Entendiendo el melanoma Tratamiento

Tratamiento del melanoma temprano

Estadio 0 “in situ” y estadio I

Los tumores detectados en una etapa temprana se limitan a las capas superiores de la piel y no presentan indicios de diseminación. Estos melanomas se tratan mediante cirugía de escisión . Por lo general, este es el único tratamiento necesario. El primer paso fue una biopsia, en la que el médico extrajo parte o la totalidad de la lesión y la envió a un laboratorio para su análisis, donde se diagnosticó y estadificó el melanoma. Para la cirugía de escisión, el cirujano extrae más tejido de la zona afectada.

El melanoma in situ (etapa 0) se localiza en la capa más externa de la piel (la epidermis). El melanoma en etapa 0 es el menos difícil de tratar y curar. El melanoma en etapa I ha invadido la segunda capa de la piel (la dermis). Tanto en los casos de melanoma en estadio 0 como en estadio I, el médico utiliza un bisturí para eliminar cualquier tumor restante más un "margen de seguridad" del tejido normal circundante. El margen de piel normal extirpado depende del grosor y la ubicación del tumor. Después de la cirugía, se revisan los márgenes para asegurarse de que no tengan cáncer. Si los márgenes están libres de cáncer, no se necesita más cirugía.

En determinadas circunstancias, los cirujanos pueden recomendar la extirpación del melanoma mediante cirugía de Mohs . Este procedimiento se realiza por etapas a lo largo de varios días para eliminar todas las células cancerosas capa por capa, preservando el tejido sano y dejando la menor cicatriz posible. Se extirpa y examina una capa a la vez hasta que los márgenes estén libres de células cancerosas. Los avances recientes en esta técnica facilitan al cirujano la detección de células de melanoma en los márgenes.

Si un melanoma mide 0.8 mm o más de grosor o presenta otras características, como ulceración, que aumentan la probabilidad de que se extienda a los ganglios linfáticos, se puede realizar una biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) al mismo tiempo que la cirugía para extirpar el tumor primario.

Tratamiento de melanomas de riesgo intermedio y alto

Etapa II

Dado que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos locales es mayor en los melanomas en estadio II , a menudo se recomienda una biopsia del ganglio centinela además de la cirugía para extirpar el tumor original. Si se detecta melanoma en el ganglio centinela, el médico podría examinar el resto de los ganglios de esta cuenca linfática y extirpar aquellos que contengan células cancerosas.

Tras la cirugía, puede recomendarse un tratamiento adicional, que incluya inmunoterapia o radioterapia para disminuir la probabilidad de que el melanoma reaparezca.

¿Qué es una biopsia de ganglio linfático centinela? Obtenga más información.

Tratamiento de melanomas avanzados

Estadio III y estadio IV

Los melanomas avanzados son aquellos que se han diseminado más allá del tumor original, llegando con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos y/u órganos distantes y se vuelven más difíciles de tratar.

En los últimos años, nuevas inmunoterapias y terapias dirigidas han logrado resultados positivos en muchos pacientes con melanoma en estadio III y estadio IV.

Los pacientes con melanoma en etapa III ahora tienen opciones de tratamiento complementario o "adyuvante", medicamentos que mejoran la eficacia de la cirugía, con el objetivo de prevenir o retrasar la recaída y prolongar la supervivencia, idealmente logrando una cura.

Después de la cirugía para extirpar el tumor y, en muchos casos, los ganglios linfáticos, los pacientes en etapa IV tienen bastantes opciones de tratamiento de primera línea que han tenido un éxito considerable. En muchos casos, si el primer tratamiento resulta ineficaz o deja de funcionar, hay otras terapias disponibles. Estas terapias funcionan reduciendo los tumores y deteniendo o ralentizando la progresión de la enfermedad para ayudar a prolongar la vida de meses a años y tal vez incluso conducir a una cura.

Opciones de tratamiento revolucionarias

Los avances pioneros en inmunoterapia (el uso de medicamentos para estimular el sistema inmunitario de un paciente para que destruya las células cancerosas) han llevado a un progreso significativo en el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado.

