Η Εξέλιξη της Χειρουργικής Mohs

Το 1933, ο 23χρονος Frederic Edward Mohs ήταν βοηθός έρευνας στον οποίο είχε ανατεθεί η έγχυση διαφόρων χημικών ουσιών σε καρκινικούς ιστούς αρουραίων για την παραγωγή συγκεκριμένων αντιδράσεων. Ανακάλυψε ότι μία από αυτές τις χημικές ουσίες, ένα διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου, μπορούσε να «σταθεροποιήσει» τον δερματικό ιστό για μικροσκοπική μελέτη — να τον διατηρήσει χωρίς να αλλάξει την αρχιτεκτονική δομή των κυττάρων. ² Συνδύασε διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου με στιμπνίτη και sanguinaria canadensis για να αναπτύξει μια συνεκτική πάστα. Όταν εφάρμοσε την πάστα, ο Mohs διαπίστωσε ότι μπορούσε να αφαιρέσει τον ιστό χωρίς να προκαλέσει αιμορραγία. Στη συνέχεια, μπορούσε να προετοιμάσει κατεψυγμένα τμήματα του αφαιρεμένου ιστού και να τα τοποθετήσει σε διαφάνειες για να τα δει στο μικροσκόπιο. Έτσι ξεκίνησε η προετοιμασία της τεχνικής που σήμερα φέρει το όνομά του.

Το 1936, μετά την εκπαίδευσή του ως χειρουργός, ο Δρ. Mohs άρχισε να εκτελεί την επέμβαση, η οποία αρχικά ονομάστηκε «χημειοχειρουργική» («χημειοθεραπεία» αναφερόμενη στην πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου), σε ασθενείς με καρκίνο του δέρματος. Ήταν μια σχολαστική διαδικασία που μπορούσε να διαρκέσει μέρες. Μόλις η κλινική εξέταση αποκάλυπτε μια πιθανή μορφή καρκίνου, εφάρμοζε πρώτα διχλωροξικό οξύ στην περιοχή που πιστευόταν ότι εμπλεκόταν.3 ^Αυτό του επέτρεπε να ξύσει την πρωτεϊνική κερατίνη από το επιδερμικό στρώμα του δέρματος, έτσι ώστε η πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου να μπορεί να διεισδύσει στην περιοχή. Στη συνέχεια, εφαρμοζόταν η πάστα, στερεώνοντας τον ιστό. Ένας προστατευτικός επίδεσμος τοποθετούνταν πάνω από το σημείο που είχε υποβληθεί σε θεραπεία για να ενισχυθεί η διείσδυση και η απορρόφηση της πάστας.

Όταν επιτεύχθηκε επαρκής στερέωση πολλές ώρες αργότερα ή μέχρι την επόμενη μέρα, ο ^Mohs4 αφαιρούσε τον επίδεσμο και, χρησιμοποιώντας ένα νυστέρι, έκοβε χειρουργικά ένα στρώμα του σταθεροποιημένου ιστού σε σχήμα πιατάκι. Έκοψε το δείγμα σε τομές περίπου 1 τετραγωνικό cm και πάχους 2 mm και σχεδίασε έναν αντίστοιχο χάρτη των τομών, διατηρώντας κάθε τομή ξεχωριστή και αριθμημένη για να υποδεικνύει τη θέση της στον χάρτη.3 ^Έβαψε επίσης τις παρακείμενες άκρες των τομών με διαφορετικές χρωστικές ουσίες για να διαφοροποιήσει τις άνω άκρες από τις κάτω. Σημάδια αναφοράς έγιναν επίσης στην αρχική χειρουργική θέση για να δείξουν ακριβώς από πού προήλθε κάθε τομή με χρωματική κωδικοποίηση. Έτσι, οποιαδήποτε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση που θα μπορούσε να απαιτηθεί θα γινόταν μόνο στο τμήμα της χειρουργικής θέσης όπου είχε βρεθεί μια καρκινική τομή.

