Η Εξέλιξη της Χειρουργικής Mohs

Το 1933, ο 23χρονος Φρέντερικ Έντουαρντ Μοχς ήταν βοηθός ερευνητής στον οποίο ανατέθηκε η έγχυση διαφορετικών χημικών ουσιών σε καρκινικούς ιστούς αρουραίων για την παραγωγή ειδικών αντιδράσεων. Ανακάλυψε ότι μία από αυτές τις χημικές ουσίες, ένα διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου, θα μπορούσε να «διορθώσει» τον ιστό του δέρματος για μικροσκοπική μελέτη — να τον διατηρήσει χωρίς να αλλάξει την αρχιτεκτονική δομή των κυττάρων.² Συνδύασε διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου με στιβνίτη και sanguinaria canadensis για να δημιουργήσει μια συνεκτική πάστα. Όταν εφάρμοσε την πάστα, ο Mohs διαπίστωσε ότι μπορούσε να αφαιρέσει τον ιστό χωρίς να προκαλέσει αιμορραγία. Στη συνέχεια, μπορούσε να προετοιμάσει κατεψυγμένα τμήματα του αποκομμένου ιστού και να τα τοποθετήσει σε αντικειμενοφόρους πλάκες για να τα δει στο μικροσκόπιο. Έτσι ξεκίνησε η βάση του για την τεχνική που σήμερα φέρει το όνομά του.

Το 1936, μετά την εκπαίδευσή του ως χειρουργός, ο Δρ. Μοχς άρχισε να εκτελεί τη διαδικασία, που αρχικά ονομάστηκε "χημειοχειρουργική" ("χημειο" που αναφέρεται στην πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου), σε ασθενείς με καρκίνο του δέρματος σε ανθρώπους. Ήταν μια σχολαστική διαδικασία που θα μπορούσε να πάρει μέρες. Μόλις η κλινική εξέταση αποκάλυπτε πιθανό καρκίνο, θα εφαρμόσει πρώτα διχλωροξικό οξύ στην περιοχή που πιστεύεται ότι εμπλέκεται.³ Αυτό θα του επέτρεπε να αφαιρέσει την πρωτεΐνη κερατίνη από το επιδερμικό στρώμα του δέρματος, έτσι ώστε η πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου να διεισδύσει στην περιοχή. Στη συνέχεια θα εφαρμοστεί η πάστα, στερεώνοντας τον ιστό. Ένας προστατευτικός επίδεσμος θα τοποθετηθεί πάνω από την κατεργασμένη περιοχή για να ενισχύσει τη διείσδυση και την απορρόφηση της πάστας.

Όταν επιτεύχθηκε επαρκής σταθεροποίηση πολλές ώρες αργότερα ή την επόμενη μέρα,⁴ Ο Mohs αφαιρούσε τον επίδεσμο και, χρησιμοποιώντας ένα νυστέρι, έκοβε χειρουργικά ένα στρώμα σε σχήμα πιατιού του σταθερού ιστού. Έκοψε το δείγμα σε τμήματα εμβαδού περίπου 1 cm τετράγωνο και πάχους 2 mm και σκιαγράφησε έναν αντίστοιχο χάρτη των τμημάτων, κρατώντας κάθε τμήμα ξεχωριστό και αριθμημένο για να δείξει τη θέση του στον χάρτη.³ Έβαψε επίσης τις παρακείμενες άκρες των τμημάτων με διαφορετικές βαφές για να διαφοροποιηθούν οι ανώτερες από τις κατώτερες. Σημάδια αναφοράς έγιναν επίσης στο αρχικό σημείο της χειρουργικής επέμβασης για να δείξουν ακριβώς από πού προήλθε κάθε τμήμα με χρωματική κωδικοποίηση. Έτσι, οποιαδήποτε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση που μπορεί να απαιτηθεί θα γινόταν μόνο στο τμήμα της χειρουργικής περιοχής όπου είχε βρεθεί καρκινικό τμήμα.

