Mga larawan sa kagandahang-loob ni Vivan Bucay, MD
Para kay Vivian Bucay, MD, isang dermatologist na na-diagnose na may advanced na melanoma, ang daan patungo sa pagpapatawad ay hindi isang tuwid na landas. Nakarating siya roon sa pamamagitan ng mabilis na pagkilos at pagsasamantala sa bawat tool na magagamit sa panahong iyon.
Ni Lorraine Glennon (with karagdagang pag-uulat ni Mark Teich)
"Inisip ko lang na ito ay isang uri ng pangangati," sabi ni Vivian Bucay, MD, ng mapuputing nalalabi na, noong 2006, paminsan-minsan ay napansin niya sa loob ng kanyang pusod o sa madilim na damit. Natukso siyang ipagkibit-balikat ito. Bukod sa bahagyang pamumula, wala siyang sintomas o nakikitang marka o bukol sa kanyang balat. Ngunit bilang isang dermatologist na may maunlad na pagsasanay sa San Antonio, si Dr. Bucay, noon ay 45 taong gulang at ina ng tatlong anak na babae, ay sinanay na suriin ang anumang bagay kahit na bahagyang "nakakatuwa." Kaya higit pa sa "akademikong kuryusidad kaysa sa anupaman," hiniling niya sa katulong ng kanyang manggagamot na tumulong sa isang nakagawiang biopsy sa pag-ahit sa lugar.
Ang pathologist na tumingin sa tissue ay tumawag sa kanya noong Mayo 10, 2006 upang sabihin na ang biopsy ay nagsiwalat amelanotic melanoma, isang hindi pangkaraniwang uri ng mapanganib na kanser sa balat na walang katangian na madilim na kulay ng karamihan sa mga melanoma. Nang tanungin niya ang pathologist kung sinong pasyente ang kanyang tinatawagan, nabigla si Dr. Bucay nang malaman iyon siya ay ang pasyente. Nagtaka siya kung ang bahagyang biopsy ay nagbunga ng maling positibo. Ngunit kinumpirma ng karagdagang pagsusuri ang diagnosis: Bagama't hindi metastatic, ang kanyang tumor (hindi nakikita dahil napakalalim nito ay naka-embed sa kanyang pusod) ay hindi lamang walang pigmented, ngunit malaki rin (3.3 mm) at ulcerated, na inilalagay ito sa mataas na panganib para sa pagkalat.
Inalis ng kanyang surgeon ang tumor at isang malawak na margin ng tissue at nagsagawa ng a sentinel lymph node biopsy (SLNB). Ginagawa ito sa unang lymph node o mga node kung saan kumakalat ang isang kanser. Kung sila ay walang mga selula ng kanser, sa pangkalahatan ang iba pang mga lymph node ay, at doon nagtatapos ang operasyon. Sa kasamaang palad, ang SLNB ni Dr. Bucay ay nagpakita ng melanoma, at siya ay inuri bilang yugto III.
Siya ngayon ay nahaharap sa isang napakahirap na pagpipilian na sumailalim sa isang kumpletong lymph node dissection, o CLND (tinatawag ding radical dissection), kung saan ang natitirang mga lymph node sa kanyang singit ay aalisin upang maalis ang anumang kanser sa lugar at maiwasan itong kumalat. Ang operasyong ito ay medyo nakakapangit at nakakapagpagana, dahil inaalis nito ang malaking bahagi ng balat at tissue kasama ang mga lymph node. Maaari rin itong humantong sa mga komplikasyon tulad ng lymphedema, isang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng labis na pagtatayo ng likido at pamamaga. Ngunit nagkaroon ng mas pangunahing problema sa CLND: Walang tiyak na patunay na ito ay gumagana. Sa isang bagay, sa oras na ang pamamaraan ay tapos na, ang mga microscopic na melanoma cell ay maaaring hindi nakikitang kumalat, ngunit sa paglaon ay makikita lamang.