Παρασκευάστηκαν κατεψυγμένες τομές από την κάτω πλευρά κάθε αφαιρεμένου τμήματος, τοποθετήθηκαν σε αντικειμενοφόρες πλάκες και εξετάστηκαν στο μικροσκόπιο. Κάθε αντικειμενοφόρος πλάκα έφερε ετικέτα που υποδεικνύει τη θέση του συγκεκριμένου τμήματος στον χάρτη. Εάν οι τομές δεν έδειχναν ενδείξεις καρκίνου, δεν απαιτούνταν περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, εάν μια τομή αποκάλυπτε καρκινικά κύτταρα, η χειρουργική επέμβαση θα συνεχιζόταν μόνο στο αντίστοιχο τμήμα της χειρουργικής θέσης. Η πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου θα εφαρμοζόταν ξανά σε αυτήν την περιοχή και ολόκληρη η διαδικασία θα επαναλαμβανόταν, μέχρι να μην υπάρχουν άλλα καρκινικά κύτταρα σε κανένα δείγμα. Πέντε έως επτά ημέρες αργότερα, μια «εσχάρα» (μια κρούστα στην σταθερή θέση ιστού) θα διαχωριζόταν, αφήνοντας πίσω υγιή, επουλούμενο ιστό. Στη συνέχεια, μπορούσε να πραγματοποιηθεί χειρουργική αποκατάσταση του τραύματος. ^{2, 3, 5} Η τεχνική είχε πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την τυπική χειρουργική επέμβαση εκτομής, όπου ο γιατρός απλώς αφαιρεί τον όγκο και μια μεγάλη επιπλέον λωρίδα πιθανώς φυσιολογικού δέρματος γύρω του ως περιθώριο ασφαλείας. ⁶ Πρώτα και κύρια, η χημειοχειρουργική επέτρεπε την αφαίρεση του 100% του καρκίνου, διατηρώντας παράλληλα τον μεγαλύτερο δυνατό ιστό. Αποφεύγοντας την υπερβολικά επιθετική χειρουργική επέμβαση και την αφαίρεση υπερβολικά μεγάλου μέρους του υγιούς ιστού, παρήγαγε ένα πολύ καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.

Όταν ο Δρ. Mohs μίλησε για πρώτη φορά για τη χημειοχειρουργική σε ένα συνέδριο πλαστικών χειρουργών, έγινε δεκτός με σχεδόν καθολική απογοήτευση και σκεπτικισμό. Όταν άρχισα να εφαρμόζω την τεχνική το 1965, μόνο ένας στους πέντε δερματολόγους και πιθανώς ένας στους 20 γιατρούς γνώριζαν ότι αυτή η τεχνική για τη θεραπεία καρκίνων του δέρματος υπήρχε καν. ⁷

Το φθινόπωρο του 1965, επισκέφτηκα τον Δρ. Mohs στο Μάντισον του Ουισκόνσιν, όπου χρησιμοποιούσε χημειοχειρουργική καθημερινά. Μετά από πέντε εβδομάδες εκπαίδευσης, αγόρασα ένα κιτ με οδηγίες, ένα βάζο με πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου και το εγχειρίδιο του Δρ. Mohs, το οποίο πήρα πίσω στη Νέα Υόρκη. Άρχισα να εφαρμόζω στην πράξη όσα μου είχε διδάξει, αλλά αρχικά συνάντησα την ίδια αντίσταση που αντιμετώπισε και αυτός. Πολλοί από τους συναδέλφους μου θεωρούσαν τη χημειοθεραπεία «μαύρη μαγεία» και επεσήμαναν πόσο άβολη ήταν η χρήση του χλωριούχου ψευδαργύρου για τους ασθενείς. Πίστευαν ότι οι δερματολόγοι δεν θα έπρεπε να είναι και χειρουργοί. Έγιναν ακόμη και προσπάθειες να απομακρυνθώ από το διδακτικό προσωπικό του NYU και να αποβληθώ από την Αμερικανική Ακαδημία Δερματολογίας (AAD). ⁸

