Melanoma Tratamiento

Progreso histórico. Nuevas Opciones. Más esperanza.

Si bien el melanoma es una de las formas más peligrosas de cáncer de piel, las nuevas y prometedoras opciones de tratamiento están mejorando la calidad de vida y aumentando las tasas de supervivencia de los pacientes con melanoma avanzado.

Si le han diagnosticado, sus opciones de tratamiento dependen de la etapa de la enfermedad, la ubicación del tumor y su salud en general. Las opciones incluyen:

Pídale a su médico que le explique claramente las opciones que podrían funcionar mejor para usted, incluidos los detalles sobre los beneficios y los riesgos.

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Extirpación quirúrgica del melanoma

Tratamiento del melanoma temprano

Estadio 0 “in situ” y estadio I

Tumores descubiertos en un Etapa temprana están confinados a las capas superiores de la piel y no tienen evidencia de diseminación. Estos melanomas son tratados por cirugía de escisión. Por lo general, este es el único tratamiento requerido. El primer paso fue una biopsia, donde el médico extrajo parte o la totalidad de la lesión y la envió a un laboratorio para su análisis, donde se diagnosticó y estadificó el melanoma. Para la cirugía de escisión, el cirujano extrae más tejido del sitio.

El melanoma in situ (etapa 0) se localiza en la capa más externa de la piel (la epidermis). El melanoma en etapa 0 es el menos difícil de tratar y curar. El melanoma en etapa I ha invadido la segunda capa de la piel (la dermis). Tanto en los casos de melanoma en estadio 0 como en estadio I, el médico utiliza un bisturí para eliminar cualquier tumor restante más un "margen de seguridad" del tejido normal circundante. El margen de piel normal extirpado depende del grosor y la ubicación del tumor. Después de la cirugía, se revisan los márgenes para asegurarse de que no tengan cáncer. Si los márgenes están libres de cáncer, no se necesita más cirugía.

Los cirujanos pueden, en determinadas circunstancias, recomendar la extirpación del melanoma mediante Cirugía de Mohs. El procedimiento se realiza en etapas durante unos pocos días para eliminar todas las células cancerosas en capas sin afectar el tejido sano y dejando la cicatriz más pequeña posible. Se quita una capa a la vez y se examina hasta que los márgenes estén libres de cáncer. Los nuevos avances en esta técnica facilitan al cirujano la detección de células de melanoma en los márgenes.

Si un melanoma mide 0.8 mm o más de grosor o tiene otras características, como ulceración, que hacen que sea más probable que se propague a los ganglios linfáticos, un biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía para extirpar el tumor primario.

Tratamiento de melanomas de riesgo intermedio y alto

Etapa II

Dado que el riesgo de propagación a los ganglios linfáticos locales es mayor en melanomas en estadio II, biopsia de ganglio linfático centinela a menudo se recomienda además de la cirugía para extirpar el tumor original. Si se encuentra melanoma en el ganglio centinela, su médico puede examinar el resto de los ganglios en esta cuenca linfática y eliminar cualquiera que contenga células cancerosas.

Después de la cirugía, se puede recomendar un tratamiento adicional, que incluye inmunoterapia or radiación para disminuir la posibilidad de que el melanoma regrese.

¿Qué es una biopsia de ganglio linfático centinela? Más información.

Tratamiento de melanomas avanzados

Estadio III y estadio IV

Los melanomas avanzados son aquellos que se han diseminado más allá del tumor original, llegando con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos y/u órganos distantes y se vuelven más difíciles de tratar.

En los últimos años, nuevas inmunoterapias y terapias dirigidas han logrado resultados positivos en muchos pacientes con melanoma en estadio III y estadio IV.

Los pacientes con melanoma en etapa III ahora tienen opciones de tratamiento complementario o "adyuvante", medicamentos que mejoran la eficacia de la cirugía, con el objetivo de prevenir o retrasar la recaída y prolongar la supervivencia, idealmente logrando una cura.

Después de la cirugía para extirpar el tumor y, en muchos casos, los ganglios linfáticos, los pacientes en etapa IV tienen bastantes opciones de tratamiento de primera línea que han tenido un éxito considerable. En muchos casos, si el primer tratamiento resulta ineficaz o deja de funcionar, hay otras terapias disponibles. Estas terapias funcionan reduciendo los tumores y deteniendo o ralentizando la progresión de la enfermedad para ayudar a prolongar la vida de meses a años y tal vez incluso conducir a una cura.

