Эволюция хирургии Мооса

В 1933 году 23-летний Фредерик Эдвард Мохс был научным сотрудником, которому было поручено вводить различные химические вещества в раковые ткани крыс для получения специфических реакций. Он обнаружил, что одно из этих химических веществ, раствор хлорида цинка, может «исправить» кожную ткань для микроскопического исследования — сохранить ее без изменения архитектурной структуры клеток.² Он объединил раствор хлорида цинка с антимонитом и сангвинарией канадской, чтобы получить когезивную пасту. Применив пасту, Моос обнаружил, что может иссечь ткань, не вызывая кровотечения. Затем он мог приготовить замороженные срезы иссеченной ткани и поместить их на предметные стекла для просмотра под микроскопом. Так он начал работу над техникой, которая сегодня носит его имя.

В 1936 году, после обучения на хирурга, д-р Мохс начал проводить процедуру, первоначально названную «химиохирургией» («химия» в отношении пасты с хлоридом цинка), у больных раком кожи человека. Это был скрупулезный процесс, который мог занять несколько дней. Как только клиническое обследование выявило потенциальный рак, он сначала наносил дихлоруксусную кислоту на область, которая, как считалось, была поражена;³ это позволило бы ему соскоблить белковый кератин с эпидермального слоя кожи, чтобы паста с хлоридом цинка могла проникнуть в этот участок. Затем наносится паста, фиксирующая ткань. На обработанный участок накладывается защитная повязка для улучшения проникновения и впитывания пасты.

Когда адекватная фиксация достигается много часов спустя или на следующий день,⁴ Моос снимал повязку и с помощью скальпеля хирургическим путем вырезал блюдцеобразный слой фиксированной ткани. Он разрезал образец на секции площадью около 1 квадратного см и толщиной 2 мм и начертил соответствующую карту секций, сохранив каждую секцию отдельно и пронумеровав ее положение на карте.³ Он также покрасил прилегающие края секций разными красками, чтобы отличить верхние края от нижних. Референтные метки также были нанесены на первоначальном хирургическом участке, чтобы показать, где именно возник каждый участок с цветовой кодировкой. Таким образом, любая дальнейшая операция, которая может потребоваться, будет проводиться только в той части операционного поля, где был обнаружен раковый участок.

Из нижней стороны каждого иссеченного среза готовили замороженные срезы, помещали их на предметные стекла и исследовали под микроскопом. Каждый слайд был помечен, чтобы указать положение конкретного раздела на карте. Если срезы не показывали признаков рака, дальнейшая операция не требовалась. Однако, если в разрезе обнаруживаются раковые клетки, операция будет продолжена только в соответствующей части хирургического участка. Паста с хлоридом цинка повторно наносилась на эту область, и вся процедура повторялась до тех пор, пока ни в одном образце не осталось раковых клеток. Через пять-семь дней «струп» (струп на месте фиксированной ткани) отделялся, оставляя после себя здоровую, заживающую ткань. Затем может быть выполнена хирургическая коррекция раны.^{2, 3, 5} Этот метод имел много преимуществ по сравнению со стандартной эксцизионной хирургией, когда врач просто удаляет опухоль и широкий дополнительный участок предположительно нормальной кожи вокруг нее в качестве запаса прочности.⁶ Прежде всего, химиохирургия позволила удалить 100% раковых клеток, сохранив максимально возможную ткань. Избегая чрезмерно агрессивной хирургии и удаления слишком большого количества здоровых тканей, он дал гораздо лучший косметический результат.

Когда д-р Мохс впервые заговорил о химиохирургии на конференции пластических хирургов, его встретили почти всеобщие тревога и скептицизм. Когда я начал практиковать этот метод в 1965 году, только один из каждых пяти дерматологов и, возможно, один из каждых 20 врачей знали, что этот метод лечения рака кожи вообще существует.⁷

Осенью 1965 года я посетил доктора Мооса в Мэдисоне, штат Висконсин, где он ежедневно прибегал к химиохирургии. После пяти недель обучения я купил набор практических занятий, банку пасты с хлоридом цинка и учебник доктора Мооса, который взял с собой в Нью-Йорк. Я начал применять на практике то, чему он меня научил, но поначалу столкнулся с таким же сопротивлением, с которым столкнулся он. Многие из моих коллег считали химиотерапию «черной магией» и отмечали, насколько неприятным для пациентов был хлорид цинка. Они считали, что дерматологи не должны быть еще и хирургами. Были даже попытки отстранить меня от факультета Нью-Йоркского университета и исключить из Американской академии дерматологии (AAD).⁸

Тем не менее, потенциальная ценность этой техники была для меня слишком ясна, и я был убежден, что после некоторой дополнительной подготовки дерматологи могут стать экспертами в удалении рака кожи с помощью этой процедуры. В конце концов, мы были врачами, лучше всего обученными распознавать рак кожи, поэтому мы также должны быть лучшими в его удалении. И химиохирургия, казалось, гарантировала наибольший успех.

