меланома Лечение

Лечение ранней меланомы

Этап 0 «на месте» и этап I

Опухоли, обнаруженные в ранняя стадия ограничиваются верхними слоями кожи и не имеют признаков распространения. Эти меланомы лечат эксцизионная хирургия. Обычно это единственное необходимое лечение. Первым шагом была биопсия, когда врач удалял часть или все поражение и отправлял его в лабораторию для анализа, где диагностировали меланому и стадировали. При эксцизионной хирургии хирург удаляет больше ткани с участка.

Меланома in situ (стадия 0) локализуется в наружном слое кожи (эпидермисе). Меланома стадии 0 является наименее сложной для лечения и лечения. Меланома I стадии проникла во второй слой кожи (дерму). В случаях меланомы как стадии 0, так и стадии I врач использует скальпель для удаления любой оставшейся опухоли плюс «запас безопасности» окружающих нормальных тканей. Удаляемый край нормальной кожи зависит от толщины и расположения опухоли. После операции края проверяются, чтобы убедиться, что в них нет рака. Если края свободны от рака, дальнейшая операция не требуется.

Хирурги могут, при определенных обстоятельствах, рекомендовать удаление меланомы путем Хирургия Мооса. Процедура проводится поэтапно в течение нескольких дней, чтобы удалить все раковые клетки слоями, не затрагивая здоровые ткани и оставляя как можно меньше шрамов. Один слой за раз удаляют и исследуют до тех пор, пока на краях не исчезнет рак. Новые достижения в этой технике облегчают хирургу обнаружение клеток меланомы по краям.

Если меланома имеет толщину 0.8 мм или более или имеет другие признаки, такие как изъязвление, которые повышают вероятность ее распространения на лимфатические узлы, биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) может выполняться одновременно с операцией по удалению первичной опухоли.

Лечение меланом промежуточного и высокого риска

Стадия II

Поскольку риск распространения на местные лимфатические узлы выше у меланомы II стадии, чтобы биопсия сторожевого лимфатического узла часто рекомендуется в дополнение к операции по удалению исходной опухоли. Если в сигнальном узле обнаружена меланома, врач может обследовать остальные узлы в этом лимфатическом бассейне и удалить все, содержащие раковые клетки.

После операции может быть рекомендовано дополнительное лечение, в том числе иммунотерапия or излучение чтобы уменьшить вероятность того, что меланома вернется.

Что такое биопсия сигнального лимфатического узла? Подробнее.

Лечение запущенных меланом

Стадия III и стадия IV

Продвинутые меланомы — это меланомы, которые распространились за пределы исходной опухоли, чаще всего достигая лимфатических узлов и/или отдаленных органов, и их лечение становится более трудным.

В последние годы новая иммунотерапия и таргетная терапия дали положительные результаты у многих пациентов с меланомой стадии III и IV.

У пациентов с меланомой III стадии теперь есть варианты дополнительного или «адъювантного» лечения — лекарств, которые повышают эффективность операции с целью предотвращения или замедления рецидива и увеличения выживаемости, в идеале — достижения излечения.

После операции по удалению опухоли и, во многих случаях, лимфатических узлов, у пациентов с IV стадией есть довольно много передовых вариантов лечения, которые имели значительный успех. Во многих случаях, если первое лечение оказывается неэффективным или перестает работать, доступны другие методы лечения. Эти методы лечения работают за счет уменьшения размеров опухоли и остановки или замедления прогрессирования заболевания, что помогает продлить жизнь на месяцы или годы и, возможно, даже приводит к излечению.

Революционные возможности лечения

Новаторские достижения в области иммунотерапии — использование лекарств для стимуляции иммунной системы пациента для уничтожения раковых клеток — привели к значительному прогрессу в лечении пациентов с прогрессирующей меланомой.

Иммунотерапия повышает способность организма бороться с меланомой и другими видами рака за счет использования синтетических версий белков естественной иммунной системы или за счет высвобождения клеток, атакующих опухоли. Эти методы лечения эффективны при использовании по отдельности или в комбинации.

Ингибиторы иммунных контрольных точек

Чтобы гарантировать, что Т-клетки атакуют только бактерии и болезни, а не сам организм, иммунная система использует контрольные точки, молекулы, которые подавляют Т-клетки. Т-клетки — это лейкоциты, которые помогают защитить организм от инфекций. Контрольные точки помогают удержать Т-клетки от нападения на нормальные клетки в организме.

