Att förstå melanom Behandlning

Behandling av tidigt melanom

Steg 0 ”in situ” och steg I

Tumörer upptäckta vid en tidigt skede är begränsade till hudens övre lager och har inga tecken på spridning. Dessa melanom behandlas med excisionskirurgiVanligtvis är detta den enda behandling som krävs. Det första steget var en biopsi, där läkaren tog bort en del av eller hela lesionen och skickade den till ett laboratorium för analys, där melanomet diagnostiserades och stadiebestämdes. Vid excisionskirurgin tar kirurgen bort mer vävnad från området.

Melanom in situ (stadium 0) är lokaliserat till det yttersta hudlagret (epidermis). Melanom i stadium 0 är det minst utmanande att behandla och bota. Melanom i stadium I har invaderat det andra hudlagret (dermis). I både melanomfall i stadium 0 och stadium I använder läkaren en skalpell för att ta bort eventuell kvarvarande tumör plus en "säkerhetsmarginal" av omgivande normal vävnad. Marginalen av normal hud som tas bort beror på tumörens tjocklek och placering. Efter operationen kontrolleras marginalerna för att säkerställa att de är cancerfria. Om marginalerna är cancerfria behövs ingen ytterligare operation.

Kirurger kan, under vissa omständigheter, rekommendera borttagning av melanom genom Mohs operationIngreppet utförs i etapper under några dagar för att avlägsna alla cancerceller i lager, samtidigt som frisk vävnad skonas och minsta möjliga ärr lämnas kvar. Ett lager i taget avlägsnas och undersöks tills marginalerna är cancerfria. Nya framsteg inom denna teknik gör det enklare för kirurgen att upptäcka melanomceller i marginalerna.

Om ett melanom är 0.8 mm eller mer tjockt eller har andra egenskaper, såsom sårbildning, som gör det mer sannolikt att det sprider sig till lymfkörtlarna, sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) kan utföras samtidigt som operationen för att avlägsna den primära tumören.

Behandling av melanom med medelhög risk

Steg II

Eftersom risken för spridning till lokala lymfkörtlar är högre i melanom i stadium II, en sentinel lymfkörtelbiopsi rekommenderas ofta utöver kirurgi för att ta bort den ursprungliga tumören. Om melanom hittas i sentinelkörteln kan din läkare undersöka resten av lymfkörtlarna i denna lymfbassäng och ta bort alla som innehåller cancerceller.

Efter operationen kan ytterligare behandling rekommenderas, inklusive immunterapi or strålning för att minska risken för att melanomet ska komma tillbaka.

Vad är en sentinel lymfkörtelbiopsi? Läs mer.

Behandling av avancerade melanom

Steg III och steg IV

Avancerade melanom är de som har spridit sig bortom den ursprungliga tumören, oftast når lymfkörtlar och/eller avlägsna organ och blir svårare att behandla.

Under senare år har nya immunterapier och riktade terapier uppnått positiva resultat hos många patienter med melanom i stadium III och IV.

Patienter med melanom i stadium III har nu alternativ för kompletterande eller ”adjuvant” behandling – läkemedel som ökar effektiviteten av kirurgi, med målet att förhindra eller fördröja återfall och förlänga överlevnaden, helst för att uppnå ett botemedel.

Efter operation för att ta bort tumören och i många fall lymfkörtlarna har patienter i stadium IV en hel del behandlingsalternativ i första linjen som har haft betydande framgång. I många fall, om den första behandlingen visar sig vara ineffektiv eller slutar fungera, finns andra terapier tillgängliga. Dessa terapier fungerar genom att krympa tumörer och stoppa eller bromsa sjukdomsprogressionen för att förlänga livet med månader till år och kanske till och med leda till ett botemedel.

Revolutionerande behandlingsalternativ

Banbrytande genombrott inom immunterapi – användningen av läkemedel för att stimulera en patients immunförsvar att förstöra cancerceller – har lett till betydande framsteg i behandlingen av patienter med avancerat melanom.

