Эволюция хирургии Мооса

В 1933 году 23-летний Фредерик Эдвард Мос, научный сотрудник, был назначен для введения различных химических веществ в раковые ткани крыс с целью получения специфических реакций. Он обнаружил, что одно из этих химических веществ, раствор хлорида цинка, может «фиксировать» кожную ткань для микроскопического исследования — сохранять её без изменения архитектурной структуры клеток.² Он смешал раствор хлорида цинка со стибнитом и сангвинарией канадской ^, чтобы разработать когезивную пасту. Применяя пасту, Мос обнаружил, что может иссечь ткань, не вызывая кровотечения. Затем он мог подготовить замороженные срезы иссеченной ткани и поместить их на предметные стекла для изучения под микроскопом. Так началась его работа над методом, который сегодня носит его имя.

В 1936 году, после обучения на хирурга, доктор Мохс начал проводить процедуру, первоначально названную «химиохирургией» («химио» относится к пасте из хлорида цинка), на пациентах с раком кожи. Это был скрупулезный процесс, который мог занимать несколько дней. После клинического обследования, выявившего потенциальный рак, он сначала наносил дихлоруксусную кислоту на предполагаемый пораженный участок; ^³ это позволяло ему соскоблить белок кератин с эпидермального слоя кожи, чтобы паста из хлорида цинка могла проникнуть в этот участок. Затем паста наносилась, фиксируя ткань. На обработанный участок накладывалась защитная повязка для улучшения проникновения и впитывания пасты.

Когда адекватная фиксация достигалась через много часов или на следующий день, ⁴ врач по методу Мооса снимал повязку и, используя скальпель, хирургическим путем иссекал блюдцеобразный слой фиксированной ткани. Он разрезал образец на секции площадью около 1 см² и толщиной 2 мм и составлял соответствующую схему срезов, сохраняя каждую секцию отдельно и нумеруя ее, чтобы указать ее местоположение на схеме. ³ Он также окрашивал прилегающие края срезов разными красителями, чтобы отличить верхние края от нижних. На первоначальном месте операции также делались метки, чтобы точно показать, где начинался каждый срез, обозначенный цветом. Таким образом, любая дальнейшая операция, которая могла потребоваться, проводилась только в той части операционного поля, где был обнаружен раковый участок.

Были приготовлены замороженные срезы с нижней стороны каждого иссеченного участка, которые затем были помещены на предметные стекла и исследованы под микроскопом. Каждое предметное стекло было помечено, чтобы указать положение конкретного участка на карте. Если на срезах не было обнаружено признаков рака, дальнейшее хирургическое вмешательство не требовалось. Однако, если на срезе обнаруживались раковые клетки, операция продолжалась только на соответствующем участке операционного поля. На этот участок повторно наносилась паста из хлорида цинка, и вся процедура повторялась до тех пор, пока в образцах не оставалось раковых клеток. Через пять-семь дней отслаивался «струп» (корочка на фиксированном участке ткани), оставляя после себя здоровую, заживающую ткань. Затем можно было выполнить хирургическое заживление раны. ^{2, 3, 5} Эта методика имела много преимуществ перед стандартной эксцизионной хирургией, при которой врач просто удаляет опухоль и широкий дополнительный участок предположительно здоровой кожи вокруг нее в качестве запаса безопасности. ⁶ Прежде всего, химиохирургия позволяла удалить 100 процентов рака, максимально сохранив при этом ткань. Благодаря отказу от чрезмерно агрессивного хирургического вмешательства и удаления слишком большого количества здоровой ткани, был достигнут гораздо лучший косметический результат.

Когда доктор Моос впервые заговорил о химиохирургии на конференции пластических хирургов, его встретили почти всеобщим недоумением и скептицизмом. Когда я начал применять эту методику в 1965 году, только один из пяти дерматологов и, возможно, один из 20 врачей знали о существовании этого метода лечения рака кожи. ⁷

Осенью 1965 года я посетил доктора Мооса в Мэдисоне, штат Висконсин, где он ежедневно применял химиохирургию. После пяти недель обучения я приобрел набор для проведения процедуры, баночку пасты из хлорида цинка и учебник доктора Мооса, которые я забрал с собой в Нью-Йорк. Я начал применять на практике то, чему он меня научил, но поначалу столкнулся с тем же сопротивлением, что и он. Многие мои коллеги считали химиотерапию «черной магией» и указывали на то, насколько неприятны для пациентов хлориды цинка. Они считали, что дерматологи не должны быть одновременно и хирургами. Были даже попытки добиться моего отстранения от преподавательской деятельности в Нью-Йоркском университете и исключения из Американской академии дерматологии (AAD). ⁸

Тем не менее, потенциальная ценность этой техники была для меня слишком ясна, и я был убежден, что после некоторой дополнительной подготовки дерматологи могут стать экспертами в удалении рака кожи с помощью этой процедуры. В конце концов, мы были врачами, лучше всего обученными распознавать рак кожи, поэтому мы также должны быть лучшими в его удалении. И химиохирургия, казалось, гарантировала наибольший успех.