Ингибиторы иммунных контрольных точек (также известен как блокада контрольно-пропускного пункта терапия) вводятся внутривенно пациентам с меланомой, чтобы не дать молекулам контрольных точек ингибировать Т-клетки. Это позволяет иммунной системе высвобождать волны Т-клеток для атаки и уничтожения раковых клеток.

Следующие ингибиторы контрольных точек используются для пациентов с прогрессирующей меланомой:

Блокатор цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4 (CTLA-4)

Обзор лечения

Одобрен FDA в 2011 году для пациентов с меланомой IV стадии. Ipilimumab была первой терапией блокады контрольных точек, которая помогла заметно уменьшить многие опухоли и продлить жизнь пациентам с запущенной меланомой. С тех пор новые иммунотерапевтические препараты оказались еще более эффективными в качестве монотерапии (монотерапии), некоторые из которых имеют менее серьезные побочные эффекты.

Утвержденное лекарство

Ипилимумаб (Ервой®)

О платформе

Ипилимумаб нацелен на CTLA-4, белок на Т-клетке, который действует как «тормоз», регулирующий активацию иммунной системы. Блокирование CTLA-4 позволяет Т-клеткам атаковать и разрушать опухоли.

Хотя ипилимумаб больше не является препаратом первой линии для лечения меланомы стадии IV, его часто сочетают с другим препаратом для блокады контрольных точек, ниволумабом, в качестве комбинированной терапии первой линии для пациентов стадии IV, или его можно назначать, если лечение анти-PD-1 не дало результатов.

Блокаторы ПД-1

Обзор лечения

В 2014 году FDA одобрило еще два ингибитор контрольной точки препараты для применения у пациентов с меланомой, распространившейся за пределы лимфатических узлов, или при меланоме, которую невозможно удалить хирургическим путем (IV стадия).

Утвержденные лекарства

Пембролизумаб (Кейтруда®)
Ниволумаб (Опдиво®)

Как они работают

PD-1 (запрограммированная смерть-1), белковый рецептор на Т-клетках, который связывается с комплементарным белком, называемым PD-L1, на поверхности других клеток, помогает контролировать иммунную систему. Оба препарата блокируют PD-1, освобождая тормоза Т-клеток и позволяя им прикрепляться к клеткам меланомы.

Эти препараты можно использовать отдельно (монотерапия) или ниволумаб в комбинации с ипилимумабом или релатлимабом. Их можно использовать в качестве первого варианта лечения до того, как будут опробованы другие лекарства, и в качестве второго варианта, когда другие методы лечения оказались неэффективными или перестали работать.

В 2017 году FDA одобрило ниволумаб для терапии после удаления опухоли (известной как адъювантная терапия) у пациентов с меланомой в лимфатических узлах на стадии III.

В феврале 2019 года FDA также одобрило ингибитор контрольной точки pembrolizumab для адъювантного лечения меланомы III стадии, метастазировавшей в лимфатические узлы после удаления опухоли. Одобрение было основано на исследованиях фазы 3, продемонстрировавших, что пембролизумаб значительно увеличивает безрецидивную выживаемость (БРВ) у пациентов с резецированной меланомой III стадии высокого риска. В зависимости от пациента, либо ниволумаб, либо пембролизумаб теперь могут считаться передовыми вариантами адъювантной терапии меланомы стадии III у пациентов, у которых нет дефектного гена BRAF. (У пациентов с дефектом BRAF комбинированная таргетная терапия дабрафениб-траметиниб (тафинлар^®-Мекинист^®) тоже можно считать передовым вариантом.)

В декабре 2021 года FDA расширило одобрение пембролизумаба на адъювантное лечение меланомы стадий IIB и IIC, которые имеют такой же высокий риск рецидива или смерти, как и меланомы стадии III. Одобрение было основано на исследованиях третьей фазы, показавших, что пембролизумаб снижает риск рецидива заболевания или смерти на 3 процентов по сравнению с плацебо у пациентов с хирургически удаленной меланомой стадии IIB или IIC. Это одобрение существенно удвоило число пациентов с меланомой, нуждающихся в адъювантной иммунотерапии.

В октябре 2023 года FDA одобрило ниволумаб в качестве адъювантного лечения для пациентов с полностью удаленной меланомой стадий IIB и IIC. В исследовании фазы 3 ниволумаб снижал риск рецидива, новой первичной меланомы или смерти на 58 процентов по сравнению с плацебо. А через год RFS составил 89 процентов по сравнению с 79 процентами в группе плацебо.