Immunterapier ökar kroppens förmåga att bekämpa melanom och andra cancerformer genom att använda syntetiska versioner av naturliga immunsystemproteiner, eller genom att möjliggöra frisättning av celler som attackerar tumörer. Dessa terapier är effektiva när de används ensamma eller i kombination.

Immunkontrollhämmare

För att säkerställa att T-celler endast attackerar bakterier och sjukdomar och inte kroppen själv, använder immunförsvaret kontrollpunkter, molekyler som undertrycker T-celler. T-celler är de vita blodkroppar som hjälper till att skydda kroppen från infektion. Kontrollpunkter hjälper till att hindra T-celler från att attackera normala celler i kroppen.

Immunkontrollhämmare (även känd som blockad av kontrollpunkten terapi) ges intravenöst till melanompatienter för att hindra kontrollpunktsmolekyler från att hämma T-celler. Detta gör det möjligt för immunförsvaret att frigöra vågor av T-celler för att attackera och döda cancerceller.

Följande checkpoint-hämmare används för patienter med avancerat melanom:

Cytotoxisk T-lymfocyt-antigen-4 (CTLA-4)-blockerare

Behandlingsöversikt

Godkänd av FDA år 2011 för patienter med melanom i stadium IV, ipilimumab var den första checkpoint-blockadterapin som hjälpte till att krympa många tumörer markant och förlänga livet för patienter med avancerat melanom. Sedan dess har nyare immunterapiläkemedel visat sig ännu effektivare som engångsbehandlingar (monoterapier), vissa med mindre allvarliga biverkningar.

Godkänd medicinering

Ipilimumab (Yervoy®)

Hur det fungerar

Ipilimumab riktar sig mot CTLA-4, ett protein på T-cellen som fungerar som en "broms" för att reglera immunsystemets aktivering. Genom att blockera CTLA-4 kan T-celler attackera och förstöra tumörer.

Även om ipilimumab inte längre är förstahandsvalet för behandling av melanom i stadium IV, paras det ofta med ett annat läkemedel som blockerar kontrollpunkten, nivolumab, som en kombinerad förstahandsbehandling för patienter i stadium IV, eller kan administreras om anti-PD-1-behandling har misslyckats.

PD-1-blockerare

Behandlingsöversikt

År 2014 godkände FDA ytterligare två checkpoint-hämmare läkemedel för användning hos patienter med melanom som har spridit sig bortom lymfkörtlarna eller för melanom som inte kan avlägsnas kirurgiskt (stadium IV).

Godkända läkemedel

Pembrolizumab (Keytruda®)
Pembrolizumab och berahyaluronidas alfa-pmph (Keytruda QLEX)^TM)
Nivolumab (Opdivo®)
Nivolumab och hyaluronidas-nvhy (Opdivo Qvantig)^TM)

Hur de fungerar

PD-1 (programmerad död-1), en proteinreceptor på T-celler som binder till ett komplementärt protein som kallas PD-L1 på ytan av andra celler, hjälper till att hålla immunförsvaret i schack. Båda läkemedlen blockerar PD-1 för att släppa bromsarna på T-celler och låta dem fästa vid melanomceller.

Dessa läkemedel kan användas ensamma (monoterapier), eller nivolumab kan användas i kombination med ipilimumab eller relatlimab. De kan användas som första behandlingsalternativ, innan andra läkemedel har prövats, och som ett andra alternativ när andra behandlingar har misslyckats eller slutat fungera.

År 2017 godkände FDA nivolumab för behandling efter tumörborttagning (känd som adjuvant behandling) hos patienter i stadium III som har melanom i lymfkörtlarna.