Ang isa pang pagpipilian ni Dr. Bucay ay ang "maghintay at tingnan" kung ang alinman sa mga natitirang node ay naging malinaw na cancerous. Sa pamamagitan ng parehong ugali at pagsasanay, gayunpaman, si Dr. Bucay ay hindi isang "wait-and-see" na tao. 20 araw lamang pagkatapos ng kanyang unang pagsusuri, sumailalim siya sa isang radikal na dissection ng singit. "Kailangan kong malaman kung higit sa isang lymph node ang kasangkot," paliwanag niya. "At naramdaman ko na mas maraming kanser ang maaari mong alisin, mas mabuti."
Sa kabuuan ng kanyang pagsubok, humingi siya ng payo at suporta ng mga kaibigan, pamilya at kasamahan, hindi bababa sa kanyang asawang cardiologist na si Moises Bucay, MD. Ngunit marahil ang pinaka mahusay na argumento na pabor sa isang agresibong diskarte sa pamamahala sa kanyang kanser ay nagmula sa oncologist kung saan ipinagkatiwala niya ngayon ang kanyang kaso, si Ronald Drengler, MD, ng START Center for Cancer Care ng San Antonio. Inirerekomenda na ni Dr. Drengler ang immunotherapy interferon alfa-2b, pagkatapos ay ang tanging naaprubahang paggamot para sa mga pasyente ng stage II at III na melanoma, bilang isang "adjuvant," o karagdagang, therapy sa kanyang radical dissection. Ngunit ang ante ay tumaas nang ang dalawa sa 28 lymph node na tinanggal sa operasyon ay natagpuang cancerous.
"Naaalala ko ang paglalakad pababa sa sublevel two ng ospital upang tingnan ang kanyang mga slide pagkatapos ng radical dissection," sabi ni Dr. Drengler. "Nang makita ko ang paraan ng paglaki at pagkalat ng kanyang melanoma, sa kabila ng dapat na maging kuta ng kanyang natural na immune defense, nanlamig ako sa aking gulugod. Ang melanoma na ito ay talagang masamang aktor." Ang interferon lamang, napagtanto niya, ay hindi sapat; kakailanganin nilang maghanap ng mga karagdagang opsyon.
“Habang ipinapaliwanag ni Dr. Drengler ang lahat ng ito, tinanong ko siya, 'Natatakot ka ba na mamatay ako?'” naaalala ni Dr. Bucay. “At tiningnan niya ako sa mata at sinabing, 'Oo, natatakot akong mamatay ka.' Sa tingin ko hanggang noon ay hindi ko pa lubos na naiintindihan kung gaano ito kaseryoso hindi paano ka mamamatay!'” Sa loob ng maraming taon, walang tigil na pangangaral si Dr. Bucay sa kanyang mga pasyente tungkol sa pag-iwas sa araw at pagsusuot ng proteksyon sa araw — at pagsasanay sa kanyang ipinangangaral. “Ginagawa ko pa rin,” sabi niya. hindi nakalantad sa sikat ng araw. Ang kabalintunaan ay sobra-sobra.
Isang Promising Therapy ang Magpapatuloy sa Pagsubok
Sa isang opisyal na pagtatalaga ng stage IIIB cancer, ang pagkakataon ni Dr. Bucay na mabuhay sa loob ng 10 taon ay humigit-kumulang 40 porsiyento. Ginugol niya ang anim na linggong panahon ng pagbawi noong tag-araw ng 2006 pagkatapos ng kanyang radikal na dissection sa paggalugad ng mga opsyon sa paggamot sa buong bansa. Bilang isang kilalang dermatologist mismo at bahagi ng isang high-profile na medikal na mag-asawa, inamin niya na mayroon siyang ilang mga pakinabang na bihirang magagamit sa kanyang sariling mga pasyente. Kabilang dito ang maraming koneksyon sa buong medikal na komunidad, mabilis na pag-access sa mga doktor at siyentipiko at mabilis na mga resulta ng pagsusulit. Sa kabilang banda, hindi tulad ng mga ordinaryong pasyente, masyado siyang naiintindihan para aliwin ang sarili sa maling pag-asa: "Bilang isang dermatologist, kilala ko ang mga prognosticator, at mayroon akong lahat ng masama. Kaya palagi akong nag-aalala tungkol sa aking mga anak na babae."