Οι κατεψυγμένες τομές παρασκευάστηκαν από τις κάτω πλευρές κάθε αποκομμένου τμήματος, και τοποθετήθηκαν σε αντικειμενοφόρες πλάκες και εξετάστηκαν στο μικροσκόπιο. Κάθε διαφάνεια είχε ετικέτα για να υποδείξει τη θέση της συγκεκριμένης ενότητας στον χάρτη. Εάν οι τομές δεν έδειχναν στοιχεία καρκίνου, δεν θα απαιτούνταν περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, εάν ένα τμήμα αποκάλυπτε καρκινικά κύτταρα, η χειρουργική επέμβαση θα συνεχιζόταν μόνο στο αντίστοιχο τμήμα της χειρουργικής περιοχής. Η πάστα με χλωριούχο ψευδάργυρο θα επαναεφαρμόστηκε σε αυτήν την περιοχή και ολόκληρη η διαδικασία επαναλαμβανόταν, μέχρι να μην μείνουν άλλα καρκινικά κύτταρα σε κανένα δείγμα. Πέντε έως επτά ημέρες αργότερα, μια «εσχάρα» (μια ψώρα στο σταθερό σημείο του ιστού) θα διαχωριζόταν, αφήνοντας πίσω υγιή, επουλωτικό ιστό. Στη συνέχεια θα μπορούσε να γίνει χειρουργική αποκατάσταση του τραύματος.^{2, 3, 5} Η τεχνική είχε πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την τυπική χειρουργική εκτομής, όπου ο γιατρός αφαιρεί απλώς τον όγκο και μια ευρεία επιπλέον λωρίδα πιθανώς φυσιολογικού δέρματος γύρω του ως περιθώριο ασφαλείας.⁶ Πρώτα και κύρια, η χημειοχειρουργική επέτρεψε να αφαιρεθεί το 100 τοις εκατό του καρκίνου, ενώ δεν υπήρχε ο μεγαλύτερος δυνατός ιστός. Αποφεύγοντας την υπερβολικά επιθετική χειρουργική επέμβαση και την αφαίρεση πολύ υγιούς ιστού, παρήγαγε πολύ καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.

Όταν ο Δρ Μοχς μίλησε για πρώτη φορά για τη χημειουργική σε ένα συνέδριο πλαστικών χειρουργών, έγινε δεκτός με σχεδόν καθολική απογοήτευση και σκεπτικισμό. Όταν άρχισα να εξασκώ την τεχνική το 1965, μόνο ένας στους πέντε δερματολόγους και πιθανώς ένας στους 20 γιατρούς γνώριζαν ότι υπήρχε ακόμη και αυτή η τεχνική για τη θεραπεία του καρκίνου του δέρματος.⁷

Το φθινόπωρο του 1965, επισκέφτηκα τον Δρ Μοχς στο Μάντισον του Ουάσιγκτον, όπου χρησιμοποιούσε χημειοχειρουργική καθημερινά. Μετά από πέντε εβδομάδες προπόνησης, αγόρασα ένα κιτ "πώς να κάνω", ένα βάζο πάστας χλωριούχου ψευδαργύρου και το εγχειρίδιο του Δρ. Μοχς, το οποίο πήγα πίσω στη Νέα Υόρκη. Άρχισα να κάνω πράξη αυτά που μου είχε διδάξει, αλλά αρχικά αντιμετώπισα την ίδια αντίσταση που αντιμετώπισε. Πολλοί από τους συναδέλφους μου θεώρησαν τη χημειοθεραπεία «μαύρη μαγεία» και επεσήμαναν πόσο άβολο ήταν το χλωριούχο ψευδάργυρο για τους ασθενείς. Πίστευαν ότι οι δερματολόγοι δεν πρέπει να είναι και χειρουργοί. Κάποιες προσπάθειες έγιναν ακόμη και να με απομακρύνουν από τη σχολή του NYU και να με αποβάλουν από την Αμερικανική Ακαδημία Δερματολογίας (AAD).⁸

Ωστόσο, η πιθανή αξία της τεχνικής ήταν πολύ ξεκάθαρη για μένα και ήμουν πεπεισμένος ότι με κάποια πρόσθετη εκπαίδευση, οι δερματολόγοι θα μπορούσαν να γίνουν ειδικοί στην αποκοπή των καρκίνων του δέρματος με τη διαδικασία. Σε τελική ανάλυση, ήμασταν οι γιατροί που ήταν καλύτερα εκπαιδευμένοι να αναγνωρίζουν τους καρκίνους του δέρματος, επομένως θα έπρεπε να είμαστε οι καλύτεροι στην αφαίρεσή τους. Και η χημειοχειρουργική φαινόταν να εγγυάται τη μεγαλύτερη επιτυχία.