Ωστόσο, η πιθανή αξία της τεχνικής ήταν πολύ ξεκάθαρη για μένα και ήμουν πεπεισμένος ότι με κάποια πρόσθετη εκπαίδευση, οι δερματολόγοι θα μπορούσαν να γίνουν ειδικοί στην αποκοπή των καρκίνων του δέρματος με τη διαδικασία. Σε τελική ανάλυση, ήμασταν οι γιατροί που ήταν καλύτερα εκπαιδευμένοι να αναγνωρίζουν τους καρκίνους του δέρματος, επομένως θα έπρεπε να είμαστε οι καλύτεροι στην αφαίρεσή τους. Και η χημειοχειρουργική φαινόταν να εγγυάται τη μεγαλύτερη επιτυχία.

Ευτυχώς, μερικοί άλλοι γιατροί συμφώνησαν μαζί μου. Σε μια διεθνή συνάντηση, πέντε άλλοι χειρουργοί Mohs και εγώ είχαμε μια ιδρυτική συνάντηση σε ένα δείπνο που παρέθεσε ο Δρ. Mohs στο Μόναχο της Γερμανίας. Συμφωνήσαμε να σχηματίσουμε μια εταιρεία χημειοχειρουργικής και να πραγματοποιήσουμε την πρώτη μας συνάντηση στην επόμενη ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας (AAD), στο Σικάγο. Τον Δεκέμβριο του 1965, πραγματοποιήσαμε πράγματι την πρώτη μας συνάντηση στην «αίθουσα Wabash νούμερο 10» του Palmer House, όπου συνεχίσαμε να συναντιόμαστε για χρόνια. Μόνο 20 από εμάς παρακολουθήσαμε αυτήν την πρώτη συνάντηση - ήμασταν ουσιαστικά οι μόνοι γιατροί που ασκούσαν την τεχνική στη χώρα. ⁸

Τον πρώτο χρόνο που χρησιμοποίησα τη χημειοχειρουργική, αντιμετώπισα 70 ασθενείς και κάθε χρόνο ο αριθμός αυτός αυξανόταν αργά. Διαπίστωσα ότι η τεχνική μπορούσε επίσης να λειτουργήσει καλά και σε άλλες περιοχές εκτός από το κεφάλι και το πρόσωπο. Για παράδειγμα, μερικοί ασθενείς παραπέμφθηκαν σε εμένα με καρκίνο του δέρματος στα δάχτυλά τους που είχαν προγραμματιστεί για ακρωτηριασμό και κατάφερα να σώσω το δάχτυλο. Μερικοί παραπέμφθηκαν επίσης σε εμένα με καρκίνο στο πέος και καταφέραμε να τους σώσουμε και αυτούς από τον ακρωτηριασμό. ⁸

Ο καλός μου φίλος και συνάδελφος Alfred W. Kopf, MD, αναγνώρισε την αξία της τεχνικής και ένιωθε ότι οι γιατροί που την εφαρμόζουν θα έπρεπε να είναι καλά εκπαιδευμένοι. Με βοήθησε να ιδρύσω την πρώτη δερματολογική υποτροφία για χημειοχειρουργική μεταξύ 1968 και 1969 στο NYU.8 Διδάξαμε το πλήρες φάσμα των δεξιοτήτων που απαιτούνται για την επιτυχή εκτέλεση της τεχνικής, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής κεφαλής, του τραχήλου και των οφθαλμών, της παθολογικής και χειρουργικής ογκολογίας, της μακροσκοπικής ανατομίας, της δερματοπαθολογίας, της φροντίδας τραυμάτων και της πλαστικής και επανορθωτικής χειρουργικής. Δερματολόγοι άρχισαν να έρχονται από όλη τη χώρα και από άλλες χώρες όπως η Γερμανία και η Πορτογαλία για να εκπαιδευτούν μαζί μου, κάτι που βοήθησε στη διάδοση της τεχνικής στην Ευρώπη και αλλού. Έχει υπολογιστεί ότι εγώ ή οι μαθητές μου εκπαιδεύσαμε το 40% των σημερινών χειρουργών Mohs παγκοσμίως. ^{5, 7, 8, 9}