Inmunoterapia

Opciones de tratamiento revolucionarias

Los avances pioneros en inmunoterapia (el uso de medicamentos para estimular el sistema inmunitario de un paciente para que destruya las células cancerosas) han llevado a un progreso significativo en el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado.

Las inmunoterapias aumentan la capacidad del cuerpo para combatir el melanoma y otros tipos de cáncer mediante el uso de versiones sintéticas de proteínas naturales del sistema inmunitario o al permitir la liberación de células que atacan los tumores. Estas terapias son efectivas cuando se usan solas o en combinación.

Terapia de bloqueo de puntos de control

Para asegurarse de que las células T ataquen solo a las bacterias y las enfermedades y no al cuerpo en sí, el sistema inmunitario utiliza puntos de control, moléculas que suprimen las células T. Las células T son los glóbulos blancos que ayudan a proteger el cuerpo de las infecciones. Los puntos de control ayudan a evitar que las células T ataquen a las células normales del cuerpo.

Las inmunoterapias de bloqueo de puntos de control se administran por vía intravenosa a pacientes con melanoma para evitar que las moléculas de puntos de control inhiban las células T. Esto permite que el sistema inmunitario libere ondas de células T para atacar y destruir las células cancerosas.

Las siguientes terapias de bloqueo de puntos de control se utilizan para pacientes con melanoma avanzado:

Bloqueador del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTLA-4)

Resumen del tratamiento

Aprobado por la FDA en 2011 para pacientes con melanoma en etapa IV, ipilimumab fue la primera terapia de bloqueo de puntos de control que ayudó a reducir notablemente muchos tumores y prolongó la vida de los pacientes con melanoma avanzado. Desde entonces, los medicamentos de inmunoterapia más nuevos han demostrado ser aún más efectivos como terapias individuales (monoterapias), algunas con efectos secundarios menos graves.

medicamento aprobado

Ipilimumab (Yervoy®)

Cómo funciona

Ipilimumab se dirige a CTLA-4, una proteína en la célula T que funciona como un "freno" para regular la activación del sistema inmunitario. El bloqueo de CTLA-4 permite que las células T ataquen y destruyan los tumores.

Si bien ipilimumab ya no es la opción de primera línea para tratar el melanoma en etapa IV, a menudo se combina con otro fármaco bloqueador de puntos de control, nivolumab, como terapia de primera línea combinada para pacientes en etapa IV, o se puede administrar si el tratamiento anti-PD-1 ha fallado.

bloqueadores de PD-1

Tratamiento

En 2014, la FDA aprobó dos medicamentos adicionales para el bloqueo de puntos de control para uso en pacientes con melanoma que se ha propagado más allá de los ganglios linfáticos o para melanomas que no se pueden extirpar mediante cirugía (etapa IV).

Medicamentos aprobados

Pembrolizumab (Keytruda®)
Nivolumab (Opdivo®)

Cómo funcionan

PD-1 (muerte programada-1), un receptor de proteína en las células T que se une a una proteína complementaria llamada PD-L1 en la superficie de otras células, ayuda a mantener el sistema inmunitario bajo control. Ambos fármacos bloquean la PD-1 para liberar los frenos de las células T y permitirles adherirse a las células de melanoma.

Estos medicamentos se pueden usar solos (monoterapias), o se puede usar nivolumab en combinación con ipilimumab o relatlimab. Se pueden utilizar como primera opción de tratamiento, antes de que se hayan probado otros medicamentos, y como segunda opción cuando otros tratamientos han fallado o han dejado de funcionar.

En 2017, la FDA aprobó nivolumab para la terapia después de la extirpación del tumor (conocida como terapia adyuvante) en pacientes en estadio III que tienen melanoma en los ganglios linfáticos.

En febrero de 2019, la FDA también aprobó la terapia de bloqueo de puntos de control pembrolizumab para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio III que ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos después de la extirpación del tumor. La aprobación se basó en la investigación de fase 3 que demostró que pembrolizumab prolongó significativamente la supervivencia libre de recurrencia (SLR) en pacientes con melanoma en estadio III de alto riesgo resecado. Según el paciente, nivolumab o pembrolizumab ahora pueden considerarse la opción de primera línea para el tratamiento adyuvante del melanoma en etapa III en pacientes que no tienen un gen BRAF defectuoso. (En aquellos que tienen BRAF defectuoso, la terapia combinada dirigida dabrafenib-trametinib (Tafinlar®-Mekinista®) también puede considerarse una opción de primera línea).