К счастью, несколько других врачей согласились со мной. На международной встрече пять других хирургов Мооса и я провели собрание основателей на ужине, организованном доктором Моосом в Мюнхене, Германия. Мы договорились создать общество химиохирургов и провести нашу первую встречу на следующем ежегодном собрании Американской академии дерматологии (AAD) в Чикаго. В декабре 1965 года мы действительно провели наше первое собрание в «Wabash Room номер 10» Палмер-Хауса, где мы продолжали встречаться в течение многих лет. На первом собрании нас было всего 20 человек — по сути, мы были единственными врачами, практикующими эту технику в стране.⁸

В первый год использования химиохирургии я вылечил 70 пациентов, и с каждым годом это число медленно увеличивалось. Я обнаружил, что эта техника может хорошо работать и в других местах, помимо головы и лица. Например, ко мне обратились несколько пациентов с раком кожи на пальцах, которым была назначена ампутация, и мне удалось сохранить палец. Некоторые также были направлены ко мне с раком полового члена, и мы также смогли спасти их от ампутации.⁸

Мой хороший друг и коллега Альфред В. Копф, доктор медицинских наук, осознал ценность этой техники и считал, что врачи, практикующие ее, должны быть хорошо обучены. Он помог мне учредить первую в истории дерматологическую стипендию по химиохирургии между 1968 и 1969 годами в Нью-Йоркском университете. Мы обучали всему набору навыков, необходимых для успешного выполнения этой техники, включая хирургию головы, шеи и глаза; медицинская и хирургическая онкология; грубая анатомия; дерматопатология; уход за ранами, пластическая и реконструктивная хирургия. Дерматологи начали приезжать со всей страны и других стран, таких как Германия и Португалия, чтобы обучаться со мной, что помогло распространить эту технику в Европе и других странах. Было подсчитано, что я или мои ученики обучили 8 процентов нынешних хирургов Мооса во всем мире.^{5, 7, 8, 9}

К сожалению, методика в том виде, в котором она существовала, имела определенные недостатки, прежде всего длительность процедуры, которая могла занимать несколько дней, и сильный дискомфорт, сопровождающий применение пасты хлорида цинка.^{2, 5, 10}

В 1953 году д-р Мохс попробовал вариант химиохирургии со «свежими тканями». Он лечил пациента с базальноклеточной карциномой век и, чтобы избежать раздражения глазного яблока, отказался от пасты с хлоридом цинка. Он ввел местную анестезию и, не дожидаясь затвердевания фиксатора, смог сразу же иссечь один тонкий слой свежей ткани, сделать разрез обычным способом, нанести на карту и исследовать под микроскопом.¹¹ Обнаружив опухолевые клетки по краям, он снова смог сразу же вырезать еще один слой ткани.^{7, 8, 11, 12}

Воодушевленный, д-р Мохс начал использовать эту новую технику, прежде всего, для лечения рака кожи вокруг глаз. Изучив эту технику и воодушевленный ее возможностями, хирург-дерматолог Теодор Тромович в 1963 году начал использовать технику свежих тканей на все большем количестве участков тела.^6,11 В декабре 1970 года на ежегодной конференции по химиохирургии он и Сэм Стегман, доктор медицинских наук, представили 104 случая операции «без использования химического фиксатора хлорида цинка», всего с четырьмя рецидивами.^8,11 Впоследствии он и доктор Стегман опубликовали знаковые статьи, в которых сообщалось о высоких показателях излечения с использованием новой формы химиохирургии, которую они назвали «методом химиохирургии свежих тканей». В своем 8-летнем ретроспективном исследовании он сообщил о 97.2-процентном уровне излечения 532 поражений.^8,11

Впервые я попробовал технику свежих тканей в начале 1970-х годов. В октябре 1970 года на ежегодном собрании Американской академии офтальмологии и отоларингологии (AAOO) в Лас-Вегасе мы с Рексом Амонеттом, доктором медицины, представили ряд случаев опухолей на веках или вокруг них, которые лечили путем последовательного иссечения свежей ткани. . Как и доктор Мохс, мы отказались от пасты с хлоридом цинка, опасаясь повредить земной шар. После хирургического удаления этих опухолей век раны зажили спонтанно и без осложнений.⁸

В 1972 году я начал исследование эффективности новой техники, сравнивая ее с техникой фиксированной ткани. В первый год я провел примерно треть своих случаев с использованием техники свежих тканей и две трети с фиксированной. В следующем году это было половина на половину, а в следующем году я использовал технику свежих тканей в двух третях случаев. Хотя поначалу я сомневался в методе свежих тканей, мое исследование показало, что оба метода одинаково эффективны. И более новая техника имела много преимуществ:

1. Это устранило дискомфорт от пасты хлорида цинка.