I februari 2019 godkände FDA även checkpoint-hämmare pembrolizumab för adjuvant behandling av melanom i stadium III som har metastaserat till lymfkörtlar efter tumörborttagning. Godkännandet baserades på fas 3-forskning som visade att pembrolizumab signifikant förlängde återfallsfri överlevnad (RFS) hos patienter med resekterat melanom i stadium III med hög risk. Beroende på patienten kan antingen nivolumab eller pembrolizumab nu betraktas som förstahandsalternativ för adjuvant behandling av melanom i stadium III hos patienter som inte har en defekt BRAF-gen. (Hos de som har defekt BRAF är kombinationen av riktade behandlingar dabrafenib-trametinib (Tafinlar) möjlig.)^®-Mekinist^®) kan också betraktas som ett alternativ i frontlinjen.)

I december 2021 utökade FDA godkännandet av pembrolizumab till adjuvant behandling av melanom i stadium IIB och IIC, vilka har samma höga risk för återfall eller död som melanom i stadium III. Godkännandet baserades på fas 3-forskning som visade att pembrolizumab minskade risken för sjukdomsåterfall eller död med 35 procent jämfört med placebo hos patienter med kirurgiskt avlägsnat melanom i stadium IIB eller IIC. Detta godkännande fördubblade i huvudsak antalet melanompatienter som var berättigade till adjuvant immunterapi.

I oktober 2023 godkände FDA nivolumab som adjuvant behandling för patienter med fullständigt resekterat melanom i stadium IIB och IIC. I fas 3-studien minskade nivolumab risken för återfall, nytt primärt melanom eller död med 58 procent jämfört med placebo. Och efter ett år var RFS 89 procent jämfört med 79 procent med placebo.

I december 2024 godkände FDA nivolumab och hyaluronidas-nvhy (Opdivo Qvantig)^TM) som den första subkutana PD-1-hämmaren. Den är godkänd som subkutan (strax under huden) injektionsmonoterapi, och tar tre till fem minuter. Behandlingen är bara nivolumab; den andra ingrediensen är det som gör den injicerbar. För:

• för behandling av vuxna patienter med inoperabelt eller metastaserande melanom.
• för behandling av vuxna patienter med inoperabelt eller metastatiskt melanom efter behandling med intravenös nivolumab och ipilimumab i kombinationsbehandling.
• för adjuvant behandling av vuxna patienter med fullständigt resektion av melanom i stadium IIB, stadium IIC, stadium III eller stadium IV.

I september 2025 godkände FDA pembrolizumab och berahyaluronidas alfa-pmph (Keytruda QLEX^TM) som en subkutan injektion (strax under huden). Det är den första subkutana injektionen som kan administreras på så lite som en minut. Behandlingen är bara pembrolizumab; den andra ingrediensen är det som gör den injicerbar. Den är godkänd för:

• behandling av vuxna patienter med inoperabelt eller metastatiskt melanom.
• adjuvant behandling av vuxna och pediatriska patienter 12 år och äldre med melanom i stadium IIB, IIC eller III efter fullständig resektion.

Tumörderiverad autolog T-cellsimmunterapi 

BEHANDLINGSÖVERSIKT 

I februari 2024 beviljade FDA ett accelererat godkännande för lifileucel (Amtagvi), en cellulär terapi för vuxna patienter med inoperabelt eller metastatiskt melanom som tidigare behandlats med en PD-1-blockerande antikropp och, om BRAF V600-positivt, en BRAF-hämmare med eller utan en MEK-hämmare.  

GODKÄND MEDICINERING 

Livileucel (Amtagvi)

SÅ HÄR FUNGERAR DET 

Tumörinfiltrerande lymfocyter (TIL) är naturligt förekommande immunceller som kan känna igen unika tumörmarkörer på cancerceller i kroppen och attackera och döda dem. Denna behandling, kallad tumörderiverad autolog T-cellsimmunterapi, är utformad för att förstärka patientens egna TIL utanför kroppen och sedan leverera dem tillbaka till patienten för att attackera cancercellerna. 