"Sa panahon ng kadiliman," ang paggunita ni Dr. Bucay, "Nangako ako sa aking asawa na hindi ako mamamatay. At ipinangako ko sa aking sarili na sasayaw ako sa kasal ng aking mga anak na babae."
Inirerekomenda ng mga eksperto na kanyang kinonsulta na magsimula siya sa interferon alfa-2b ngunit mag-enroll sa anumang klinikal na pagsubok na kwalipikado siya. wala. Ngunit binanggit ni Patrick Hwu, MD, noon ay chair ng melanoma medical oncology sa The University of Texas MD Anderson Cancer Center, na Jeffrey S. Weber, MD, isang oncologist sa USC Norris Comprehensive Cancer Center sa Los Angeles, ay malapit nang maglunsad ng pagsubok ng isang kapana-panabik na bagong gamot para sa high-risk na melanoma.
Ang gamot na iyon, na binuo ng immunologist James P. Allison, PhD, pagkatapos ay sa Unibersidad ng California, Berkeley (na, kasama ang Japanese immunologist na si Tasuku Honjo, MD, PhD, ay nanalo ng 2018 Nobel Prize sa Physiology o Medicine para sa pambihirang gawaing ito), ay tinawag na ipilimumab. Nagpahayag ito ng isang ganap na bagong klase ng mga paggamot na tinatawag na checkpoint blockade therapies, pinangalanan ito dahil hinaharangan ng mga ito ang ilang partikular na protina na nagpapanatili sa immune system. Ang mga checkpoint na ito ay humahadlang sa mga selulang T na lumalaban sa sakit upang pigilan ang mga ito sa pag-atake sa mismong katawan kapag walang kasunod na sakit. Dahil kadalasang nakakaiwas ang melanoma at iba pang mga selula ng kanser sa immune detection, hindi sila aatakehin ng mga T cell. Sa pamamagitan ng pagharang sa isa sa mga immune checkpoint na ito, ang ipilimumab ay naglalabas ng mga preno sa immune system, na nagpapakawala ng mga batalyon ng T cells upang labanan ang kanser.
Nag-sign up si Dr. Bucay para mag-enroll, ngunit ayaw niyang ipagpaliban ang paggamot habang hinihintay niya ang abiso kung kailan at kung magsisimula ang pagsubok. Kaya't sinimulan niya ang interferon therapy, na binubuo ng apat na linggo ng pang-araw-araw na mataas na dosis na intravenous na paggamot, na sinusundan ng 11 buwan ng mga iniksyon sa bahay. Nakumpleto niya ang paggamot sa IV at dalawang buwan na siya sa mga iniksyon sa bahay nang mabalitaan niyang inilulunsad ang pagsubok sa ipilimumab.
Agad niyang itinigil ang mga iniksyon at noong Oktubre 2006 ay nagsimulang mag-commute pabalik-balik mula Texas hanggang Los Angeles tuwing dalawang linggo para sa klinikal na pagsubok ng checkpoint blockade therapy. Taliwas sa kanyang inaasahan, maganda ang pakiramdam niya at walang sintomas maliban sa pantal na nabuo sa buong katawan. Tinawag ito ni Dr. Weber na isang "magandang pantal," paliwanag niya, dahil nauugnay ito sa isang positibong tugon sa paggamot. "Nagtrabaho ako ng normal na oras at abala sa pagpaplano ng bat mitzvah ng aking anak."
Laban sa lahat ng logro
Noong unang bahagi ng Enero 2007, matapos makumpleto ang kanyang pangalawang dosis ng ipilimumab (sa kabuuang pito), ipinagdiwang ni Dr. Bucay ang ika-70 kaarawan ng kanyang biyenan. Maayos na ang kanyang pakiramdam at makatuwirang optimistiko, inaabangan ang bat mitzvah sa loob ng ilang linggo. Sinasamantala ang isang bihirang araw ng snow sa kanyang pagsasanay, nagpasya siyang gawin ang ilang mga pag-scan na kinakailangan ng pagsubok. Naaalala niya: “Literal pagkalipas ng 15 minuto, tumawag ang doktor at sinabing, 'Kumusta, kumusta ang pakiramdam mo?' At sabi ko, 'Magaling talaga.' Tinanong niya, 'Any cough?' Hindi. 'May lagnat ba?' Hindi. 'May kakapusan sa paghinga? Pagbaba ng timbang?' Sabi ko, 'Hindi, ako pa lang ang cancer patient na hindi pumapayat.'”
