Ang Ebolusyon ng Mohs Surgery

Noong 1933, ang 23-taong-gulang na si Frederic Edward Mohs ay isang research assistant na itinalaga upang mag-iniksyon ng iba't ibang mga kemikal sa mga tisyu ng kanser sa daga upang makagawa ng mga partikular na reaksyon. Natuklasan niya na ang isa sa mga kemikal na ito, isang zinc chloride solution, ay maaaring "ayusin" ang tissue ng balat para sa mikroskopikong pag-aaral - mapangalagaan ito nang hindi binabago ang istraktura ng arkitektura ng mga selula.² Pinagsama niya ang zinc chloride solution na may stibnite at sanguinaria canadensis para bumuo ng cohesive paste. Nang ilapat niya ang paste, nalaman ni Mohs na maaari niyang i-excise ang tissue nang hindi nagdudulot ng pagdurugo. Pagkatapos ay maaari niyang ihanda ang mga nakapirming mga seksyon ng natanggal na tissue, at ilagay ang mga ito sa mga slide upang tingnan sa ilalim ng mikroskopyo. Kaya nagsimula ang kanyang batayan para sa pamamaraan na ngayon ay nagtataglay ng kanyang pangalan.

Noong 1936, pagkatapos ng pagsasanay bilang isang siruhano, sinimulan ni Dr. Mohs na isagawa ang pamamaraan, na una ay tinawag na "chemosurgery" ("chemo" na tumutukoy sa zinc chloride paste), sa mga pasyente ng kanser sa balat ng tao. Isa itong maingat na proseso na maaaring tumagal ng ilang araw. Kapag ang klinikal na pagsusuri ay nagsiwalat ng isang potensyal na kanser, maglalagay muna siya ng dichloracetic acid sa lugar na pinaniniwalaang sangkot;³ ito ay magpapahintulot sa kanya na simutin ang protina keratin mula sa epidermal layer ng balat, upang ang zinc chloride paste ay maaaring tumagos sa lugar. Ang i-paste ay pagkatapos ay ilalapat, pag-aayos ng tissue. Ang isang proteksiyon na dressing ay ilalagay sa ibabaw ng ginagamot na lugar upang mapahusay ang pagtagos at pagsipsip ng paste.

Kapag ang sapat na pag-aayos ay nakamit pagkalipas ng maraming oras o sa susunod na araw,⁴ Aalisin ni Mohs ang dressing at, gamit ang isang scalpel, ipapa-opera ang isang hugis platito na layer ng nakapirming tissue. Pinutol niya ang ispesimen sa mga seksyon na humigit-kumulang 1 cm kuwadrado ang lugar at 2 mm ang kapal, at nag-sketch ng kaukulang mapa ng mga seksyon, pinananatiling hiwalay at binilang ang bawat seksyon upang ipahiwatig ang lokasyon nito sa mapa.³ Pininturahan din niya ang magkadugtong na mga gilid ng mga seksyon na may iba't ibang mga tina upang maiba ang superior edge mula sa inferior. Ginawa rin ang mga reference mark sa orihinal na surgical site upang eksaktong ipakita kung saan nagmula ang bawat color-coded section. Kaya, ang anumang karagdagang operasyon na maaaring kailanganin ay magaganap lamang sa bahagi ng lugar ng pag-opera kung saan natagpuan ang isang bahaging may kanser.

Ang mga frozen na seksyon ay inihanda sa ilalim ng bawat excised na seksyon, at sila ay inilagay sa mga slide at sinuri sa ilalim ng mikroskopyo. Ang bawat slide ay may label upang ipahiwatig ang posisyon ng partikular na seksyon sa mapa. Kung ang mga seksyon ay walang katibayan ng kanser, walang karagdagang operasyon ang kakailanganin. Gayunpaman, kung ang isang seksyon ay nagsiwalat ng mga selula ng kanser, ang operasyon ay magpapatuloy lamang sa kaukulang bahagi nito ng lugar ng pag-opera. Ang zinc chloride paste ay muling ilalapat sa lugar na iyon, at ang buong pamamaraan ay paulit-ulit, hanggang sa wala nang mga selula ng kanser na natitira sa anumang mga specimen. Pagkalipas ng lima hanggang pitong araw, isang "eschar" (isang langib sa nakapirming tissue site) ay maghihiwalay, na mag-iiwan ng malusog, nakapagpapagaling na tissue. Pagkatapos ay maaaring isagawa ang pag-aayos ng kirurhiko ng sugat.^{2, 3, 5} Ang pamamaraan ay may maraming mga pakinabang kaysa sa karaniwang excisional surgery, kung saan ang doktor ay nag-aalis lamang ng tumor at isang malawak na dagdag na bahagi ng siguro normal na balat sa paligid nito bilang isang margin ng kaligtasan.⁶ Una at pangunahin, pinahintulutan ng chemosurgery ang 100 porsiyento ng kanser na maalis habang pinipigilan ang pinakamaraming posibleng tissue. Sa pamamagitan ng pag-iwas sa sobrang agresibong operasyon at pagtanggal ng masyadong maraming malusog na tissue, nagbunga ito ng mas magandang resulta ng kosmetiko.