К счастью, несколько других врачей согласились со мной. На международной конференции мы с пятью другими хирургами, применявшими метод Мооса, провели встречу основателей на ужине, организованном доктором Моосом в Мюнхене, Германия. Мы договорились создать общество химической хирургии и провести нашу первую встречу на следующем ежегодном собрании Американской академии дерматологии (AAD) в Чикаго. В декабре 1965 года мы действительно провели нашу первую встречу в «комнате номер 10 Уобаш» в отеле Palmer House, где продолжали встречаться в течение многих лет. На этой первой встрече присутствовало всего 20 человек — по сути, мы были единственными врачами, практикующими эту методику в стране. ⁸

В первый год применения химиохирургии я пролечил 70 пациентов, и с каждым годом это число медленно увеличивалось. Я обнаружил, что этот метод может быть эффективен не только на голове и лице. Например, ко мне направляли пациентов с раком кожи на пальцах, которым планировалась ампутация, и мне удалось сохранить палец. Также ко мне направляли пациентов с раком полового члена, и нам удалось спасти их от ампутации. ⁸

Мой хороший друг и коллега Альфред В. Копф, доктор медицины, оценил ценность этой методики и считал, что врачи, практикующие её, должны быть хорошо подготовлены. Он помог мне создать первую в истории дерматологическую стипендиальную программу по химиохирургии в период с 1968 по 1969 год в Нью-Йоркском университете.8 Мы обучали полному набору навыков, необходимых для успешного выполнения этой методики, включая хирургию головы, шеи и глаз; медицинскую и хирургическую онкологию; общую анатомию; дерматопатологию; уход за ранами, а также пластическую и реконструктивную хирургию. Дерматологи стали приезжать со всей страны и из других стран, таких как Германия и Португалия, чтобы обучаться у меня, что способствовало распространению методики в Европе и других регионах. По оценкам, я или мои студенты подготовили 40 процентов нынешних хирургов, практикующих метод Мооса, во всем мире. ^{5, 7, 8, 9}

К сожалению, первоначально существовавшая методика имела определенные недостатки, прежде всего, длительность процедуры, которая могла длиться несколько дней, и сильный дискомфорт, сопровождающий нанесение пасты из хлорида цинка. ^{2, 5, 10}

В 1953 году доктор Мохс опробовал «свежетканный» вариант химиохирургии. Он лечил пациента с базальноклеточной карциномой века и, чтобы избежать раздражения глазного яблока, отказался от пасты из хлорида цинка. Он применил местную анестезию и, не дожидаясь застывания фиксатора, смог немедленно иссечь тонкий слой свежей ткани, разрезать его обычным способом, составить карту и исследовать под микроскопом. ¹¹ Обнаружив опухолевые клетки по краям, он снова смог немедленно иссечь еще один слой ткани. ^{7, 8, 11, 12}

Воодушевленный этим, доктор Мохс начал использовать эту новую методику, в основном для лечения рака кожи вокруг глаза. Узнав о методике и воодушевленный открывающимися возможностями, дерматологический хирург Теодор Тромович в 1963 году начал применять методику с использованием свежих тканей на все большем количестве участков тела. ^6,11 В декабре 1970 года на ежегодной конференции по химиохирургии он и доктор Сэм Стегман представили 104 случая хирургического лечения «без использования химического фиксатора хлорида цинка», при этом рецидивов было всего четыре. ^8,11 Впоследствии он и доктор Стегман опубликовали знаковые работы, в которых сообщалось о высоких показателях излечения с использованием новой формы химиохирургии, которую они назвали «методика химиохирургии со свежими тканями». В своем 8-летнем ретроспективном исследовании он сообщил о 97.2-процентном показателе излечения для 532 поражений. ^8,11

Впервые я применил методику с использованием свежих тканей в начале 1970-х годов. В октябре 1970 года на ежегодном собрании Американской академии офтальмологии и отоларингологии (AAOO) в Лас-Вегасе мы с доктором Рексом Амонеттом представили ряд случаев опухолей на веках или вокруг них, леченных путем серийного иссечения свежих тканей. Как и доктор Мохс, мы отказались от пасты из хлорида цинка, опасаясь повредить глазное яблоко. После хирургического удаления этих опухолей век раны заживали спонтанно и без осложнений. ⁸

В 1972 году я начал исследование эффективности новой техники, сравнивая ее с техникой фиксированной ткани. В первый год я провел примерно треть своих случаев с использованием техники свежих тканей и две трети с фиксированной. В следующем году это было половина на половину, а в следующем году я использовал технику свежих тканей в двух третях случаев. Хотя поначалу я сомневался в методе свежих тканей, мое исследование показало, что оба метода одинаково эффективны. И более новая техника имела много преимуществ:

1. Это устранило дискомфорт от пасты хлорида цинка.