Naalala ni Dr. Bucay na tumawa ang doktor, huminto at pagkatapos ay nagsabi, "Well, mayroon kang bilateral metastases sa buong baga mo. Para silang mga snow globe." Para kay Dr. Bucay, ang sandaling iyon ay purong déjà vu: "Iyon ang pangalawang pagkakataon, pagkatapos ng araw ng aking orihinal na diagnosis, na naramdaman kong ang lahat ng dugo ay umaagos sa akin."
Ang balita ay dobleng nagwawasak dahil nangangahulugan din ito na siya ay "bigo" sa pagsubok at maaalis sa pagkakatala. At gayon pa man siya ay kumbinsido na ang ipilimumab ay gumagana. Agad siyang pumunta sa Los Angeles para makipag-usap kay Dr. Weber. "Sa aking pseudo-kaalaman, nagsimula akong mangatwiran," sabi niya. "Paano tayo nakakasigurado na ito ay metastases? Ang mga pantal ay mga side effect, kaya marahil sila ay nasa aking baga at iyon ang dahilan kung bakit lumiwanag ang mga pag-scan." Nakiusap siya kay Dr. Weber na huwag pansinin ang mga pag-scan at hayaan siyang ipagpatuloy ang therapy, ngunit iginiit nila ni Dr. Drengler ang isang biopsy. Inilihim ang pamamaraan sa lahat maliban sa kanyang asawa, si Dr. Bucay ay nagpa-biopsy dalawang araw pagkatapos ng bat mitzvah. "Nang magising ako, sinabi sa akin ng aking asawa na ito ay, sa katunayan, melanoma." Inuri ng metastasis ang kanyang cancer bilang stage IV. Ayon sa mga panuntunan ng FDA, hindi na siya karapat-dapat para sa klinikal na pagsubok.
Ang mga pagkakataon ni Dr. Bucay na mabuhay ng 10 taon ay halos 3 porsyento na ngayon. Ngunit hindi niya magawang mawalan ng pag-asa. “Sa panahon ng kadiliman, nangako ako sa aking asawa na hindi ako mamamatay,” sabi niya na may nanunuot sa kanyang lalamunan. "At ipinangako ko sa aking sarili na sasayaw ako sa kasal ng aking mga anak na babae." Muli, nakipag-usap siya kay Dr. Drengler, at sa pagkakataong ito ay hinimok siya ng kanyang asawa na bisitahin si Steven A. Rosenberg, MD, pinuno ng operasyon sa National Cancer Institute sa Bethesda, Maryland. Noong Pebrero 27, 2007, si Dr. Bucay ay patungo sa Bethesda.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa marami sa mga gamot at pamamaraang kasangkot sa medikal na paglalakbay ni Dr. Bucay, bisitahin ang aming Glossary ng Paggamot.
Siya at si Dr. Rosenberg ay nanirahan sa dalawang opsyon sa paggamot: Interleukin-2 (IL-2) immunotherapy, pagkatapos ay ang tanging inaprubahan ng FDA na paggamot para sa stage IV melanoma, na sinusundan ng isa pang klinikal na pagsubok, ng isang rebolusyonaryong pamamaraan ng immunotherapy na tinatawag na autologous T-cell transfer therapy. Sa pang-eksperimentong pamamaraang ito, kinukuha ang mga T cell mula sa pasyente, pinalalakas at nilinang ang genetically sa lab, at ibinalik sa pasyente sa napakalaking halaga. Ang pagpapatala sa pagsubok ay maaaring mangyari lamang pagkatapos mabigo ang isang pasyente sa IL-2 therapy, ngunit dahil sa mababang rate ng tagumpay ng IL-2 — 6 na porsiyento lamang ng mga pasyenteng gumagamit nito ang napupunta sa remission — wala sa mga doktor, kabilang si Dr. Bucay, ang may mataas na pag-asa para dito. Kaya ginawa nila ang mga kinakailangang plano para sa klinikal na pagsubok.