Noong unang nagsalita si Dr. Mohs tungkol sa chemosurgery sa isang kumperensya ng mga plastic surgeon, binati siya ng halos pangkalahatang pagkabalisa at pag-aalinlangan. Noong nagsimula akong magsanay ng pamamaraan noong 1965, isa lamang sa bawat limang dermatologist at posibleng isa sa bawat 20 manggagamot ang nakakaalam na ang pamamaraang ito para sa paggamot sa mga kanser sa balat ay umiral pa.⁷

Noong taglagas ng 1965, binisita ko si Dr. Mohs sa Madison, WI, kung saan gumagamit siya ng chemosurgery araw-araw. Pagkatapos ng limang linggong pagsasanay, bumili ako ng “how-to” kit, isang garapon ng zinc chloride paste at textbook ni Dr. Mohs, na dinala ko pabalik sa New York. Sinimulan kong isabuhay ang itinuro niya sa akin, ngunit sa una ay natugunan ako ng parehong uri ng pagtutol na hinarap niya. Itinuring ng marami sa aking mga kasamahan ang chemotherapy na "black magic," at itinuro kung gaano hindi komportable ang zinc chloride sa mga pasyente. Naniniwala sila na ang mga dermatologist ay hindi dapat maging mga surgeon. Ang ilang mga pagtatangka ay ginawa pa nga na tanggalin ako sa NYU faculty at pinatalsik mula sa American Academy of Dermatology (AAD).⁸

Gayunpaman, ang potensyal na halaga ng pamamaraan ay masyadong malinaw sa akin, at kumbinsido ako na sa ilang karagdagang pagsasanay, ang mga dermatologist ay maaaring maging mga eksperto sa pag-alis ng mga kanser sa balat gamit ang pamamaraan. Pagkatapos ng lahat, kami ang mga manggagamot na pinakamahusay na sinanay upang makilala ang mga kanser sa balat, kaya dapat din namin ang pinakamahusay sa pag-alis ng mga ito. At tila ginagarantiyahan ng chemosurgery ang pinakamatagumpay.

Sa kabutihang palad, ang ilang iba pang mga manggagamot ay sumang-ayon sa akin. Sa isang internasyonal na pagpupulong, limang iba pang Mohs surgeon at ako ay nagkaroon ng founder meeting sa isang hapunan na pinangunahan ni Dr. Mohs sa Munich, Germany. Sumang-ayon kaming bumuo ng chemosurgery society at idaos ang aming unang pagpupulong sa susunod na taunang pagpupulong ng American Academy of Dermatology (AAD), sa Chicago. Noong Disyembre ng 1965, nagdaos nga kami ng aming unang pagpupulong sa Palmer House na "number 10 Wabash Room," kung saan kami ay nagpatuloy sa pagkikita sa loob ng maraming taon. 20 lang sa amin ang dumalo sa unang pagpupulong na iyon - kami lang talaga ang mga manggagamot na nagsasanay ng pamamaraan sa bansa.⁸

Sa unang taon ko sa paggamit ng chemosurgery, gumamot ako ng 70 pasyente, at bawat taon ay dahan-dahang tumataas ang bilang na iyon. Nalaman ko na ang pamamaraan ay maaari ding gumana nang maayos sa iba pang mga lokasyon maliban sa ulo at mukha. Halimbawa, ang ilang mga pasyente ay ni-refer sa akin na may mga kanser sa balat sa kanilang mga daliri na naka-iskedyul para sa pagputol, at nagawa kong i-save ang digit. Ang ilan ay ni-refer din sa akin na may mga kanser sa ari, at nailigtas din namin sila mula sa pagputol.⁸

Ang aking mabuting kaibigan at kasamahan na si Alfred W. Kopf, MD, ay nakilala ang halaga ng pamamaraan at nadama na ang mga doktor na nagsasanay nito ay dapat na sanay na mabuti. Tinulungan niya akong magtatag ng kauna-unahang dermatologic fellowship para sa chemosurgery sa pagitan ng 1968 at 1969 sa NYU.8 Itinuro namin ang buong pandagdag ng mga kasanayang kinakailangan upang matagumpay na maisagawa ang pamamaraan, kabilang ang pag-opera sa ulo, leeg, at ocular; medikal at surgical oncology; gross anatomy; dermatopathology; pangangalaga sa sugat, at plastic at reconstructive surgery. Ang mga dermatologist ay nagsimulang dumating mula sa buong bansa at iba pang mga bansa tulad ng Germany at Portugal upang magsanay kasama ako, na tumulong sa pagpapalaganap ng pamamaraan sa Europa at sa ibang lugar. Tinataya na ako o ang aking mga mag-aaral ay nagsanay ng 40 porsiyento ng mga kasalukuyang Mohs surgeon sa buong mundo.^{5, 7, 8, 9}