Las inmunoterapias aumentan la capacidad del cuerpo para combatir el melanoma y otros tipos de cáncer mediante el uso de versiones sintéticas de proteínas naturales del sistema inmunitario o al permitir la liberación de células que atacan los tumores. Estas terapias son efectivas cuando se usan solas o en combinación.

Inhibidores del punto de control inmunitario

Para asegurarse de que las células T ataquen solo a las bacterias y las enfermedades y no al cuerpo en sí, el sistema inmunitario utiliza puntos de control, moléculas que suprimen las células T. Las células T son los glóbulos blancos que ayudan a proteger el cuerpo de las infecciones. Los puntos de control ayudan a evitar que las células T ataquen a las células normales del cuerpo.

Los inhibidores de puntos de control inmunitarios ( también conocidos como terapia de bloqueo de puntos de control ) se administran por vía intravenosa a pacientes con melanoma para impedir que las moléculas de puntos de control inhiban a las células T. Esto permite que el sistema inmunitario libere oleadas de células T para atacar y destruir las células cancerosas.

Los siguientes inhibidores de puntos de control se utilizan en pacientes con melanoma avanzado:

Bloqueador del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTLA-4)

Resumen del tratamiento

Aprobado por la FDA en 2011 para pacientes con melanoma en estadio IV, el ipilimumab fue la primera terapia de bloqueo de puntos de control inmunitario que ayudó a reducir significativamente muchos tumores y a prolongar la vida de pacientes con melanoma avanzado. Desde entonces, nuevos fármacos de inmunoterapia han demostrado ser aún más eficaces como monoterapias, algunos con efectos secundarios menos graves.

medicamento aprobado

Ipilimumab (Yervoy®)

Cómo funciona

Ipilimumab se dirige a CTLA-4, una proteína en la célula T que funciona como un "freno" para regular la activación del sistema inmunitario. El bloqueo de CTLA-4 permite que las células T ataquen y destruyan los tumores.

Si bien ipilimumab ya no es la opción de primera línea para tratar el melanoma en etapa IV, a menudo se combina con otro fármaco bloqueador de puntos de control, nivolumab, como terapia de primera línea combinada para pacientes en etapa IV, o se puede administrar si el tratamiento anti-PD-1 ha fallado.

bloqueadores de PD-1

Tratamiento

En 2014, la FDA aprobó dos fármacos inhibidores de puntos de control adicionales para su uso en pacientes con melanoma que se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos o para melanomas que no se pueden extirpar mediante cirugía (etapa IV).

Medicamentos aprobados

Pembrolizumab (Keytruda®)
Pembrolizumab y berahyaluronidasa alfa-pmph (Keytruda QLEX^TM)
Nivolumab (Opdivo®)
Nivolumab y hialuronidasa-nvhy (Opdivo Qvantig^TM)

Cómo funcionan

PD-1 (muerte programada-1), un receptor de proteína en las células T que se une a una proteína complementaria llamada PD-L1 en la superficie de otras células, ayuda a mantener el sistema inmunitario bajo control. Ambos fármacos bloquean la PD-1 para liberar los frenos de las células T y permitirles adherirse a las células de melanoma.

Estos medicamentos se pueden usar solos (monoterapias), o se puede usar nivolumab en combinación con ipilimumab o relatlimab. Se pueden utilizar como primera opción de tratamiento, antes de que se hayan probado otros medicamentos, y como segunda opción cuando otros tratamientos han fallado o han dejado de funcionar.

En 2017, la FDA aprobó nivolumab para la terapia después de la extirpación del tumor (conocida como terapia adyuvante) en pacientes en estadio III que tienen melanoma en los ganglios linfáticos.

En febrero de 2019, la FDA también aprobó el inhibidor de puntos de control pembrolizumab para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio III con metástasis en los ganglios linfáticos tras la extirpación del tumor. La aprobación se basó en un estudio de fase 3 que demostró que pembrolizumab prolongó significativamente la supervivencia libre de recurrencia (SLR) en pacientes con melanoma en estadio III resecado de alto riesgo. Dependiendo del paciente, tanto nivolumab como pembrolizumab pueden considerarse ahora la opción de primera línea para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio III en pacientes sin mutación del gen BRAF. (En aquellos con mutación del gen BRAF, la terapia combinada dirigida dabrafenib-trametinib (Tafinlar®- ^Mekinist® ) ^también puede considerarse una opción de primera línea).