Δυστυχώς, η τεχνική όπως υπήρχε αρχικά είχε ορισμένα μειονεκτήματα, πάνω απ' όλα έναν χρόνο διαδικασίας που μπορούσε να διαρκέσει αρκετές ημέρες, και σοβαρή ενόχληση που συνόδευε την εφαρμογή της πάστας χλωριούχου ψευδαργύρου. ^{2, 5, 10}

Το 1953, ο Δρ. Mohs δοκίμασε μια εκδοχή χημειοχειρουργικής «φρέσκου ιστού». Θεράπευε έναν ασθενή με βασικοκυτταρικό καρκίνωμα βλεφάρου και, για να αποφύγει τον ερεθισμό του βολβού του ματιού, παρέλειψε την πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου. Χορήγησε τοπική αναισθησία και, χωρίς να χρειαστεί να περιμένει να πήξει ένα στερεωτικό, μπόρεσε να αφαιρέσει αμέσως ένα λεπτό στρώμα φρέσκου ιστού, να το διατομήσει με τον συνήθη τρόπο, να το χαρτογραφήσει και να το εξετάσει στο μικροσκόπιο. ¹¹ Εντοπίζοντας καρκινικά κύτταρα στα όρια, μπόρεσε και πάλι να αφαιρέσει αμέσως ένα άλλο στρώμα ιστού. ^{7, 8, 11, 12}

Ενθαρρυμένος, ο Δρ. Mohs άρχισε να χρησιμοποιεί αυτή τη νέα τεχνική, κυρίως για καρκίνους του δέρματος γύρω από το μάτι. Αφού έμαθε για την τεχνική και ενθουσιάστηκε από τις δυνατότητες, ο δερματολόγος χειρουργός Theodore Tromovitch το 1963 άρχισε να χρησιμοποιεί την τεχνική του φρέσκου ιστού σε όλο και περισσότερα σημεία του σώματος. ^6,11 Τον Δεκέμβριο του 1970, στο ετήσιο Συνέδριο Χημειοχειρουργικής, αυτός και ο MD Sam Stegman παρουσίασαν 104 περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης «χωρίς τη χρήση χημικού στερεωτικού χλωριούχου ψευδαργύρου», με μόνο τέσσερις υποτροπές. ^8,11 Αυτός και ο Δρ. Stegman δημοσίευσαν στη συνέχεια σημαντικές εργασίες που ανέφεραν υψηλά ποσοστά θεραπείας χρησιμοποιώντας τη νέα μορφή χημειοχειρουργικής, την οποία ονόμασαν «τεχνική φρέσκου ιστού χημειοχειρουργικής». Στην 8ετή αναδρομική μελέτη του, ανέφερε ποσοστό θεραπείας 97.2% για 532 αλλοιώσεις. ^8,11

Δοκίμασα για πρώτη φορά την τεχνική του φρέσκου ιστού στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Τον Οκτώβριο του 1970, στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Οφθαλμολογίας και Ωτορινολαρυγγολογίας (AAOO) στο Λας Βέγκας, ο Rex Amonette, MD, και εγώ παρουσιάσαμε μια σειρά από περιπτώσεις όγκων στα βλέφαρα ή γύρω από αυτά, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με διαδοχικές εκτομές φρέσκου ιστού. Όπως και ο Δρ. Mohs, είχαμε παραλείψει την πάστα χλωριούχου ψευδαργύρου από φόβο μήπως προκληθεί ζημιά στον οφθαλμικό βολβό. Μετά τη χειρουργική αφαίρεση αυτών των καρκίνων των βλεφάρων, τα τραύματα επουλώθηκαν αυθόρμητα και χωρίς προβλήματα. ⁸