Sa kasamaang palad, ang pamamaraan na ito ay unang umiral ay may ilang mga kakulangan, higit sa lahat ay isang oras ng pamamaraan na maaaring tumagal ng ilang araw, at matinding kakulangan sa ginhawa na kasama ng paglalagay ng zinc chloride paste.^{2, 5, 10}

Noong 1953, sinubukan ni Dr. Mohs ang isang "fresh-tissue" na bersyon ng chemosurgery. Ginagamot niya ang isang pasyente na may basal cell carcinoma sa talukap ng mata, at upang maiwasang mairita ang globo ng mata, nilaktawan niya ang zinc chloride paste. Nagbigay siya ng lokal na kawalan ng pakiramdam, at nang hindi na kailangang maghintay para sa isang fixative na itakda, agad niyang na-excise ang isang manipis na layer ng sariwang tissue, i-section ito sa karaniwang paraan, i-map ito, at suriin ito sa ilalim ng mikroskopyo.¹¹ Sa paghahanap ng mga tumor cells sa gilid, muli niyang nagawang mag-excise ng isa pang layer ng tissue kaagad.^{7, 8, 11, 12}

Hinihikayat, sinimulan ni Dr. Mohs na gamitin ang bagong pamamaraan na ito, pangunahin para sa mga kanser sa balat sa paligid ng mata. Matapos malaman ang pamamaraan at nasasabik sa mga posibilidad, ang dermatologic surgeon na si Theodore Tromovitch noong 1963 ay nagsimulang gumamit ng fresh-tissue technique sa parami nang parami ng mga body site.^6,11 Noong Disyembre, 1970 sa taunang Chemosurgery Conference, siya at si Sam Stegman, MD, ay nagpakita ng 104 na kaso ng operasyon "nang hindi gumagamit ng zinc chloride chemical fixative," na may apat na pag-ulit lamang.^8,11 Siya at si Dr. Stegman ay kasunod na nag-publish ng mga landmark na papel na nag-uulat ng mataas na rate ng pagpapagaling gamit ang bagong anyo ng chemosurgery, na tinawag nilang "chemosurgery fresh tissue technique." Sa kanyang 8-taong retrospective na pag-aaral, nag-ulat siya ng 97.2 porsiyento na rate ng pagpapagaling para sa 532 na mga sugat.^8,11

Una kong sinubukan ang sariwang tissue technique sa simula ng 1970's. Noong Oktubre ng 1970, sa taunang pagpupulong ng American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology (AAOO) sa Las Vegas, ipinakita namin ni Rex Amonette, MD, ang isang bilang ng mga kaso ng mga tumor sa o sa paligid ng mga talukap na ginagamot sa mga serial excision ng sariwang tissue. Tulad ni Dr. Mohs, nilaktawan namin ang zinc chloride paste dahil sa takot na masira ang globo. Kasunod ng operasyong pagtanggal ng mga kanser sa talukap ng mata na ito, ang mga sugat ay kusang gumaling at walang nangyari.⁸

Noong 1972, sinimulan ko ang isang pag-aaral sa pagiging epektibo ng bagong pamamaraan, na inihambing ito sa pamamaraan ng fixed tissue. Sa unang taon, ginawa ko ang halos isang-katlo ng aking mga kaso gamit ang sariwang pamamaraan ng tissue, at dalawang-katlo sa naayos na. Sa susunod na taon, ito ay kalahati at kalahati, at sa susunod na taon ay gumagamit ako ng sariwang tissue technique dalawang-katlo ng oras. Bagama't una kong pinagdudahan ang sariwang tissue technique, ipinakita ng aking pag-aaral na ang dalawang pamamaraan ay pantay na epektibo. At ang mas bagong pamamaraan ay may maraming mga pakinabang:

1. Inalis nito ang kakulangan sa ginhawa ng zinc chloride paste.

2. Maaari mong lutasin ang isang kaso ng kanser sa balat sa isang araw sa halip na maraming araw — sa katunayan, maaari mong tapusin ang maraming kaso sa isang araw.

3. Hindi mo na kailangang maghintay ng 5-7 araw para maghiwalay ang eschar bago simulan ang pag-aayos ng sugat; maaari mong simulan ang pagkumpuni at muling pagtatayo sa parehong araw.