Ang Interleukin-2, na inihatid sa intravenously sa loob ng lima hanggang anim na araw, ay maaaring magkaroon ng napakalaking epekto, kaya ito ay pinangangasiwaan sa ilalim ng malapit na pangangasiwa sa isang intensive care unit sa Methodist Hospital sa San Antonio. Para sa kanyang unang kurso, na nagdulot ng nakakapanghina na panginginig, mga sintomas na tulad ng trangkaso at napakalaking pagpapanatili ng likido, si Dr. Bucay ay gumawa ng dalawang isang linggong cycle, na may pagitan ng isang linggo, noong Marso 2007, at pagkatapos ay naghintay ng isang buwan bago pumunta para sa mga pag-scan at pagtatasa ng isang radiologist.
Ang pag-scan sa Abril ay nagdala ng magandang balita sa wakas: Ang kanyang mga bukol sa baga ay lumiit ng 60 porsiyento. Bagama't bahagyang tugon lamang, ito ay higit pa sa sapat upang matiyak ang isang segundo, pantay na nakakapagod na kurso ng IL-2, na sinusundan ng isa pang buwanang paghihintay na laro. “Sa panahong ito, walang araw na hindi ako nagdasal para sa pagiging kasapi sa '6 porsiyentong club' ng mga kumpletong tumugon," sabi ni Dr. Bucay.
Halos kaagad pagkatapos ng kanyang CT scan noong Agosto 1, 2007, dinala ng doktor si Dr. Bucay, ang kanyang asawa at ang kanyang matalik na kaibigan, si Elizabeth Leyendecker (ngayon ay kanyang manager ng opisina), sa silid ng pagbabasa ng radiology at ipinakita sa kanila ang pag-scan. Ang mga bukol sa kanyang baga ay tuluyan nang nawala. Walang bakas ng cancer ang natira sa kanyang katawan. "Halos hindi ko mailarawan kung ano ang naramdaman ko," paggunita ni Dr. Bucay. "Ito ay lubos na lubos na kaligayahan."
Bilang bagong miyembro ng "6 na porsyentong club," hindi na niya kinailangan pang pumasok sa pangalawang klinikal na pagsubok na iyon. Sa oras ng paglalathala noong Mayo 2020, 14 na taon na ang nakalipas mula nang masuri siya. “Nagbibilang pa ako,” sabi niya. "At sumayaw ako sa kasal ng aking panganay na anak noong 2017, at ako ang unang humawak sa aking apo kaagad pagkatapos ng kanyang kapanganakan noong 2018."
Isang Pangakong Tinupad: Sinabi ni Dr. Sina Vivian at Moises Bucay ay sumasayaw sa kasal ng kanilang anak noong 2017.
Anatomy of a Miracle
Magiging madaling tapusin na ang IL-2 ay gumana nang walang ibang ginawa. At tiyak na posible iyon. "Ang isang maliit na porsyento ng mga pasyente ay may kumpletong tugon sa IL-2," sabi ni Dr. Weber, ngayon ay representante na direktor ng Laura at Isaac Perlmutter Cancer Center ng NYU Langone sa New York City.
Ngunit naniniwala sina Dr. Bucay at Dr. Drengler na ang IL-2 ay isa lamang pangwakas, bagama't mahalaga, na bahagi ng isang paggamot na "cocktail," isang multipronged na pagsisikap na higit sa 13 tuloy-tuloy na buwan ay patuloy na nagdaragdag sa immune response ni Dr. Bucay at tinatanggal ang kanser hanggang sa ito ay natalo. Gayunpaman, ibinubukod nila ang ipilimumab bilang ang pinakamahalagang salik sa kanyang matibay na pagpapatawad.