Kombinationsimmunterapi

Oöverträffade resultat genom att para ihop behandlingar

Behandlingsöversikt

År 2016 godkände FDA kombinationen av nivolumab och ipilimumab som frontlinjebehandling för patienter med metastaserande eller inoperabelt melanom. År 2022 godkände FDA en andra kombination, nivolumab och relatlimab, som frontlinjebehandling för patienter med metastaserande eller inoperabelt melanom.

Godkända läkemedel

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), kombination

Hur de fungerar

Genom att para ihop nivolumab och ipilimumab, Genom två framgångsrika checkpoint-blockerande behandlingar har forskare skapat ett annat behandlingsalternativ som har visat sig ännu mer effektivt för att krympa tumörer och förlänga livet än någon av läkemedelsbehandlingarna som används ensam, även om biverkningarna med kombinationsläkemedlet också är starkare än med någon av läkemedlen ensam.

På liknande sätt visade sig parning av nivolumab och relatlimab vara ett mer effektivt behandlingsalternativ än enbart nivolumabbehandling. Relatlimab, den enda FDA-godkända kombinationen, blockerar LAG-3-proteinreceptorn på T-celler, vilket förhindrar att T-celler binder till ett komplementärt protein på ytan av tumörceller. Precis som PD-1-hämning frigör detta sprickorna i immunsystemet och gör det möjligt för T-celler att attackera melanomceller.

Onkolytisk virusterapi

Behandlingsöversikt

År 2015 godkände FDA den onkolytiska virusbehandlingen talimogene laherparepvec (Imlygic®), även känt som T-VEC, för att behandla hud och lymfkörtlar hos patienter med avancerade melanom som inte kan avlägsnas kirurgiskt.

Godkända läkemedel

Talimogen laherparepvek, eller T-VEC (Imlygic®)

Hur det fungerar

Denna nya klass av immunterapi, som injiceras direkt i tumörer, använder ett laboratoriemodifierat virus, känt som ett onkolytiskt virus, som är specifikt programmerat att infektera och döda cancerceller uteslutande. Samtidigt accelererar ett immunstärkande protein i viruset kroppens immunsvar mot tumörerna. Läkemedlets mest omedelbara effekt är att minska storleken på de injicerade tumörerna, men det sekundära målet är att läkemedlet ska verka systemiskt och attackera cancern i hela kroppen.

Liknande virus studeras nu, med målet att ta fram fler alternativ för melanompatienter vars sjukdomar har spridit sig eller återkommit.

Tidiga immunterapier

Behandlingsöversikt

Äldre former av immunterapi som en gång användes hos patienter med melanom i stadium II, III och IV har sedan dess ersatts som frontlinjebehandlingar av nyare, mer effektiva behandlingsalternativ.

Godkända läkemedel

Interferon alfa-2b
Interleukin-2
Pegylerat interferon alfa-2b

Hur de fungerar

Dessa tidiga former av immunterapi fungerade genom att stärka immunförsvarets förmåga att bekämpa sjukdomar. De används mindre idag på grund av de överlägsna resultaten av de nyare terapierna.

Personlig cancerbehandling

Utvecklingen av revolutionerande riktade terapier markerade början på en ny era av personlig medicin för melanompatienter, vilket gör det möjligt att behandla tumörer med minimal skada på friska celler.

Riktade terapier använder läkemedel och andra agens för att angripa melanom genom att hämma verkan av defekta gener och molekyler – inklusive BRAF och MEK – som spelar en roll i att accelerera tillväxten och spridningen av melanomceller. När dessa behandlingar är framgångsrika stoppar eller bromsar de sjukdomsförloppet och hjälper patienterna att leva längre.

Under det senaste decenniet har det varit anmärkningsvärda framgångar med att använda BRAF- och MEK-riktade behandlingar för att behandla avancerat melanom.

