Ηλεκτρονική Διεύθυνση (Email) *
Τηλέφωνο επικοινωνίας *
Διεύθυνση
Πόλη / πόλη
Κατάσταση * Αλαμπάμα Αλάσκα Αριζόνα Αρκάνσας Καλιφόρνια Κολοράντο Κονέκτικατ Delaware Περιφέρεια της Κολούμπια Φλόριντα Γεωργία Χαβάη Αϊντάχο Ιλλινόις Ιντιάνα Αϊόβα Κάνσας Κεντάκι Λουιζιάνα Μέιν Μέριλαντ Μασαχουσέτη Μίσιγκαν Μινεσότα Μισισιπής Μιζούρι Μοντάνα Νεμπράσκα Νεβάδα Νιου Χάμσαϊρ New Jersey Νέο Μεξικό Νέα Υόρκη Βόρεια Καρολίνα Βόρεια Ντακότα Οχάιο Οκλαχόμα Όρεγκον Πενσυλβάνια Ρόουντ Άιλαντ Νότια Καρολίνα Νότια Ντακότα Τενεσί Τέξας Γιούτα Βερμόντ Βιργινία Ουάσιγκτον Δυτική Βιρτζίνια Ουισκόνσιν Ουαϊόμινγκ
Πολιτεία / Επαρχία *
Ταχυδρομικός κώδικας *
Χώρα Αφγανιστάν Αλβανία Αλγερία αμερικανική Σαμόα Ανδόρα Αγκόλα Ανγκουίλα Antarctica
Αντίγκουα και Μπαρμπούντα Αργεντίνη Αρμενία Αρούμπα Australia Austria Αζερμπαϊτζάν Μπαχάμες Μπαχρέιν Μπαγκλαντές Μπαρμπάντος Λευκορωσία Βέλγιο Μπελίζ Μπενίν Βερμούδα Μπουτάν Βολιβία (Πλανητική Πολιτεία) Μπονέρ, Άγιος Ευστάθιος και Σάμπα Βοσνία και Ερζεγοβίνη Botswana Νήσος Μπουβέ Βραζιλία Βρετανικό Έδαφος Ινδικού Ωκεανού Μπρουνέι Νταρουσαλάμ Bulgaria Μπουρκίνα Φάσο Μπουρούντι Cabo Verde Καμπότζη Καμερούν Canada νησιά Καϊμάν Δημοκρατία Κεντρικής Αφρικής Τσαντ χιλή Κίνα νησί Χριστουγέννων Νησιά Κόκος (Κίλινγκ) Κολομβία Κομόρες Κογκό Κονγκό (Λαϊκή Δημοκρατία του) νησιά Κουκ Κόστα Ρίκα Croatia Cuba Κουρασάο Κύπρος Czech Republic Ακτή του Ελεφαντοστού Denmark Τζιμπουτί Ντομίνικα Δομινικανή Δημοκρατία Εκουαδόρ Αίγυπτος Ελ Σαλβαδόρ Ισημερινή Γουινέα Ερυθραία Estonia Eswatini (Βασίλειο του) Αιθιοπία Νησιά Φώκλαντ (Μαλβίνες) Νήσοι Φερόες Φίτζι Finland Γαλλία Γαλλική Γουιάνα Γαλλική Πολυνησία Γαλλικά Νότια Εδάφη Γκαμπόν Γκάμπια Γεωργία Germany Γκάνα Γιβραλτάρ Ελλάδα Γροιλανδία Γρενάδα Γουαδελούπη Γκουάμ Γουατεμάλα Γκέρνσεϊ Γουινέα Γουινέα-Μπισάου Γουιάνα Αΐτη Χερντ και ΜακΝτόναλντ Νήσοι Ονδούρα Hong Kong Hungary Ισλανδία India Indonesia Ιράν (Ισλαμική Δημοκρατία του) Ιράκ Ιρλανδία (Δημοκρατία) Νήσος του Μαν Ισραήλ Ιταλία Ιαμαϊκή Ιαπωνία Φανέλα Ιορδανία Καζακστάν Κενύα Κιριμπάτι Κορέα (Λαϊκή Δημοκρατία της) Δημοκρατία της Κορέας) Κοσσυφοπέδιο Κουβέιτ Κιργιστάν Λαϊκή Δημοκρατία Latvia Λίβανος Λεσόθο Λιβερία Λιβύη Λιχτενστάιν Lithuania Λουξεμβούργο Μακάο Μαδαγασκάρη Μαλάουι Malaysia Μαλδίβες Μάλι Μάλτα νησιά Μάρσαλ Μαρτινίκα Μαυριτανία Μαυρίκιος Μαγιότ Μεξικό Μικρονησία (Ομόσπονδα κράτη) Δημοκρατία της Μολδαβίας Μονακό Μογγολία Μαυροβούνιο Μοντσεράτ Μαρόκο Μοζαμβίκη Μιανμάρ Namibia Ναουρού Νεπάλ Ολλανδία Νέα Καληδονία New Zealand Νικαράγουα Νίγηρας Νιγηρία Νιούε νησί Νόρφολκ Βόρεια Μακεδονία (Δημοκρατία) Νησιά Βόρειες Μαριάννες Νορβηγία Ομάν Πακιστάν Παλάου