En diciembre de 2021, la FDA amplió la aprobación de pembrolizumab al tratamiento adyuvante del melanoma en estadio IIB y IIC, que tienen el mismo alto riesgo de recurrencia o muerte que los melanomas en estadio III. La aprobación se basó en una investigación de fase 3 que demuestra que pembrolizumab redujo el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte en un 35 por ciento en comparación con el placebo en pacientes con melanoma en estadio IIB o IIC extirpado quirúrgicamente. Esta aprobación esencialmente duplicó el número de pacientes con melanoma elegibles para inmunoterapia adyuvante.

En octubre de 2023, la FDA aprobó nivolumab como tratamiento adyuvante para pacientes con melanoma en estadio IIB y IIC completamente resecado. En el ensayo de fase 3, nivolumab redujo el riesgo de recurrencia, nuevo melanoma primario o muerte en un 58 por ciento en comparación con el placebo. Y al año, la RFS fue del 89 por ciento frente al 79 por ciento con el placebo.

En diciembre de 2024, la FDA aprobó nivolumab y hialuronidasa-nvhy (Opdivo Qvantig ^™ ) como el primer inhibidor subcutáneo de PD-1. Está aprobado como monoterapia mediante inyección subcutánea (justo debajo de la piel), con una duración de tres a cinco minutos. El tratamiento consiste únicamente en nivolumab; el segundo ingrediente es lo que permite su inyección. Para:

• para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico.
• para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico después del tratamiento con terapia combinada intravenosa de nivolumab e ipilimumab.
• para el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con melanoma en estadio IIB, estadio IIC, estadio III o estadio IV completamente resecado.

En septiembre de 2025, la FDA aprobó pembrolizumab y berahyaluronidasa alfa-pmph (Keytruda QLEX ^™ ) como inyección subcutánea (justo debajo de la piel). Es la primera inyección subcutánea que se puede administrar en tan solo un minuto. El tratamiento consiste únicamente en pembrolizumab; el segundo ingrediente es lo que permite su inyección. Está aprobado para:

• Tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico.
• Tratamiento adyuvante de pacientes adultos y pediátricos de 12 años o más con melanoma en estadio IIB, IIC o III después de una resección completa.

Inmunoterapia con células T autólogas derivadas de tumores 

RESUMEN DEL TRATAMIENTO 

En febrero de 2024, la FDA otorgó la aprobación acelerada a lifileucel (Amtagvi), una terapia celular para pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico previamente tratados con un anticuerpo bloqueador de PD-1 y, si BRAF V600 es positivo, un inhibidor de BRAF con o sin MEK. inhibidor.  

MEDICAMENTO APROBADO 

Lifileucel (Amtagvi)

¿CÓMO FUNCIONA?  

Los linfocitos infiltrantes de tumores (TIL) son células inmunitarias naturales que pueden reconocer marcadores tumorales únicos en las células cancerosas del cuerpo y atacarlas y matarlas. Este tratamiento, llamado inmunoterapia de células T autólogas derivadas de tumores, está diseñado para mejorar los propios TIL del paciente fuera del cuerpo y luego devolvérselos al paciente para atacar las células cancerosas. 

Inmunoterapia combinada

Resultados sin precedentes por terapias de pareja

Tratamiento

En 2016, la FDA aprobó la combinación de nivolumab e ipilimumab como tratamiento de primera línea para pacientes con melanoma metastásico o inoperable. En 2022, la FDA aprobó una segunda combinación, nivolumab y relatlimab , también como tratamiento de primera línea para pacientes con melanoma metastásico o inoperable.

Medicamentos aprobados

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Combinación

Cómo funcionan

Al combinar nivolumab e ipilimumab, dos terapias exitosas de bloqueo de puntos de control, los investigadores han creado otra opción de tratamiento que ha demostrado ser incluso más eficaz para reducir tumores y prolongar la vida que cualquiera de los fármacos utilizados por separado, aunque las reacciones adversas con el medicamento combinado también son más fuertes que con cualquiera de los medicamentos por separado.