Иммунотерапия аутологичными Т-клетками опухолевого происхождения 

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ 

В феврале 2024 года FDA предоставило ускоренное одобрение лифилеуцелу (Amtagvi), клеточной терапии для взрослых пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой, ранее лечившихся антителами, блокирующими PD-1, и, в случае положительного результата BRAF V600, ингибитором BRAF с MEK или без него. ингибитор.  

РАЗРЕШЕННЫЕ ЛЕКАРСТВА 

Лифилеусель (Амтагви)

КАК МЫ РАБОТАЕМ 

Опухолевые инфильтрирующие лимфоциты (TIL) — это естественные иммунные клетки, которые могут распознавать уникальные опухолевые маркеры на раковых клетках в организме, атаковать и убивать их. Это лечение, называемое иммунотерапией аутологичных Т-клеток опухолевого происхождения, предназначено для усиления собственных TIL пациента вне организма, а затем доставки их обратно пациенту для атаки на раковые клетки. 

Комбинированная иммунотерапия

Беспрецедентные результаты благодаря сочетанию терапии

Обзор лечения

В 2016 году FDA одобрило комбинацию ниволумаб и ипилимумаб в качестве терапии первой линии для пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой. В 2022 году FDA одобрило вторую комбинацию, ниволумаб и релатлимаб, в качестве терапии первой линии для пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой.

Разрешенные лекарства

Ниволумаб-Ипилимумаб (Опдиво® – Ервой®)
Ниволумаб-релатлимаб (Опдуалаг®), комбинация

Как они работают

Комбинируя ниволумаб и ипилимумаб, два успешных метода блокады контрольных точек, исследователи создали еще один вариант лечения, который оказался даже более эффективным в уменьшении размеров опухоли и продлении жизни, чем любая лекарственная терапия, используемая сама по себе, хотя побочные реакции с комбинированным лекарством также сильнее, чем с любым лекарством по отдельности.

Точно так же сочетание ниволумаба и релатлимаба оказалось более эффективным вариантом лечения, чем монотерапия ниволумабом. Релатлимаб, только одобренный FDA в этой комбинации, блокирует белковый рецептор LAG-3 на Т-клетках, тем самым предотвращая связывание Т-клеток с комплементарным белком на поверхности опухолевых клеток. Так же, как ингибирование PD-1, это освобождает иммунную систему и позволяет Т-клеткам атаковать клетки меланомы.

Онколитическая вирусная терапия

Обзор лечения

В 2015 году FDA одобрило онколитическую вирусную терапию. талимоген лагерпарепвек (Imlygic®), также известный как T-VEC, для лечения кожи и лимфатических узлов у пациентов с прогрессирующими меланомами, которые не могут быть удалены хирургическим путем.

Утвержденные лекарства

Talimogene laherparepvec, или T-VEC (Imlygic®)

О платформе

В этом новом классе иммунотерапии, вводимой непосредственно в опухоль, используется измененный в лаборатории вирус, известный как онколитический вирус, который специально запрограммирован на заражение и уничтожение исключительно раковых клеток. В то же время иммуностимулирующий белок вируса ускоряет иммунный ответ организма на опухоли. Самый непосредственный эффект лекарства заключается в уменьшении размера инъецированных опухолей, но второстепенная цель состоит в том, чтобы лекарство работало системно, атакуя рак по всему телу.

Подобные вирусы в настоящее время изучаются с целью создания большего количества вариантов для пациентов с меланомой, чьи заболевания распространились или вернулись.

Адаптивный перенос клеток

О платформе

Этот новый экспериментальный метод использует лейкоциты, называемые инфильтрирующими опухоль лимфоцитами (TIL), для борьбы с меланомой. Лечение в настоящее время изучается в клинических испытаниях на пациентах с запущенными меланомами, которые не ответили на другие методы лечения. Чаще всего лимфоциты, атакующие меланому, извлекаются из организма пациента, культивируются в больших количествах в лаборатории, а затем возвращаются пациенту.

Ранняя иммунотерапия

Обзор лечения

Старые формы иммунотерапии, которые когда-то использовались у пациентов с меланомой II, III и IV стадий высокого риска, с тех пор были заменены в качестве передовых методов лечения более новыми, более эффективными вариантами лечения.

Разрешенные лекарства

Интерферон альфа-2b
Интерлейкин-2
Пегилированный интерферон альфа-2b

Как они работают

Эти ранние формы иммунотерапии работали, повышая способность иммунной системы бороться с болезнью. Сегодня они используются реже из-за превосходных результатов новых методов лечения.