Ευτυχώς, μερικοί άλλοι γιατροί συμφώνησαν μαζί μου. Σε μια διεθνή συνάντηση, πέντε άλλοι χειρουργοί του Mohs και εγώ είχαμε μια συνάντηση ιδρυτών σε ένα δείπνο που παρέθεσε ο Δρ. Mohs στο Μόναχο της Γερμανίας. Συμφωνήσαμε να δημιουργήσουμε μια εταιρεία χημειοχειρουργικής και να πραγματοποιήσουμε την πρώτη μας συνάντηση στην επόμενη ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας (AAD), στο Σικάγο. Τον Δεκέμβριο του 1965, κάναμε πράγματι την πρώτη μας συνάντηση στο «νούμερο 10 Wabash Room» του Palmer House, όπου συνεχίσαμε να συναντιόμαστε για χρόνια. Μόνο 20 από εμάς παρακολουθήσαμε εκείνη την πρώτη συνάντηση — ουσιαστικά ήμασταν οι μόνοι γιατροί που ασκούσαν την τεχνική στη χώρα.⁸

Τον πρώτο χρόνο που χρησιμοποιούσα τη χημειοχειρουργική, θεράπευσα 70 ασθενείς και κάθε χρόνο αυτός ο αριθμός αυξανόταν αργά. Διαπίστωσα ότι η τεχνική θα μπορούσε επίσης να λειτουργήσει καλά σε άλλες τοποθεσίες εκτός από το κεφάλι και το πρόσωπο. Για παράδειγμα, μερικοί ασθενείς παραπέμφθηκαν σε μένα με καρκίνους του δέρματος στα δάχτυλά τους που είχαν προγραμματιστεί για ακρωτηριασμό, και μπόρεσα να σώσω το ψηφίο. Μερικοί μου αναφέρθηκαν επίσης με καρκίνους στο πέος, και μπορέσαμε να τους σώσουμε και από ακρωτηριασμό.⁸

Ο καλός μου φίλος και συνάδελφος Alfred W. Kopf, MD, αναγνώρισε την αξία της τεχνικής και θεώρησε ότι οι γιατροί που την ασκούν πρέπει να είναι καλά εκπαιδευμένοι. Με βοήθησε να δημιουργήσω την πρώτη δερματολογική υποτροφία για τη χημειοχειρουργική μεταξύ 1968 και 1969 στο NYU. ιατρική και χειρουργική ογκολογία· ακαθάριστη ανατομία? Δερματοπαθολογία; φροντίδα τραύματος και πλαστική και επανορθωτική χειρουργική. Δερματολόγοι άρχισαν να έρχονται από όλη τη χώρα και άλλες χώρες όπως η Γερμανία και η Πορτογαλία για να εκπαιδεύονται μαζί μου, κάτι που βοήθησε στη διάδοση της τεχνικής στην Ευρώπη και αλλού. Έχει υπολογιστεί ότι εγώ ή οι μαθητές μου εκπαιδεύσαμε το 8 τοις εκατό των σημερινών χειρουργών Mohs παγκοσμίως.^{5, 7, 8, 9}

Δυστυχώς, η τεχνική όπως υπήρχε αρχικά είχε ορισμένα μειονεκτήματα, κυρίως ένα χρόνο διαδικασίας που θα μπορούσε να διαρκέσει αρκετές ημέρες και σοβαρή ενόχληση που συνόδευε την εφαρμογή πάστας χλωριούχου ψευδαργύρου.^{2, 5, 10}

Το 1953, ο Δρ. Μοχς δοκίμασε μια εκδοχή της χημειοχειρουργικής με «φρέσκο ​​ιστό». Θεράπευε έναν ασθενή με βασικοκυτταρικό καρκίνωμα των βλεφάρων και για να αποφύγει τον ερεθισμό της σφαίρας του ματιού, παρέλειψε την πάστα με χλωριούχο ψευδάργυρο. Χορήγησε τοπική αναισθησία και χωρίς να χρειαστεί να περιμένει να σταθεροποιηθεί, μπόρεσε να αφαιρέσει αμέσως ένα λεπτό στρώμα φρέσκου ιστού, να το κόψει με τον συνηθισμένο τρόπο, να το χαρτογραφήσει και να το εξετάσει στο μικροσκόπιο.¹¹ Βρίσκοντας καρκινικά κύτταρα στα όρια, μπόρεσε και πάλι να αφαιρέσει αμέσως ένα άλλο στρώμα ιστού.^{7, 8, 11, 12}