2. Вы могли решить дело с раком кожи за один день вместо многих дней — на самом деле, вы могли закончить много дел за один день.

3. Вам не нужно было ждать 5-7 дней, пока отделится струп, чтобы приступить к заживлению раны; Вы можете начать ремонт и реконструкцию в тот же день.

4. Вы исключили возможность чрезмерного кровотечения при отделении струпа от заживающей ткани под ним. ⁸

С 1974 года я использую только методику с применением свежих тканей. ⁸ В 1980 году я опубликовал исследование 2,900 случаев базальноклеточной карциномы (БКК), леченных с помощью методики с применением свежих тканей, сообщив о 98.2-процентной эффективности лечения первичных БКК и 96.6-процентной эффективности лечения рецидивирующих БКК, что значительно превышает показатели, полученные при стандартном иссечении. Я также сообщил об аналогичном улучшении показателей лечения плоскоклеточных карцином (ПКК). С тех пор подавляющее большинство хирургов, практикующих метод Мооса, используют подход с применением свежих тканей. ⁸

С появлением техники «свежей ткани» термин «химиохирургия» продолжал развиваться. Сначала эти два метода назывались «техника химиохирургии с фиксированной тканью» и «техника химиохирургии со свежей тканью», но в конечном итоге стало казаться абсурдным использовать «химиохирургию» в названии, если химический фиксатор больше не используется. Доктор Гюнтер Бург в Мюнхене опубликовал статью, в которой назвал это «гистографической хирургией». Наконец, в 1974 году доктор Даниэль Джонс ввел термин «микрографическая хирургия», чтобы подчеркнуть использование микроскопа и составление карт тканей в этой технике. На ежегодном собрании Американского колледжа химиохирургии в 1985 году название процедуры было официально изменено на «микрографическую хирургию Мооса» ^⁵,⁶ , но для краткости многие просто называют это хирургией Мооса.

Сегодня в Американский колледж хирургии Мооса (ACMS) входят более 900 членов, все из которых прошли последипломную подготовку по хирургии Мооса, патологии и реконструктивной хирургии. ¹⁴

В настоящее время хирургическое вмешательство по методу Мооса показано при базальноклеточных и плоскоклеточных карциномах (БКК и ПКК) с характеристиками, перечисленными в Таблице 1, ^15,16 , и многочисленные исследования подтвердили его превосходство над стандартным иссечением — фактически, над любым другим методом лечения — для этих целей, при этом пятилетняя частота рецидивов составляет всего 1% для БКК и 3-5% для ПКК. ^1,17 Стандартное иссечение может быть предпочтительнее для некоторых небольших или менее агрессивных опухолей, а также для опухолей на больших открытых обширных участках тела.

Хирургическое вмешательство по методу Мооса также может использоваться для лечения других видов рака кожи, включая дерматофибросаркому, экстрамаммарную болезнь Педжета, некоторые виды меланомы , карциному Меркеля , сальные карциномы и микрокистозные карциномы придатков кожи. ^{4, 18}

Применение хирургии Мооса для лечения меланомы , относительно новый метод, продолжает развиваться. В течение многих лет меланому не лечили методом Мооса, поскольку атипичные меланоциты (пигментные клетки, в которых могут развиваться меланомы) было трудно оценить с помощью замороженных срезов. Однако в последнее время специальные красители, называемые иммуногистохимическими красителями, позволяют хирургу, проводящему операцию по методу Мооса, увидеть возможные остаточные опухолевые клетки, которые могут быть нечетко видны при обычном окрашивании.^¹⁹ Например, патологи и некоторые хирурги, проводящие операцию по методу Мооса, начали использовать краситель MART-1 (Melanoma-associated Antigen Recognized by T cells) для оценки краев на замороженных срезах, полученных методом Мооса, с целью диагностики и лечения меланомы; MART-1 особенно чувствителен и специфичен для меланоцитов.^²⁰

В заключение, хирурги, использующие метод Мооса, лучше всего подготовлены к лечению рака кожи. Они знают заболевания кожи, разбираются в дерматопатологии и обучены проведению иссечений и восстановительных операций. Благодаря беспрецедентно высоким показателям излечения, хирургия Мооса (также известная как микрографическая хирургия Мооса) является методом выбора для лечения некоторых базальноклеточных и плоскоклеточных карцином , а также других менее распространенных видов рака кожи.