кровоточит), в этот момент лечить гораздо сложнее. BCC часто имеют «корни» под кожей, поэтому то, что находится под поверхностью, может быть больше, чем кажется на первый взгляд. Операция по их удалению может быть гораздо более уродливой.
Как вы ответите пациенту, который просит разрешения подождать с операцией по поводу БКК до крупного события? Например: «Моя дочь выходит замуж через месяц. Можем ли мы сделать эту операцию на моем лице после этого?»
Доктор Карен: Сложно сказать наверняка, потому что не все базальноклеточные карциномы одинаковы. Я всегда предпочитаю лечить её как можно раньше, потому что она может расти под кожей, что приведёт к образованию гораздо большего рубца, чем мы ожидаем. Но если у вас важное событие в жизни, из-за которого нужно отложить лечение, и вы хотите подождать месяц-два, например, свадьбу дочери, это может быть приемлемо для базальноклеточной карциномы. Но не для меланомы, о которой мы говорили ранее, или плоскоклеточной карциномы (см. ниже). Вы всегда должны находиться под наблюдением врача, и если опухоль быстро растёт, ждать не следует.
Буква E означает «Эволюция» – меланома, подобная той, что изображена выше, может расти наружу, вверх и внутрь за считанные месяцы.
А как насчет плоскоклеточного рака (SCC), второй по распространенности формы рака кожи? Могут ли пациенты оставить их в покое на некоторое время?
Доктор Голдберг: Простой ответ — нет. Люди объединяют базальноклеточную и плоскоклеточную карциному в одну группу, называя их «немеланомными раками кожи», но это несправедливо. Это не одно и то же. Я теряю двух пациентов в год из-за запущенной плоскоклеточной карциномы. Хотя точные цифры получить сложно, поскольку онкологические регистры не отслеживают плоскоклеточные карциномы, последние данные показывают, что в 2021 году в США от плоскоклеточной карциномы умрет более чем в два раза больше людей (более 15 000), чем от меланомы (7,180). С плоскоклеточной карциномой мы не ждем.
Мой двоюродный брат спросил моего совета по поводу друга, живущего в Южной Африке, у которого был диагностирован плоскоклеточный рак кожи головы. Я сказал своему двоюродному брату: «Скажи ему, чтобы он завтра садился в самолет и приезжал ко мне. Я позабочусь о нем, я удалю его, и у него будет хорошая жизнь». Вместо этого мужчина подождал, затем отправился к врачу в Южную Африку и пролечился с помощью радиации. Рак вернулся и распространился на череп. Через два года он умер.
Доктор Карен: Плоскоклеточный рак может метастазировать в местные лимфатические узлы, даже в некоторые органы, и может стать смертельным. К счастью, это случается редко. Наибольшему риску смерти от плоскоклеточного рака подвержены очень пожилые люди или те, чья иммунная система подавлена из-за препаратов против отторжения после трансплантации, а также пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты от псориаза, псориатического артрита или других заболеваний. Но это может случиться и с другими.
Доктор Голдберг: Обращайте внимание на болезненные поражения, сопровождающиеся онемением или другими неврологическими симптомами. Это может быть тревожным сигналом, указывающим на то, что опухоль приблизилась к нерву или поразила его, и вам действительно следует пройти обследование. Это может быть признаком инвазивного рака кожи. Мой главный совет? Просто начинайте лечение рака кожи на ранней стадии.
Применяются ли те же правила к пожилым людям?
В некоторых новостных статьях высказывалось предположение, что пожилых людей могут чрезмерно лечить от рака кожи, который развивается медленно и, вероятно, никогда не приведет к смерти. Но как можно оправдать отказ от лечения человека с раком кожи?
Доктор Голдберг: Я никогда не говорю никому, что он или она слишком стары для лечения рака кожи. Если не лечить, опухоли могут расти, изъязвляться, кровоточить, инфицироваться и причинять боль. Это становится проблемой для пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход. Я обнаружил, что удаление этих опухолей безопасно и эффективно — и приносит облегчение всем.
Доктор Карен: Я выступаю за лечение, и это не обсуждается, когда речь идет о меланоме. Гораздо проще лечить рак кожи, когда он еще маленький и излечимый, чем позволять ему расти, когда лечение может быть гораздо более обширным и привести к осложнениям. Если пациент находится в удовлетворительном состоянии здоровья и ожидается, что он проживет от трех до пяти лет или больше, я бы лечила большинство случаев рака кожи агрессивно.
Если ожидаемая продолжительность жизни человека составляет от двух до пяти лет, мы обычно откровенно обсуждаем все варианты. Но в целом я тоже на стороне лечения этих пациентов. Лечение может улучшить качество жизни.
Если у пациента серьезные проблемы со здоровьем и ожидаемая продолжительность жизни менее двух лет, необходимо обсудить это с семьей. Тогда может быть трудно оправдать лечение базально-клеточной карциномы у этих пациентов. Если это плоскоклеточный рак, это сложно. Я бы предпочел вылечить его, но если человек слишком болен для хирургической процедуры, он или его семья могут не захотеть рисковать. Но мне все еще трудно не лечить людей.
Доктор Голдберг: Я лечил многих 90-летних пациентов, а также долгожителей и двух пациентов в возрасте 104 лет. Люди живут дольше и ведут более здоровый образ жизни. Практически невозможно предсказать, когда кто-то уйдет из жизни. Данные показывают, что у пожилых людей, получающих лечение от рака кожи, продолжительность жизни больше.
Леонард Х. Голдберг, доктор медицинских наук, является ведущим специалистом по микрографической хирургии Мооса в клинике DermSurgery Associates в Хьюстоне и автором более 200 публикаций по этой теме. Он работает в больнице Houston Methodist Hospital и является вице-президентом Фонда борьбы с раком кожи.
Джули К. Карен, доктор медицинских наук, является хирургом, специализирующимся на методе Мооса, и занимается диагностикой и лечением рака кожи в клинике CompleteSkinMD в Нью-Йорке. Она также является клиническим доцентом кафедры дерматологии им. Рональда О. Перельмана в медицинском центре NYU Langone.
*Последнее обновление: январь 2021 г.