Del mismo modo, la combinación de nivolumab y relatlimab demostró ser una opción de tratamiento más eficaz que la terapia con nivolumab solo. Relatlimab, único aprobado por la FDA en esta combinación, bloquea el receptor de la proteína LAG-3 en las células T, evitando así que las células T se unan a una proteína complementaria en la superficie de las células tumorales. Al igual que la inhibición de PD-1, esto libera las pausas en el sistema inmunitario y permite que las células T ataquen a las células de melanoma.

Terapia de virus oncolíticos

Tratamiento

En 2015, la FDA aprobó la terapia con virus oncolíticos talimogene laherparepvec (Imlygic®) , también conocida como T-VEC, para tratar la piel y los ganglios linfáticos de pacientes con melanomas avanzados que no se pueden extirpar quirúrgicamente.

Medicamentos aprobados

Talimogene laherparepvec, o T-VEC (Imlygic®)

Cómo funciona

Esta nueva clase de inmunoterapia, inyectada directamente en los tumores, utiliza un virus alterado en el laboratorio, conocido como virus oncolítico, que está específicamente programado para infectar y matar células cancerosas exclusivamente. Al mismo tiempo, una proteína del virus que estimula el sistema inmunitario acelera la respuesta inmunitaria del cuerpo a los tumores. El efecto más inmediato del medicamento es reducir el tamaño de los tumores inyectados, pero el objetivo secundario es que el fármaco funcione sistémicamente, atacando el cáncer en todo el cuerpo.

Ahora se están estudiando virus similares, con el objetivo de producir más opciones para los pacientes con melanoma cuyas enfermedades se han propagado o regresado.

Terapia con virus oncolíticos más inhibidor del punto de control inmunitario anti-PD-1

Tratamiento

En agosto de 2026, la FDA otorgó la aprobación acelerada a vusolimogene oderparepvec-wtpg (Tudriqev ^™ ), una inmunoterapia oncolítica que se inyecta directamente en el tumor, seguida de nivolumab intravenoso . Está aprobada para pacientes adultos con melanoma avanzado no extirpable quirúrgicamente que no respondieron a un tratamiento previo con un inhibidor de puntos de control inmunitario anti-PD-1.

Medicamentos aprobados

Vusolimogene oderparepvec-wtpg (Tudriqev ^TM )

Cómo funciona

Esta terapia de dos fases incluye un virus oncolítico, inyectado directamente en el tumor, diseñado para atacar y destruir únicamente las células cancerosas. A continuación, se administra por vía intravenosa nivolumab, un inhibidor de puntos de control inmunitario anti-PD-1, diseñado para atacar el cáncer en todo el organismo. En un ensayo clínico, aproximadamente el 24 % de los pacientes respondieron a esta combinación, a pesar de no haber respondido previamente a la terapia anti-PD-1 sola.

Inmunoterapias tempranas

Tratamiento

Las formas más antiguas de inmunoterapia que alguna vez se usaron en pacientes con melanoma en etapa II, III y IV de alto riesgo han sido reemplazadas como tratamientos de primera línea por opciones de tratamiento más nuevas y efectivas.

Medicamentos aprobados

Interferón alfa-2b
Interleucina-2
Interferón pegilado alfa-2b

Cómo funcionan

Estas primeras formas de inmunoterapia funcionaron al aumentar la capacidad del sistema inmunitario para combatir enfermedades. Hoy en día se usan menos debido a los resultados superiores de las terapias más nuevas.

Tratamiento oncológico personalizado

El desarrollo de terapias dirigidas revolucionarias marcó el comienzo de una nueva era de medicina personalizada para pacientes con melanoma, lo que permitió tratar los tumores con un daño mínimo a las células sanas.

Las terapias dirigidas utilizan fármacos y otros agentes para atacar el melanoma mediante la inhibición de la acción de genes y moléculas defectuosos, incluidos BRAF y MEK, que desempeñan un papel en la aceleración del crecimiento y la propagación de las células del melanoma. Cuando tienen éxito, estos tratamientos detienen o retrasan la progresión de la enfermedad y ayudan a los pacientes a vivir más tiempo.