Персонализированное лечение рака

Разработка революционной таргетной терапии положила начало новой эре персонализированной медицины для пациентов с меланомой, позволяющей лечить опухоли с минимальным повреждением здоровых клеток.

Таргетная терапия использует лекарства и другие агенты для борьбы с меланомой путем ингибирования действия дефектных генов и молекул, включая BRAF и MEK, которые играют роль в ускорении роста и распространения клеток меланомы. В случае успеха эти методы лечения останавливают или замедляют прогрессирование заболевания и помогают пациентам жить дольше.

В последнее десятилетие были достигнуты заметные успехи в использовании терапии, нацеленной на BRAF и MEK, для лечения запущенной меланомы.

Что такое БРАФ?

BRAF известен как «ген-переключатель». Он производит белок, который обычно регулирует клетки кожи, позволяя им размножаться только тогда, когда это необходимо. Но генетические изменения (мутации) BRAF могут поддерживать его аномальное включение, вызывая неконтролируемый рост опухоли.

Около половины всех больных меланомой имеют мутацию BRAF. Таргетная терапия имела значительный успех в улучшении исходов у пациентов с прогрессирующей меланомой, у которых есть мутация BRAF.

Ингибиторы BRAF

Обзор лечения

В 2011 году вермурафениб стал первой таргетной терапией, одобренной для пациентов с прогрессирующей меланомой. На разное время он отключал производство белка BRAF геном BRAF.

Утвержденные лекарства

Вемурафениб (Зелбораф®)
Дабрафениб (Тафинлар®)
Энкорафениб (Брафтови®)

Как они работают

Эти таргетные препараты прерывают и деактивируют путь роста опухоли, вызванный генетическими изменениями в BRAF, замедляя прогрессирование заболевания, уменьшая размер опухоли и продлевая жизнь пациентов.

Если тестирование подтвердит, что у пациента прогрессирующая меланома, лаборатория, как правило, проведет тест на мутацию BRAF, чтобы определить, имеет ли опухоль дефектный ген. Эти результаты показывают, можно ли использовать в лечении терапию, направленную на BRAF.

Обзор лечения

Поскольку иммунотерапия и таргетная терапия дают значительно лучшие результаты, химиотерапия больше не является терапией первой линии. Чаще всего он используется, если таргетная терапия и/или терапия блокадой контрольных точек не дает результатов. Иногда его можно использовать в сочетании с другими видами терапии.

Утвержденные лекарства

Дакарбазин (DTIC)
Темозоламид

О платформе

Химиотерапия — это системный подход к остановке роста опухоли с помощью определенных лекарств, которые либо убивают раковые клетки, либо останавливают их размножение. Однако никогда не было доказано, что он продлевает жизнь пациентам с меланомой в качестве единственной терапии и может иметь серьезные побочные эффекты.

Обзор лечения

Облучение редко используется для лечения первичной опухоли меланомы, но может использоваться для лечения меланомы, распространившейся на головной мозг или другие отдаленные участки, для уменьшения опухоли и уменьшения боли, улучшения комфорта и подвижности. Его также можно использовать на месте хирургического вмешательства после операции, чтобы убедиться, что все опухолевые клетки уничтожены, и изучается в сочетании с такими методами лечения, как терапия блокадой контрольных точек, для улучшения результатов.

О платформе

Лучевая терапия — это локальное лечение, при котором высокоэнергетические рентгеновские лучи проникают в опухоли и разрушают их или препятствуют их росту. Облучение чаще всего используется для:

• Меланомы с высоким риском рецидива: облучение можно использовать после операции, чтобы снизить вероятность рецидива после удаления определенных типов меланом.
• Возвратившиеся меланомы. Если меланома вновь появилась на коже или в лимфатических узлах, в некоторых случаях врачи могут лечить лучевой терапией, чтобы уменьшить или устранить опухоль и, возможно, предотвратить ее распространение на отдаленные участки.
• Меланомы, которые распространились: радиация может использоваться, чтобы помочь сделать терапию блокады контрольных точек или таргетную терапию более эффективной.

Если у вас диагностирована прогрессирующая меланома, вы можете иметь право на участие в клиническом испытании — тщательно контролируемом научном исследовании с использованием новых или экспериментальных методов лечения.

Прежде чем принять решение, важно обсудить с врачом возможности, риски и преимущества клинических испытаний. Для получения дополнительной информации о клинических испытаниях, которые проводятся в настоящее время, а также о результатах недавних испытаний посетите веб-сайт Найти исследования на сайте Национального института здравоохранения США.