"Palagi kong iniisip na ang gamot ay gumagana," sabi niya. Ipinagpalagay din niya na ang sakit ay hindi kinakailangang sumulong habang siya ay nasa ipilimumab ngunit sa halip ay napakita sa pamamagitan nito. Sa pamamagitan ng pagsisimula ng isang immune system na natutulog, paliwanag niya, ang gamot ay mahalagang iginuhit ang mga hindi nakikitang mga selula ng kanser mula sa pagtatago upang maatake sila ng kanyang mga T cell.
Sa katunayan, ito ay kung paano gumagana ang checkpoint blockade therapy ngayon. (Ang Ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab at mga kumbinasyon ay naaprubahan na ngayon ng FDA o pinag-aaralan bilang mga paggamot para sa hindi nareresect at metastatic na melanoma at bilang mga therapies na pandagdag sa operasyon.) Si Dr. Bucay ay ginagamot nang maaga sa pagbuo ng mga therapies na ito, gayunpaman, na hindi pa natuklasan ng mga mananaliksik na maaari silang tumagal ng ilang sandali upang palakasin ang mga immune system ng mga pasyente ngunit pagkatapos ay napagpatuloy ang immune system.
"Nalaman namin na maaaring may huli na tumugon sa ipilimumab," sabi ni Dr. Drengler. "Hindi namin malalaman nang eksakto kung gaano kahalaga ito sa kinalabasan ni Vivian, dahil lumipat kami sa interleukin pagkatapos ng positibong biopsy sa baga. Ngunit ang ipilimumab ay nasa kanyang sistema pa rin, at walang alinlangan na pinalakas nito ang interleukin."
Marahil ang pinakamahalaga para sa kinabukasan ng paggamot sa kanser ay ang katotohanan na ang lahat ng mga therapies na ito, tulad ng interferon alfa-2B, interleukin-2 at marami pang ibang gamot na nauna sa kanila, ay nagmula sa mga klinikal na pagsubok — kabilang ang isa na "nabigo" ni Vivian Bucay noong 2006. Sino ang mag-aakala noon na ang isang gamot na kunwari ay hindi nakatulong sa kanyang buhay ay magiging instrumento sa pagligtas sa kanyang buhay?
Sa Pagpupuri sa Mga Klinikal na Pagsubok
Bagama't maaaring hindi nila tiyak na alam, si Vivian Bucay, MD, at ang kanyang pangunahing oncologist, si Ronald Drengler, MD, ay naniniwala na ang kanyang paglahok sa isang klinikal na pagsubok para sa ipilimumab noong 2006 at 2007, na pinaikling tulad noon, ay isang mahalagang bahagi ng kanyang "matibay na pagpapatawad" mula sa stage IV melanoma.
Si Dr. Bucay ay isang taimtim na tagasuporta ng mga klinikal na pagsubok. "Sinasabi ko sa aking mga pasyente na kahit na may bago at hindi pa nasusubok, hindi magkakaroon ng pag-aaral maliban kung mayroong ilang pananaliksik na nagpapahiwatig na ito ay may pangako. Kung mayroon kang advanced na cancer at may isang bagay na subukan, gawin ito. Ang pinakamasamang maaaring mangyari ay hindi ito gumagana. Ang mas masahol pa ay kung ang isang bagay na maaaring nakatulong ay hindi dahil hindi mo sinubukan."
Kung ang isang pasyente ay may advanced na cancer, isang nonterminal na kondisyon o wala pang sakit (maraming pagsubok ang sumusubok sa mga preventive treatment), pinalakpakan ni Dr. Bucay ang lahat ng mga kalahok sa pagsubok para sa siyentipiko at medikal na pag-unlad na kanilang sinusulong. "Anuman ang nagagawa ng pagsubok para sa iyo, may magagawa ito para sa mga susunod na henerasyon. Maaari pa nga itong magligtas ng kanilang buhay." Upang maghanap ng mga pagsubok sa US, bisitahin ang clinicaltrials.gov.
Lorraine Glennon ay isang manunulat at editor na nakabase sa Brooklyn. Nagsusulat siya sa kalusugan, pulitika, mga libro, personal na pananalapi, sining at arkitektura para sa online at naka-print na mga publikasyon.