Το 1972 ξεκίνησα μια μελέτη για την αποτελεσματικότητα της νέας τεχνικής, συγκρίνοντάς την με την τεχνική του σταθερού ιστού. Τον πρώτο χρόνο, έκανα περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων μου με την τεχνική του φρέσκου ιστού και τα δύο τρίτα με το σταθερό. Τον επόμενο χρόνο, ήταν μισό και μισό, και τον επόμενο χρόνο χρησιμοποιούσα την τεχνική φρέσκου ιστού τα δύο τρίτα του χρόνου. Αν και αρχικά αμφέβαλα για την τεχνική του φρέσκου ιστού, η μελέτη μου έδειξε ότι οι δύο τεχνικές ήταν εξίσου αποτελεσματικές. Και η νεότερη τεχνική είχε πολλά πλεονεκτήματα:

1. Εξάλειψε την ενόχληση της πάστας με χλωριούχο ψευδάργυρο.

2. Θα μπορούσατε να επιλύσετε μια περίπτωση καρκίνου του δέρματος σε μια μέρα αντί για πολλές ημέρες — στην πραγματικότητα, θα μπορούσατε να ολοκληρώσετε πολλές περιπτώσεις σε μια μέρα.

3. Δεν χρειάστηκε να περιμένετε 5-7 ημέρες για να διαχωριστεί η εσχάρα πριν ξεκινήσετε την αποκατάσταση της πληγής. θα μπορούσατε να ξεκινήσετε την επισκευή και την ανακατασκευή την ίδια μέρα.

4. Εξαλείψατε την πιθανότητα υπερβολικής αιμορραγίας όταν η εσχάρα διαχωρίστηκε από τον επουλωτικό ιστό από κάτω. ⁸

Από το 1974, χρησιμοποιώ μόνο την τεχνική φρέσκου ιστού.8 Το ^{1980 , δημοσίευσα έρευνα για 2,900 περιπτώσεις BCC που αντιμετωπίστηκαν με την τεχνική φρέσκου ιστού, αναφέροντας ποσοστά θεραπείας 98.2% για πρωτοπαθή BCC και 96.6% για υποτροπιάζοντα BCC, υπερβαίνοντας σημαντικά τα ποσοστά που παρατηρήθηκαν} με την τυπική εκτομή. Ανέφερα επίσης παρόμοια βελτιωμένα ποσοστά για τα SCC. Στα χρόνια που ακολούθησαν, η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών Mohs έχει χρησιμοποιήσει την προσέγγιση φρέσκου ιστού.8

Με την έλευση της τεχνικής του «φρέσκου ιστού», ο όρος «χημειοχειρουργική» συνέχισε να εξελίσσεται. Αρχικά, οι δύο μέθοδοι ονομάζονταν «τεχνική σταθερού ιστού χημειοχειρουργικής» και «τεχνική φρέσκου ιστού χημειοχειρουργικής», αλλά τελικά φάνηκε παράλογο να χρησιμοποιείται ο όρος «χημειοχειρουργική» ως μέρος του τίτλου εάν δεν χρησιμοποιούσατε πλέον το χημικό στερεωτικό. Ο Δρ. Günter Burg στο Μόναχο δημοσίευσε μια εργασία που την αποκαλούσε «ιστογραφική χειρουργική». Τέλος, το 1974, ο Δρ. Daniel Jones επινόησε τον όρο «μικρογραφική χειρουργική» για να τονίσει τη χρήση του μικροσκοπίου και τη σχεδίαση χαρτών ιστών από την τεχνική. Στην ετήσια συνάντηση του Αμερικανικού Κολλεγίου Χημειοχειρουργικής το 1985, το όνομα της διαδικασίας άλλαξε επίσημα σε «μικρογραφική χειρουργική Mohs», ^5,6 αλλά για λόγους συντομίας, πολλοί την αποκαλούν απλώς χειρουργική επέμβαση Mohs.