En la última década ha habido un éxito notable en el uso de terapias dirigidas a BRAF y MEK para tratar el melanoma avanzado.

¿Qué es BRAF?

BRAF se conoce como un "gen interruptor". Produce una proteína que normalmente regula las células de la piel, permitiéndoles multiplicarse solo cuando es necesario. Pero los cambios genéticos (mutaciones) en BRAF pueden mantenerlo encendido de manera anormal, lo que provoca un crecimiento tumoral fuera de control.

Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con melanoma tienen la mutación BRAF. Las terapias dirigidas han tenido un éxito significativo en la mejora de los resultados de los pacientes con melanoma avanzado que tienen la mutación BRAF.

Inhibidores de BRAF

Tratamiento

En 2011, vermurafenib se convirtió en la primera terapia dirigida aprobada para pacientes con melanoma avanzado. Durante períodos variables de tiempo, detuvo la producción de la proteína BRAF por parte del gen BRAF.

Medicamentos aprobados

Vemurafenib (Zelboraf®)
Dabrafenib (Tafinlar)®)
Encorafenib (Braftovi)®)

Cómo funcionan

Estos fármacos dirigidos interrumpen y desactivan la vía de crecimiento tumoral impulsada por el cambio genético en BRAF, retrasando la progresión de la enfermedad, reduciendo los tumores y alargando la vida de los pacientes.

Si las pruebas confirman que un paciente tiene melanoma avanzado, el laboratorio generalmente realizará una prueba de mutación BRAF para determinar si el tumor tiene el gen defectuoso. Estos resultados muestran si las terapias dirigidas a BRAF se pueden usar en el tratamiento.

Tratamiento

Dado que las inmunoterapias y las terapias dirigidas producen resultados muy superiores, la quimioterapia ya no es una terapia de primera línea. Se usa con mayor frecuencia si fallan las terapias dirigidas y/o las terapias de bloqueo de puntos de control. A veces se puede usar junto con estas otras terapias.

Medicamentos aprobados

Dacarbazina (DTIC)
La temozolomida

Cómo funciona

La quimioterapia es un enfoque sistémico para detener el crecimiento del tumor mediante el uso de ciertos medicamentos que matan las células cancerosas o evitan que se multipliquen. Sin embargo, nunca se ha demostrado que prolongue la vida de los pacientes con melanoma como terapia única y puede tener efectos secundarios graves.

Tratamiento

La radiación rara vez se usa para tratar un tumor de melanoma primario, pero se puede usar para tratar melanomas que se han propagado al cerebro u otros sitios distantes para reducir los tumores y disminuir el dolor, mejorar la comodidad y la movilidad. También se puede usar en el sitio quirúrgico después de la cirugía para ayudar a asegurar que todas las células tumorales hayan sido eliminadas y se está estudiando en combinación con tratamientos como las terapias de bloqueo de puntos de control para mejorar los resultados.

Cómo funciona

La radiación es un tratamiento localizado que dirige haces de rayos X de alta energía para penetrar y destruir los tumores o evitar que crezcan. La radiación se usa con mayor frecuencia para:

• Melanomas con alto riesgo de recurrencia: la radiación se puede usar después de la cirugía para reducir la posibilidad de recurrencia después de la extirpación de ciertos tipos de melanomas.
• Melanomas que han regresado: si el melanoma ha regresado a la piel o los ganglios linfáticos, en ciertos casos, los médicos pueden tratar con radiación para reducir o eliminar el tumor y, potencialmente, prevenir la propagación a sitios distantes.
• Melanomas que se han propagado: la radiación se puede usar para ayudar a que las terapias de bloqueo de puntos de control o las terapias dirigidas funcionen de manera más efectiva.

Si le han diagnosticado melanoma avanzado, puede ser elegible para participar en un ensayo clínico, un estudio de investigación cuidadosamente controlado que utiliza tratamientos nuevos o experimentales.

Antes de tomar una decisión, es importante hablar con su médico sobre las posibilidades, los riesgos y los beneficios de los ensayos clínicos. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos que se están llevando a cabo actualmente, así como los resultados de ensayos recientes, visite la página «Buscar estudios» del sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.