Ενθαρρυμένος ο Δρ Μοχς άρχισε να χρησιμοποιεί αυτή τη νέα τεχνική, κυρίως για καρκίνους του δέρματος γύρω από τα μάτια. Αφού έμαθε την τεχνική και ενθουσιασμένος από τις δυνατότητες, ο δερματολόγος Theodore Tromovitch το 1963 άρχισε να χρησιμοποιεί την τεχνική του φρέσκου ιστού σε όλο και περισσότερα σημεία του σώματος.^6,11 Τον Δεκέμβριο του 1970 στο ετήσιο Συνέδριο Χημειουργικής, ο ίδιος και ο Sam Stegman, MD, παρουσίασαν 104 περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης «χωρίς τη χρήση χημικού σταθεροποιητικού χλωριούχου ψευδαργύρου», με μόνο τέσσερις υποτροπές.^8,11 Στη συνέχεια, αυτός και ο Δρ Στέγκμαν δημοσίευσαν έγγραφα-ορόσημα που αναφέρουν υψηλά ποσοστά ίασης χρησιμοποιώντας τη νέα μορφή χημειοχειρουργικής, την οποία ονόμασαν «τεχνική φρέσκου ιστού χημειοχειρουργικής». Στην 8χρονη αναδρομική μελέτη του, ανέφερε ποσοστό ίασης 97.2 τοις εκατό για 532 βλάβες.^8,11

Δοκίμασα για πρώτη φορά την τεχνική του φρέσκου ιστού στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Τον Οκτώβριο του 1970, στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Οφθαλμολογίας και Ωτορινολαρυγγολογίας (AAOO) στο Λας Βέγκας, ο Rex Amonette, MD, και εγώ παρουσιάσαμε μια σειρά από περιπτώσεις όγκων πάνω ή γύρω από τα βλέφαρα που αντιμετωπίστηκαν με σειριακές εκτομές φρέσκου ιστού. . Όπως ο Δρ Mohs, είχαμε παραλείψει την πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου από φόβο μήπως καταστρέψουμε την υδρόγειο. Μετά τη χειρουργική αφαίρεση αυτών των καρκίνων των βλεφάρων, οι πληγές επουλώθηκαν αυθόρμητα και ομαλά.⁸

Το 1972 ξεκίνησα μια μελέτη για την αποτελεσματικότητα της νέας τεχνικής, συγκρίνοντάς την με την τεχνική του σταθερού ιστού. Τον πρώτο χρόνο, έκανα περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων μου με την τεχνική του φρέσκου ιστού και τα δύο τρίτα με το σταθερό. Τον επόμενο χρόνο, ήταν μισό και μισό, και τον επόμενο χρόνο χρησιμοποιούσα την τεχνική φρέσκου ιστού τα δύο τρίτα του χρόνου. Αν και αρχικά αμφέβαλα για την τεχνική του φρέσκου ιστού, η μελέτη μου έδειξε ότι οι δύο τεχνικές ήταν εξίσου αποτελεσματικές. Και η νεότερη τεχνική είχε πολλά πλεονεκτήματα:

1. Εξάλειψε την ενόχληση της πάστας με χλωριούχο ψευδάργυρο.

2. Θα μπορούσατε να επιλύσετε μια περίπτωση καρκίνου του δέρματος σε μια μέρα αντί για πολλές ημέρες — στην πραγματικότητα, θα μπορούσατε να ολοκληρώσετε πολλές περιπτώσεις σε μια μέρα.

3. Δεν χρειάστηκε να περιμένετε 5-7 ημέρες για να διαχωριστεί η εσχάρα πριν ξεκινήσετε την αποκατάσταση της πληγής. θα μπορούσατε να ξεκινήσετε την επισκευή και την ανακατασκευή την ίδια μέρα.

4. Εξαλείψατε την πιθανότητα υπερβολικής αιμορραγίας όταν ο εσχάρας αποχωρίστηκε από τον ιστό επούλωσης από κάτω.⁸

Από το 1974 χρησιμοποιώ μόνο την τεχνική του φρέσκου ιστού.⁸ Το 1980, δημοσίευσα έρευνα για 2,900 περιπτώσεις BCC που αντιμετωπίστηκαν με την τεχνική του φρέσκου ιστού, αναφέροντας 98.2 τοις εκατό ποσοστά ίασης για τα πρωτογενή BCC και 96.6 τοις εκατό ποσοστά θεραπείας για επαναλαμβανόμενα BCC, υπερβαίνοντας σημαντικά τα ποσοστά που βρέθηκαν με την τυπική εκτομή. Ανέφεραν επίσης παρόμοια βελτιωμένα ποσοστά για SCC. Στα χρόνια που πέρασαν, η συντριπτική πλειονότητα των χειρουργών Mohs χρησιμοποίησε την προσέγγιση του φρέσκου ιστού.⁸