Σήμερα, υπάρχουν πάνω από 900 μέλη του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργικής Mohs (ACMS), τα οποία έχουν λάβει μετεκπαίδευση με υποτροφία στη χειρουργική, την παθολογία και την επανορθωτική χειρουργική Mohs. ¹⁴

Επί του παρόντος, η χειρουργική επέμβαση Mohs ενδείκνυται για βασικοκυτταρικά και πλακώδη καρκινώματα (BCC και SCC) με τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται στον Πίνακα 1, ^15,16 και πολλαπλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την ανωτερότητά της έναντι της τυπικής εκτομής — στην πραγματικότητα, έναντι οποιασδήποτε άλλης θεραπευτικής μεθόδου — για αυτούς τους σκοπούς, με πενταετή ποσοστά υποτροπής μόλις 1% για τα BCC και 3-5% για τα SCC. ^1,17 Η τυπική εκτομή μπορεί να είναι προτιμότερη για ορισμένους μικρούς ή λιγότερο επιθετικούς καρκίνους, καθώς και για καρκίνους σε μεγαλύτερες ανοιχτές και εκτεταμένες περιοχές του σώματος.

Η χειρουργική επέμβαση Mohs μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία άλλων καρκίνων του δέρματος, συμπεριλαμβανομένου του δερματοϊνοσαρκώματος, της εξωμαστικής νόσου του Paget, ορισμένων μελανωμάτων , του καρκινώματος κυττάρων Merkel , των σμηγματογόνων καρκινωμάτων και των μικροκυστικών καρκινωμάτων των εξαρτημάτων. ^{4, 18}

Η χρήση της χειρουργικής επέμβασης Mohs για τη θεραπεία του μελανώματος , η οποία είναι ακόμη σχετικά νέα, συνεχίζει να εξελίσσεται. Για πολλά χρόνια, το μελάνωμα δεν αντιμετωπιζόταν με Mohs, επειδή τα άτυπα μελανοκύτταρα (τα χρωστικά κύτταρα όπου μπορούν να αναπτυχθούν μελανώματα) ήταν δύσκολο να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας κατεψυγμένες τομές. Πιο πρόσφατα, ωστόσο, ειδικές χρώσεις που ονομάζονται ανοσοχρώσεις επιτρέπουν στον χειρουργό Mohs να δει πιθανό υπολειμματικό όγκο που μπορεί να μην είναι σαφώς ορατός με την τακτική χρώση.19 Για παράδειγμα, παθολόγοι και επιλεγμένοι χειρουργοί Mohs έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούν τη χρώση MART- ¹ (Αντιγόνο που σχετίζεται με το μελάνωμα και αναγνωρίζεται από τα Τ κύτταρα) για να αξιολογήσουν τα όρια σε κατεψυγμένες τομές Mohs για τη διάγνωση και τη θεραπεία του μελανώματος. Η MART-1 είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική για τα ^{μελανοκύτταρα.20}

Συνοψίζοντας, οι χειρουργοί Mohs είναι οι πλέον κατάλληλα εξοπλισμένοι για τη θεραπεία καρκίνων του δέρματος. Γνωρίζουν τις παθήσεις του δέρματος, γνωρίζουν την δερματοπαθολογία και είναι εκπαιδευμένοι να κάνουν εκτομές και επιδιορθώσεις. Με τα απαράμιλλα ποσοστά θεραπείας, η χειρουργική επέμβαση Mohs (γνωστή και ως μικρογραφική χειρουργική Mohs) είναι η θεραπεία εκλογής για επιλεγμένα βασικοκυτταρικά και πλακωδή καρκινώματα , εκτός από άλλους λιγότερο συνηθισμένους καρκίνους του δέρματος.