2. Вы могли решить дело с раком кожи за один день вместо многих дней — на самом деле, вы могли закончить много дел за один день.

3. Вам не нужно было ждать 5-7 дней, пока отделится струп, чтобы приступить к заживлению раны; Вы можете начать ремонт и реконструкцию в тот же день.

4. Вы устранили возможность чрезмерного кровотечения, когда струп отделился от заживающей ткани под ним.⁸

С 1974 года я использую только технику свежих тканей.⁸ В 1980 г. я опубликовал исследование 2,900 случаев БКК, леченных методом свежих тканей, в котором сообщается о 98.2% излечении первичных БКК и 96.6% рецидивных БКК, что значительно превышает показатели, обнаруженные при стандартном иссечении. Я также сообщил об аналогичных улучшенных показателях для SCC. С тех пор подавляющее большинство хирургов Мооса использовали подход со свежими тканями.⁸

С появлением техники «свежих тканей» термин «химиохирургия» продолжал развиваться. Сначала эти два метода назывались «химиохирургический метод фиксированной ткани» и «химиохирургический метод свежей ткани», но в конечном итоге показалось абсурдным использовать слово «химиохирургия» как часть названия, если вы больше не используете химический фиксатор. Доктор Гюнтер Бург из Мюнхена опубликовал статью, в которой назвал это «гистографической хирургией». Наконец, в 1974 году д-р Дэниел Джонс ввел термин «микрографическая хирургия», чтобы подчеркнуть использование в этой технике микроскопа и составление карт тканей. На ежегодном собрании Американского колледжа химиохирургии в 1985 году название процедуры было официально изменено на «Микрографическая хирургия Мооса».^5,6 но для краткости многие называют это операцией Мооса.

Сегодня в Американском колледже хирургии Мооса (ACMS) насчитывается более 900 членов, все из которых прошли последипломную подготовку в области хирургии Мооса, патологии и реконструктивной хирургии.¹⁴

В настоящее время операция Мооса показана при базальноклеточном и плоскоклеточном раке (БКК и ПКР) с характеристиками, перечисленными в таблице 1.^15,16 и многочисленные исследования подтвердили его превосходство над стандартным иссечением — фактически над любым другим методом лечения — для этих целей с пятилетней частотой рецидивов всего 1 процент для базально-клеточного рака и 3-5 процентов для плоскоклеточного рака.^1,17 Стандартное иссечение может быть предпочтительнее при некоторых небольших или менее агрессивных опухолях, а также при опухолях на больших открытых обширных участках тела.

Хирургия Мооса также может быть использована для лечения других видов рака кожи, включая дерматофибросаркому, экстрамаммарную болезнь Педжета, некоторые меланом, Клеточная карцинома Меркеля, сальные карциномы и микрокистозные карциномы придатков.^{4, 18}

Использование операции Мооса для лечения меланома, все еще относительно новый, продолжает развиваться. В течение многих лет меланому не лечили методом Мооса, потому что атипичные меланоциты (пигментные клетки, в которых может развиваться меланома) было трудно оценить с помощью замороженных срезов. Однако в последнее время специальные окраски, называемые иммуноокрашиванием, позволяют хирургу Мооса увидеть возможную остаточную опухоль, которая может быть нечетко видна при обычном окрашивании.¹⁹ Например, патологоанатомы и некоторые хирурги по шкале Мооса начали использовать окраску MART-1 (ассоциированный с меланомой антиген, распознаваемый Т-клетками) для оценки краев замороженных по шкале Мооса срезов для диагностики и лечения меланомы; MART-1 особенно чувствителен и специфичен для меланоцитов.²⁰

Подводя итог, можно сказать, что хирурги Мооса лучше всего оснащены для лечения рака кожи. Они знают болезни кожи, знают дерматопатологию и обучены делать иссечение и восстановление. Хирургия Мооса (также известная как микрографическая хирургия Мооса) с беспрецедентными показателями излечения является предпочтительным методом лечения для избранных пациентов. базальная клетка и плоскоклеточный рак, в дополнение к другим менее распространенным видам рака кожи.