Με την έλευση της τεχνικής του «φρέσκου ιστού», ο όρος «χημειοχειρουργική» συνέχισε να εξελίσσεται. Αρχικά, οι δύο μέθοδοι ονομάζονταν «τεχνική σταθερού ιστού χημειοθεραπείας» και «τεχνική φρέσκου ιστού χημειοχειρουργικής», αλλά τελικά φαινόταν παράλογο να χρησιμοποιείτε τη «χημειοχειρουργική» ως μέρος του τίτλου εάν δεν χρησιμοποιούσατε πλέον το χημικό σταθεροποιητικό. Ο Δρ Günter Burg στο Μόναχο δημοσίευσε μια εργασία που την ονόμασε «ιστογραφική χειρουργική». Τέλος, το 1974, ο Δρ. Daniel Jones επινόησε τον όρο «μικρογραφική χειρουργική» για να τονίσει τη χρήση της τεχνικής του μικροσκοπίου και τη σχεδίαση χαρτών ιστών. Στην ετήσια συνάντηση του 1985 του Αμερικανικού Κολλεγίου Χημειουργικής, το όνομα της διαδικασίας άλλαξε επίσημα σε «Μικρογραφική Χειρουργική Mohs».^5,6 αλλά για λόγους συντομίας, πολλοί απλώς το αποκαλούν χειρουργική επέμβαση Mohs.

Σήμερα, υπάρχουν πάνω από 900 μέλη του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργικής Mohs (ACMS), τα οποία έχουν λάβει όλοι μετεκπαιδευτική υποτροφία στη χειρουργική Mohs, την παθολογία και την επανορθωτική χειρουργική.¹⁴

Επί του παρόντος, η χειρουργική επέμβαση Mohs ενδείκνυται για βασικοκυτταρικά και ακανθοκυτταρικά καρκινώματα (BCCs και SCCs) με τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται στον Πίνακα 1,^15,16 και πολλαπλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την υπεροχή του έναντι της τυπικής εκτομής — στην πραγματικότητα, έναντι οποιασδήποτε άλλης μεθόδου θεραπείας — για αυτούς τους σκοπούς, με ποσοστά υποτροπής πενταετίας τόσο χαμηλά όσο 1 τοις εκατό για τα BCC και 3-5 τοις εκατό για τα SCC.^1,17 Η τυπική εκτομή μπορεί να είναι προτιμότερη για ορισμένους μικρούς ή λιγότερο επιθετικούς καρκίνους και για καρκίνους σε μεγαλύτερες ανοιχτές εκτεταμένες περιοχές του σώματος.

Η χειρουργική επέμβαση Mohs μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία άλλων καρκίνων του δέρματος, συμπεριλαμβανομένου του δερματοϊνοσάρκωμα, της εξωμαστικής νόσου του Paget, ορισμένων μελανώματα, Καρκίνωμα κυττάρων Merkel, σμηγματογόνα καρκινώματα και μικροκυστικά καρκινώματα των εξαρτημάτων.^{4, 18}

Η χρήση της χειρουργικής επέμβασης Mohs για θεραπεία μελάνωμα, ακόμα σχετικά νέο, συνεχίζει να εξελίσσεται. Για πολλά χρόνια, το μελάνωμα δεν αντιμετωπιζόταν με το Mohs, επειδή τα άτυπα μελανοκύτταρα (τα χρωστικά κύτταρα στα οποία μπορεί να αναπτυχθούν τα μελανώματα) ήταν δύσκολο να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας κατεψυγμένες τομές. Πιο πρόσφατα, ωστόσο, οι ειδικοί λεκέδες που ονομάζονται ανοσοχρώσεις επιτρέπουν στον χειρουργό Mohs να δει πιθανό υπολειπόμενο όγκο που μπορεί να μην είναι καθαρά ορατός με τακτική χρώση.¹⁹ Για παράδειγμα, παθολόγοι και επιλεγμένοι χειρουργοί Mohs άρχισαν να χρησιμοποιούν τη χρώση MART-1 (Melanoma-associated Antigen Recognized by T κύτταρα) για να αξιολογήσουν τα όρια στις παγωμένες τομές Mohs για τη διάγνωση και τη θεραπεία του μελανώματος. Το MART-1 είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο και ειδικό για τα μελανοκύτταρα.²⁰

Συνοψίζοντας, οι χειρουργοί του Mohs είναι καλύτερα εξοπλισμένοι για τη θεραπεία του καρκίνου του δέρματος. Γνωρίζουν δερματικές παθήσεις, γνωρίζουν δερματοπαθολογία και είναι εκπαιδευμένοι να κάνουν εκτομές και επισκευές. Με τα απαράμιλλα ποσοστά ίασης, η χειρουργική επέμβαση Mohs (επίσης γνωστή ως μικρογραφική χειρουργική Mohs) είναι η θεραπεία εκλογής για επιλεγμένους βασικό κύτταρο και καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, εκτός από άλλους λιγότερο συχνούς καρκίνους του δέρματος.