4. Inalis mo ang posibilidad ng labis na pagdurugo kapag humiwalay ang eschar sa healing tissue sa ilalim.⁸

Mula noong 1974, ginamit ko lamang ang sariwang tissue technique.⁸ Noong 1980, nag-publish ako ng pananaliksik sa 2,900 kaso ng BCC na ginagamot gamit ang fresh-tissue technique, na nag-uulat ng 98.2 porsiyentong mga rate ng pagpapagaling para sa mga pangunahing BCC, at 96.6 porsiyentong mga rate ng pagpapagaling para sa mga paulit-ulit na BCC, na higit na lumampas sa mga rate na natagpuan sa karaniwang pagtanggal. Nag-ulat din ako ng parehong pinabuting mga rate para sa mga SCC. Sa mga taon mula noon, ang karamihan sa mga Mohs surgeon ay gumamit ng fresh-tissue approach.⁸

Sa pagdating ng "fresh tissue" technique, ang terminong "chemosurgery" ay patuloy na umuunlad. Sa una, ang dalawang pamamaraan ay tinatawag na "chemosurgery fixed tissue technique" at "chemosurgery fresh tissue technique," ngunit sa huli ay tila walang katotohanan na gumamit ng "chemosurgery" bilang bahagi ng pamagat kung hindi ka na gumagamit ng chemical fixative. Si Dr. Günter Burg sa Munich ay naglathala ng isang papel na tinatawag itong "histographic surgery." Sa wakas, noong 1974, nilikha ni Dr. Daniel Jones ang terminong "micrographic surgery" upang i-highlight ang paggamit ng pamamaraan ng mikroskopyo at ang pagguhit ng mga mapa ng tissue. Sa 1985 taunang pagpupulong ng American College of Chemosurgery, ang pangalan ng pamamaraan ay opisyal na binago sa "Mohs micrographic surgery,"^5,6 pero for brevity's sake, marami na lang tawag dito na Mohs surgery.

Ngayon, mayroong mahigit 900 miyembro ng American College of Mohs Surgery (ACMS), na lahat ay nakatanggap ng post-residency fellowship training sa Mohs surgery, pathology at reconstructive surgery.¹⁴

Sa kasalukuyan, ang Mohs surgery ay ipinahiwatig para sa basal at squamous cell carcinomas (BCCs at SCCs) na may mga katangian na nakalista sa Talahanayan 1,^15,16 at maraming mga pag-aaral ang nagkumpirma ng higit na kahusayan nito kaysa sa karaniwang pagtanggal — sa katunayan, sa anumang iba pang paraan ng paggamot — para sa mga layuning ito, na may limang taong mga rate ng pag-ulit na kasingbaba ng 1 porsiyento para sa mga BCC at 3-5 porsiyento para sa mga SCC.^1,17 Ang karaniwang pagtanggal ay maaaring mas mainam para sa ilang maliliit o hindi gaanong agresibong mga kanser, at para sa mga kanser sa mas malalaking bukas na malalawak na bahagi ng katawan.

Ang Mohs surgery ay maaari ding gamitin upang gamutin ang iba pang mga kanser sa balat, kabilang ang dermatofibrosarcoma, extramammary Paget's disease, ilang melanoma, Merkel cell carcinoma, sebaceous carcinomas, at microcystic adnexal carcinomas.^{4, 18}

Ang paggamit ng Mohs surgery upang gamutin melanoma, medyo bago pa rin, patuloy na umuunlad. Sa loob ng maraming taon, ang melanoma ay hindi ginagamot sa Mohs, dahil ang mga atypical melanocytes (ang mga pigment cell kung saan maaaring bumuo ng mga melanoma) ay mahirap masuri gamit ang mga nakapirming seksyon. Gayunpaman, kamakailan lamang, ang mga espesyal na mantsa na tinatawag na immunostains ay nagpapahintulot sa Mohs surgeon na makita ang posibleng natitirang tumor na maaaring hindi malinaw na nakikita sa regular na paglamlam.¹⁹ Halimbawa, ang mga pathologist at piling Mohs surgeon ay nagsimulang gumamit ng MART-1 (Melanoma-associated Antigen Recognized by T cells) stain upang suriin ang mga margin sa Mohs frozen na mga seksyon upang masuri at gamutin ang melanoma; Ang MART-1 ay partikular na sensitibo at tiyak para sa mga melanocytes.²⁰

Sa kabuuan, ang mga surgeon ng Mohs ay may pinakamainam na kagamitan upang gamutin ang mga kanser sa balat. Alam nila ang mga sakit sa balat, alam nila ang dermatopathology, at sinanay silang gumawa ng mga excision at pag-aayos. Sa walang kapantay na mga rate ng pagpapagaling nito, ang Mohs surgery (kilala rin bilang Mohs micrographic surgery) ay ang napiling paggamot para sa mga piling basal cell at squamous cell carcinomas, bilang karagdagan sa iba pang hindi gaanong karaniwang mga kanser sa balat.