Παλαιστίνη (κράτος) Παναμάς Παπούα Νέα Γουινέα Παραγουάη Περού Philippines Πίτκερν Poland Πορτογαλία Πουέρτο Ρίκο Κατάρ Ρουμανία Ρωσική Ομοσπονδία Ρουάντα επανένωση Άγιος Βαρθολομαίος Αγία Ελένη, της Αναλήψεως και Τριστάν ντα Κούνια Άγιος Χριστόφορος και Νέβις Αγία Λουκία Saint Martin (γαλλικό τμήμα) Σαιντ Πιέρ και Μικελόν Άγιος Βικέντιος και Γρεναδίνες Σαμόα Σαν Μαρίνο Σάο Τομέ και Πρίνσιπε Σαουδική Αραβία Σενεγάλη Σερβία Σεϋχέλλες Σιέρρα Λεόνε Singapore Sint Maarten (ολλανδικό τμήμα) Σλοβακία Slovenia νησιά Σολομώντα Σομαλία South Africa Νότια Γεωργία και Νότια Νησιά Σάντουιτς Νότιο Σουδάν Ισπανία Σρι Λάνκα Σουδάν Σουρινάμ Σβάλμπαρντ και Γιαν Μαγιέν Sweden Switzerland Αραβική Δημοκρατία της Συρίας Ταϊβάν, Δημοκρατία της Κίνας Τατζικιστάν Τανζανία (Ηνωμένη Δημοκρατία) Thailand Τιμόρ-Λέστε Να πάω Τοκελάου Τόνγκα Τρινιντάντ και Τομπάγκο Τυνησία Τουρκμενιστάν Νήσοι Τερκς και Κάικος Τουβαλού Türkiye Ουγκάντα Ukraine Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα Ηνωμένο Βασίλειο της Μεγάλης Βρετανίας και Βορείου Ιρλανδίας Απομακρυσμένες Νησίδες των Ηνωμένων Πολιτειών Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής Ουρουγουάη Ουζμπεκιστάν Βανουάτου Κράτος του Βατικανού Βενεζουέλα (Βολιβαρική Δημοκρατία) Vietnam Παρθένα νησιά (Βρετανικά) Παρθένοι Νήσοι (ΗΠΑ) Ουόλις και Φουτούνα Δυτική Σαχάρα Γέμενη Ζάμπια Ζιμπάμπουε Νησιά Åland
Φύλο * Άντρας Γυναίκα Μη δυαδικό/Μάλλον να μην πω
Τύπος δέρματος * Παρακαλώ επιλέξτε Τύπος 1: λευκό δέρμα, πάντα καμένο και δεν μαυρίζει ποτέ Τύπος 2: ανοιχτόχρωμο δέρμα, σχεδόν πάντα εγκαύματα και σπάνια μαυρίζει Τύπος 3: μεσαίο χρώμα δέρματος, άλλοτε εγκαύματα και άλλοτε μαύρισμα Τύπος 4: ανοιχτό καφέ δέρμα, μαυρίζει εύκολα και λιγότερο πιθανό να καεί Τύπος 5: καφέ δέρμα, μαυρίζει εύκολα και σπάνια καίγεται Τύπος 6: μαύρο δέρμα, δεν καίγεται
Ετος γέννησης * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Τι τύπο καρκίνου του δέρματος είχατε; Παρακαλούμε να είστε όσο το δυνατόν πιο συγκεκριμένοι όσον αφορά τη σταδιοποίηση. *
Πώς μάθατε ότι είχατε καρκίνο του δέρματος; *
Ποια είναι η τρέχουσα κατάσταση του καρκίνου του δέρματος σας; Είστε σε θεραπεία για αυτό;
Πώς αντιμετωπίστηκε ο καρκίνος του δέρματος σας;
Έχετε χρησιμοποιήσει ποτέ συσκευή μαυρίσματος εσωτερικού χώρου; Αν ναι, πόσο συχνά τα χρησιμοποιούσατε;
Έχετε ιστορικό απροστάτευτης έκθεσης στον ήλιο (δηλαδή: εργάζεστε στον ήλιο χωρίς αντηλιακό ή «στρώνετε» για να μαυρίσετε;
Πώς άλλαξε η διάγνωσή σας τη συμπεριφορά σας; Για παράδειγμα, αρχίσατε να ασκείτε αντηλιακή προστασία ή σταματήσατε το μαύρισμα;
Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να μοιραστείτε;