Email *
Numero Cellulare *
Indirizzo
Città / Paese
Regione / Stato * Alabama Alaska Arizona AR California Colorado Connecticut Delaware Distretto della Colombia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada new Hampshire New Jersey Nuovo Messico New York Carolina del Nord Dakota del Nord Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania RI Carolina del Sud Dakota del Sud Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Virginia occidentale Wisconsin Wyoming
Stato/Provincia *
Codice postale *
Paese Afghanistan Albania Algeria Samoa americane Andorra Angola Anguilla Antartide Antigua e Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Bielorussia Belgio Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia (stato plurinazionale) Bonaire, Sint Eustatius e Saba Bosnia-Erzegovina Botswana Isola Bouvet Brasile Territorio britannico dell'Oceano Indiano Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Capo Verde Cambogia Camerun Canada Isole Cayman Repubblica Centrafricana Chad Cile Cina Isola di Natale Cocos (Keeling) Colombia Comore Congo Congo (Repubblica Democratica del) Isole Cook Costa Rica Croazia Cuba Curacao Cyprus Repubblica Ceca Costa d'Avorio Danmark Djibouti Dominica Repubblica Dominicana Ecuador Egitto El Salvador Guinea Equatoriale Eritrea Estonia Eswatini (Regno di) Etiopia Isole Falkland (Malvinas) Isole Faroe Fiji Finlandia Francia Guiana francese Polinesia francese Territori francesi meridionali Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Gibilterra La Grecia Groenlandia Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Isole Heard e McDonald Honduras Hong Kong Ungheria Islanda India Indonesia Iran (Repubblica Islamica) Iraq Irlanda (Repubblica di) Isola di Man Israele Italia Giamaica Giappone Jersey Giordania Kazakistan Kenia Kiribati Corea del Sud (Repubblica Democratica Popolare) Corea del Sud Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Repubblica democratica popolare del Laos Lettonia Libano Lesoto Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo macao Madagascar Malawi Malaysia Maldive Mali Malta Isole Marshall Martinica Mauritania Mauritius Mayotte Messico Micronesia (Stati Federati di) Moldavia (Repubblica di) Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Marocco Mozambico Myanmar Namibia Nauru Nepal Olanda Nuova Caledonia Nuova Zelanda Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Macedonia del Nord (Repubblica di) Isole Marianne settentrionali Norvegia Oman Pakistan Palau Palestina (Stato di) Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Philippines Pitcairn Polonia Portogallo Porto Rico Qatar Romania Federazione Russa Ruanda Riunione saint-Barthélemy Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha Saint Kitts e Nevis Santa Lucia Saint Martin (parte francese) Saint Pierre e Miquelon Saint Vincent e Grenadine Samoa San Marino Sao Tome e Principe Arabia Saudita Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (parte olandese) Slovacchia Slovenia Isole Salomone Somalia Sud Africa Georgia del Sud e isole Sandwich del Sud Sudan del Sud Spagna Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard e Jan Mayen Svezia Svizzera Repubblica Araba Siriana Taiwan, Repubblica di Cina Tajikistan Tanzania (Repubblica unita di) Tailandia Timor Est Togo Tokelau Tonga Trinidad e Tobago La Tunisia Turkmenistan Turks e Caicos Tuvalu Turchia Uganda Ucraina Emirati Arabi Uniti Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord Isole minori esterne degli Stati Uniti d'America Stati Uniti d'America Uruguay Uzbekistan Vanuatu Città del Vaticano Venezuela (Bolivarian Republic of) Vietnam Isole Vergini (britanniche) Isole Vergini (USA) Wallis e Futuna Sahara occidentale Yemen Zambia Zimbabwe Isole Åland
Genere * Maschio Femmina Non binario/Piuttosto non dirlo
Tipo di pelle * Selezionare Tipo 1: pelle bianca, sempre scottata e mai abbronzata Tipo 2: pelle chiara, quasi sempre scottata e raramente abbronzata Tipo 3: colore della pelle medio, a volte scottature e talvolta abbronzatura Tipo 4: pelle marrone chiaro, si abbronza facilmente e ha meno probabilità di scottarsi Tipo 5: pelle marrone, si abbronza facilmente e si scotta raramente Tipo 6: pelle nera, non brucia
Anno di nascita * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Che tipo di cancro della pelle avevi? Si prega di essere il più specifici possibile per quanto riguarda la messa in scena. *
Come hai scoperto di avere un cancro alla pelle? *
Qual è lo stato attuale del tuo cancro della pelle? Sei in cura per questo?
Come è stato curato il tuo cancro della pelle?
Hai mai utilizzato un dispositivo abbronzante indoor? Se sì, quanto spesso li hai usati?
Hai mai avuto un'esposizione al sole senza protezione, ad esempio: hai lavorato al sole senza protezione solare o ti sei "sdraiato" per abbronzarti?
In che modo la tua diagnosi ha cambiato il tuo comportamento? Ad esempio, hai iniziato a praticare la protezione solare o hai smesso di abbronzarti?
C'è qualcos'altro che vorresti condividere?
