Merkelcellkarcinom (MCC) är en sällsynt och särskilt farlig form av hudcancer, vilket gör behandlingen särskilt utmanande. I alla stadier av MCC avlägsnar läkare vanligtvis den primära tumören genom excisionskirurgi. Detta är dock sällan den enda behandling som krävs. MCC har en hög risk för återfall, eller spridning, till de lokala lymfkörtlarna, så läkare rekommenderar vanligtvis ytterligare behandlingar för att förhindra detta. I fall där cancern har metastaserat till avlägsna platser bortom lymfkörtlarna, inklusive organ (stadium IV), var kemoterapi den främsta behandlingen – fram till nyligen.
I mars 2017 godkände FDA checkpoint-blockadterapiläkemedlet avelumab (varumärke Bavencio) för behandling av patienter med stadium IV MCC. I december 2018 godkände FDA en andra behandling av denna typ, pembrolizumab (Keytruda), för patienter med återkommande lokalt avancerad eller metastatisk MCC. Det har varit enorm entusiasm kring dessa banbrytande behandlingar bland läkare som behandlar MCC, och det av goda skäl. Men de som är mindre bekanta med MCC och immunterapi i allmänhet kanske inte förstår vad allt ståhej handlar om. Vad är denna nya behandling, och varför är den ett så stort steg framåt?
Aktivera immunförsvaret
Immunterapi, till skillnad från traditionella cancerbehandlingar som kemoterapi, dödar inte cancerceller med ett externt läkemedel. Terapin är utformad för att inspirera kroppens eget försvar att ta ut cancern – något den har svårt att göra på egen hand.
”Ett friskt immunförsvar är mycket bra på att se och förstöra en mängd olika virus och bakterier”, säger Kelly Paulson, MD, senior hematologi/onkologiforskare vid Fred Hutchinson Cancer Research Centers kliniska forskningsavdelning. ”Normalt sett, när ett förstadium till cancer utvecklas, känner immunförsvaret igen och eliminerar det med hjälp av en speciell typ av cell som kallas mördar-T-cell.”
Kroppen har dock kontroller på detta system för att säkerställa att immunförsvaret inte attackerar och dödar normala delar av kroppen (vilket är vad som händer när en person har en autoimmun sjukdom, som lupus). Cancer är en smart sjukdom och har lärt sig om immunförsvarets maktbalanser. Den har följaktligen utvecklats för att undvika kroppens varningssystem och kan invadera och föröka sig utan att utlösa T-celler. ”MCC lurar i princip kroppen”, säger Dr. Paulson. ”Den säger till immunförsvaret: 'Lugna dig; oroa dig inte för mig!'”
Det är där immunterapi kommer in i bilden, säger hon. Behandlingarna är avsedda att omskola en patients kropp att göra det den borde göra naturligt. Immunterapi stärker immunförsvaret så att det återigen kan se, känna igen och förhoppningsvis döda den främmande inkräktaren som är Merkelcellscancer.
Nytt hopp
Immunterapi är inte bara ytterligare ett alternativ för att behandla MCC i sent stadium, betonar Dr. Paulson. För många patienter är det ett betydligt bättre alternativ. En av fördelarna med immunterapi jämfört med kemoterapi är kroppens långa minne. ”Man kan vaccinera sig mot vissa sjukdomar när man är barn och fortfarande vara skyddad 40, 50, 60 år senare”, säger hon. ”Eftersom det vi gör med denna terapi är att förstärka kroppens naturliga sätt att bekämpa cancer, stannar dessa immunceller kvar även efter att behandlingen är avslutad. Vi lär oss att svaren på immunterapi kan vara i månader och till och med, i många fall, år.”
En cancerbehandling som inte bara får cancern att försvinna utan bo bort är ovärderligt för patienter. Kemoterapi räckte inte för många av dem. Dr. Paulson säger att medan ungefär två tredjedelar av MCC-patienter som får kemoterapi ser sina tumörer krympa, började nästan allas cancer växa tillbaka efter ungefär tre månader.
”När vi tittar på immunterapi, hade inte ens hälften av patienternas cancerväxt vuxit tillbaka tre år efter behandlingen om de upplevde den initiala krympningen”, säger Dr. Paulson. ”Det är en anmärkningsvärd skillnad i hur länge effekterna av behandlingen kan vara, och det är därför alla är så entusiastiska över immunterapi.”
Dessutom är immunterapi ofta mindre tidskrävande och mindre benägen att orsaka allvarliga biverkningar än kemoterapibehandling. Biverkningarna kan variera från trötthet och influensaliknande symtom till kolit och inflammation i lungorna, kallad pneumonit. De flesta patienter lider inte av särskilt allvarliga biverkningar, men läkare övervakar dem noggrant.
Ser framåt
Efter att ha sett framgången med immunterapi hos patienter med MCC i stadium IV undersöker forskare om behandlingen kan gynna andra MCC-patienter. ”Kirurgi och strålbehandling är viktiga för Merkel i tidigt stadium, för att hjälpa till att hålla cancern borta efter att den har tagits bort”, förklarar Dr. Paulson. ”Vi undrar nu, eftersom immunterapi fungerar så bra vid metastaser, om det kan vara användbart för att förhindra återfall hos patienter vars MCC ännu inte har spridit sig till avlägsna platser? Forskare testar för närvarande denna tillämpning av immunterapi, kallad adjuvant behandling, i kliniska prövningar.”
Även om immunterapi helt klart är ett lovande nytt alternativ för MCC-patienter, finns det fortfarande många frågor om behandlingen som behöver besvaras. Det finns inget sätt att avgöra vem som kan svara på behandlingen, så det som kan inspirera till ett användbart svar i immunförsvaret hos en patient kanske inte har någon effekt på en annans. Vid det här laget kommer mellan hälften och två tredjedelar av patienterna som genomgår behandling att dra nytta av det. "När du kommer in genom dörren finns det inget sätt för oss att avgöra om du tillhör den grupp patienter som kommer att få ett riktigt anmärkningsvärt, underbart svar och år av förlängt liv av behandlingen eller inte", säger Dr. Paulson.
Detsamma gäller biverkningar. Även om de vanligtvis är mindre intensiva än biverkningarna som ses vid kemoterapi, kommer mellan en av tre och en av fem patienter att drabbas av en allvarlig biverkning under behandlingen.
Immunterapiforskare arbetar fortfarande hårt med att lära sig maximera fördelarna och minimera kostnaderna, men Dr. Paulson säger att behandlingen fortfarande otvetydigt är det bästa valet för majoriteten av patienter med MCC i stadium IV. ”Om någon säger åt dig att genomgå kemoterapi före immunterapi, sök en andra åsikt innan du påbörjar behandling”, säger hon. ”Det viktigaste jag vill få fram är att om du har metastaserande MCC är det mycket mer sannolikt att du lever om tre år om du får immunterapi snarare än kemoterapi.”
Det här inlägget är en del av en patientutbildningsserie som möjliggjorts tack vare ett bidrag från EMD Serono och Pfizer. Läs mer på EMDSerono.com.
