Эл. адрес *
Контактный номер *
Адрес
Город /
Область * Алабама Аляска Аризона Арканзас Калифорния Колорадо Коннектикут Делавэр округ Колумбия Флорида Грузия Гавайи Айдахо Иллинойс Индиана Айова Канзас Кентукки Луизиана Мэн Мэриленд Массачусетс Мичиган Миннесота Миссисипи Миссури Монтана Небраска Невада Нью-Гемпшир Нью-Джерси Нью-Мексико New York Северная Каролина Северная Дакота Огайо Оклахома Орегон Пенсильвания Род-Айленд Южная Каролина Северная Дакота Теннесси Техас Юта Вермонт Виргиния Вашингтон Западная Вирджиния Висконсин Вайоминг
Штат / провинция *
Zip / Почтовый индекс *
Страна Афганистан Албания Алжир Американское Самоа Андорра Ангола Ангилья Антарктика Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Аруба Австралия Австрия Азербайджан Багамские острова Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Benin Бермудские острова Бутан Боливия (многонациональное государство) Бонайре, Синт-Эстатиус и Саба Босния и Герцеговина Ботсвана Остров Буве Бразилия Британская территория Индийского океана Бруней-Даруссалам Болгария Буркина-Фасо Бурунди Кабо-Верде Камбоджа Камерун Канада Каймановы острова Центрально-Африканская Республика Чад Чили Китай Остров Рождества Кокосовые (Килинг) острова Колумбия Коморские острова Конго Конго (Демократическая Республика) Острова Кука Коста-Рика Хорватия Куба Кюрасао Кипр Чешская Республика Берег Слоновой Кости Дания Джибути Доминика Доминиканская Республика Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстонии Эсватини (Королевство) Эфиопия Фолклендские (Мальвинские) Фарерские острова Фиджи Финляндия Франция Французская Гвиана Французская Полинезия Южные Французские Территории Габон Гамбия Грузия Германия Гана Гибралтар Греция Гренландия Гренада Гваделупа Гуам Гватемала шерстяная фуфайка Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Остров Херд и острова Макдональд Гондурас Гонконг Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран (Исламская Республика) Ирак Ирландия (Республика) Остров Мэн Израиль Италия Ямайка Япония Джерси Иордания Казахстан Кения Кирибати Корея (Народно-Демократическая Республика) Корея, Республика) Косово Кувейт Кыргызстан Лаосская Народно-Демократическая Республика Латвия Ливан Лесото Либерия Ливия Лихтенштейн Литва Люксембург Macao Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Маршалловы острова Мартиника Мавритания Маврикий Майотта Мексика Микронезия (Федеративные Штаты) Молдова (Республика) Monaco Монголия Черногория Montserrat Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непал Нидерланды Новая Каледония Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Niue Остров Норфолк Северная Македония (Республика) Северные Марианские острова Норвегия Оман Пакистан Палау Палестина (государство) Панама Папуа-Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Питкэрн Польша Португалия Пуэрто-Рико Катар Румыния Российская Федерация Руанда воссоединение Сен-Бартельми Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-Кунья Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сен-Мартен (французская часть) Сен-Пьер и Микелон Сент-Винсент и Гренадины Самоа Сан-Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Синт-Маартен (Голландская часть) Словакия Словения Соломоновы острова Сомали ЮАР Южная Джорджия и Южные Сандвичевы острова Южный Судан Испания Шри-Ланка Судан Суринам Шпицберген и Ян-Майен Швеция Швейцария Сирийская Арабская Республика Тайвань, Китайская Республика Таджикистан Танзания (Объединенная Республика) Таиланд Тимор-Лешти Того Токелау Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Туркменистан Острова Теркс и Кайкос Тувалу Турции Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии США Внешние малые острова Соединённые Штаты Америки Уругвай Узбекистан Вануату Город-государство Ватикан Венесуэла (Боливарианская Республика) Вьетнам Виргинские острова (Британские) Виргинские острова (США) Уоллис и Футуна Западная Сахара Йемен Замбия Зимбабве Аландские острова
пол * M F Недвоичный/Скорее не скажу
Тип кожи * Пожалуйста выберите Тип 1: белая кожа, всегда сгорает и никогда не загорает Тип 2: светлая кожа, почти всегда сгорает и редко загорает Тип 3: средний цвет кожи, иногда обгорает, а иногда загорает Тип 4: светло-коричневая кожа, легко загорает и реже обгорает. Тип 5: смуглая кожа, легко загорает и редко обгорает. Тип 6: черная кожа, не горит
Год рождения * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Какой тип рака кожи у вас был? Пожалуйста, будьте как можно более конкретными в отношении постановки. *
Как вы узнали, что у вас рак кожи? *
Каково текущее состояние вашего рака кожи? Вы лечитесь от него?
Как вы лечили рак кожи?
Вы когда-нибудь пользовались солярием в помещении? Если да, то как часто вы ими пользовались?
Есть ли у вас опыт незащищенного пребывания на солнце, например: работа на солнце без солнцезащитного крема или «лежание» на солнце для получения загара?
Как ваш диагноз изменил ваше поведение? Например, вы начали практиковать защиту от солнца или перестали загорать?
Есть ли еще что-нибудь, чем вы хотели бы поделиться?