Vad är BRAF?

BRAF är känt som en "switchgen". Den producerar ett protein som normalt reglerar hudceller, vilket gör att de bara kan föröka sig när det behövs. Men genetiska förändringar (mutationer) i BRAF kan hålla den påslagen onormalt, vilket driver okontrollerad tumörtillväxt.

Ungefär hälften av alla melanompatienter har BRAF-mutationen. Riktade behandlingar har haft betydande framgångar med att förbättra resultaten för patienter med avancerat melanom som har BRAF-mutationen.

BRAF-hämmare

Behandlingsöversikt

År 2011 blev vermurafenib den första riktade behandlingen som godkändes för patienter med avancerat melanom. Under varierande tidsperioder stoppade den BRAF-genens produktion av BRAF-proteinet.

Godkända läkemedel

Vemurafenib (Zelboraf®)
Dabrafenib (Tafinlar®)
Encorafenib (Braftovi®)

Hur de fungerar

Dessa riktade läkemedel avbryter och inaktiverar tumörtillväxtvägen som drivs av den genetiska förändringen i BRAF, vilket fördröjer sjukdomsprogressionen, krymper tumörer och förlänger patienternas livslängd.

Om testerna bekräftar att en patient har avancerat melanom, utför laboratoriet vanligtvis ett BRAF-mutationstest för att avgöra om tumören har den defekta genen. Dessa resultat visar om behandlingar som riktar sig mot BRAF kan användas i behandlingen.

Behandlingsöversikt

Eftersom immunterapier och riktade terapier ger betydligt bättre resultat är kemoterapi inte längre en förstalinjebehandling. Den används oftast om riktade terapier och/eller checkpoint-blockadterapier misslyckas. Den kan ibland användas i samband med dessa andra terapier.

Godkända läkemedel

Dacarbazin (DTIC)
Temozolomid

Hur det fungerar

Kemoterapi är en systemisk metod för att stoppa tumörtillväxt med hjälp av vissa läkemedel som antingen dödar cancerceller eller hindrar dem från att föröka sig. Det har dock aldrig bevisats att det förlänger livet för melanompatienter som ensam behandling och kan ha allvarliga biverkningar.

Behandlingsöversikt

Strålbehandling används sällan för att behandla en primär melanomtumör, men kan användas för att behandla melanom som har spridit sig till hjärnan eller andra avlägsna platser för att krympa tumörer och minska smärta, förbättra komfort och rörlighet. Det kan också användas på operationsområdet efter operationen för att säkerställa att alla tumörceller har dödats, och studeras i kombination med behandlingar som checkpoint-blockadterapier för att förbättra resultaten.

Hur det fungerar

Strålbehandling är en lokal behandling som riktar högenergiska röntgenstrålar mot och förstör tumörerna eller hindrar dem från att växa. Strålbehandling används oftast för:

• Melanom med hög risk för återfall: Strålbehandling kan användas efter operation för att minska risken för återfall efter borttagning av vissa typer av melanom.
• Melanom som har återkommit: Om melanomet har kommit tillbaka på huden eller lymfkörtlarna kan läkare i vissa fall behandla med strålbehandling för att minska eller eliminera tumören och potentiellt förhindra spridning till avlägsna platser.
• Melanom som har spridit sig: Strålning kan användas för att göra kontrollpunktsblockeringsterapier eller riktade terapier mer effektiva.

Om du har fått diagnosen avancerat melanom kan du vara berättigad att delta i en klinisk prövning – en noggrant kontrollerad forskningsstudie som använder nya eller experimentella behandlingar.

Innan du fattar ett beslut är det viktigt att diskutera möjligheterna, riskerna och fördelarna med kliniska prövningar med din läkare. För mer information om kliniska prövningar som genomförs nu, tillsammans med resultat från nyligen genomförda studier, besök [website address missing] Hitta studier sida på US National Institutes of Healths webbplats.