En diciembre de 2021, la FDA amplió la aprobación de pembrolizumab para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio IIB y IIC, que tienen el mismo alto riesgo de recurrencia o muerte que los melanomas en estadio III. La aprobación se basó en la investigación de fase 3 que demostró que pembrolizumab redujo el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte en un 35 por ciento en comparación con el placebo en pacientes con melanoma en etapa IIB o IIC extirpado quirúrgicamente. Esta aprobación esencialmente duplica el número de pacientes con melanoma ahora elegibles para inmunoterapia adyuvante.

Inmunoterapia combinada

Resultados sin precedentes por terapias de pareja

Tratamiento

En 2016, la FDA aprobó la combinación de nivolumab e ipilimumab como terapia de primera línea para pacientes con melanoma metastásico o inoperable. En 2022, la FDA aprobó una segunda combinación, nivolumab y relatlimab, como terapia de primera línea para pacientes con melanoma metastásico o inoperable.

Medicamentos aprobados

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Combinación

Cómo funcionan

Al emparejar nivolumab e ipilimumab, dos terapias exitosas de bloqueo de puntos de control, los investigadores han creado otra opción de tratamiento que ha demostrado ser incluso más efectiva para reducir los tumores y prolongar la vida que cualquiera de las dos terapias con medicamentos utilizadas por sí sola, aunque las reacciones adversas con la combinación de medicamentos también son más fuertes que con cualquiera de los medicamentos solos.

Del mismo modo, la combinación de nivolumab y relatlimab demostró ser una opción de tratamiento más eficaz que la terapia con nivolumab solo. Relatlimab, único aprobado por la FDA en esta combinación, bloquea el receptor de la proteína LAG-3 en las células T, evitando así que las células T se unan a una proteína complementaria en la superficie de las células tumorales. Al igual que la inhibición de PD-1, esto libera las pausas en el sistema inmunitario y permite que las células T ataquen a las células de melanoma.

Terapia de virus oncolíticos

Tratamiento

En 2015, la FDA aprobó la terapia viral oncolítica talimogén laherparepvec (Imlygic®), también conocido como T-VEC, para tratar la piel y los ganglios linfáticos de pacientes con melanomas avanzados que no se pueden extirpar quirúrgicamente.

Medicamentos aprobados

Talimogene laherparepvec, o T-VEC (Imlygic®)

Cómo funciona

Esta nueva clase de inmunoterapia, inyectada directamente en los tumores, utiliza un virus alterado en el laboratorio, conocido como virus oncolítico, que está específicamente programado para infectar y matar células cancerosas exclusivamente. Al mismo tiempo, una proteína del virus que estimula el sistema inmunitario acelera la respuesta inmunitaria del cuerpo a los tumores. El efecto más inmediato del medicamento es reducir el tamaño de los tumores inyectados, pero el objetivo secundario es que el fármaco funcione sistémicamente, atacando el cáncer en todo el cuerpo.

Ahora se están estudiando virus similares, con el objetivo de producir más opciones para los pacientes con melanoma cuyas enfermedades se han propagado o regresado.

Transferencia de células adoptivas

Cómo funciona

Esta nueva vía experimental utiliza glóbulos blancos llamados linfocitos infiltrantes de tumores (TIL) para atacar el melanoma. El tratamiento se está explorando actualmente en ensayos clínicos en pacientes con melanomas avanzados que no han respondido a otros tratamientos. La mayoría de las veces, los linfocitos que atacan el melanoma se extraen del paciente, se cultivan en grandes cantidades en un laboratorio y luego se devuelven al paciente.

Inmunoterapias tempranas

Tratamiento

Las formas más antiguas de inmunoterapia que alguna vez se usaron en pacientes con melanoma en etapa II, III y IV de alto riesgo han sido reemplazadas como tratamientos de primera línea por opciones de tratamiento más nuevas y efectivas.

Medicamentos aprobados

Interferón alfa-2b
Interleucina-2
Interferón pegilado alfa-2b

Cómo funcionan

Estas primeras formas de inmunoterapia funcionaron al aumentar la capacidad del sistema inmunitario para combatir enfermedades. Hoy en día se usan menos debido a los resultados superiores de las terapias más nuevas.

Terapias dirigidas

Tratamiento oncológico personalizado

El desarrollo de terapias dirigidas revolucionarias marcó el comienzo de una nueva era de medicina personalizada para pacientes con melanoma, lo que permitió tratar los tumores con un daño mínimo a las células sanas.

Las terapias dirigidas utilizan fármacos y otros agentes para atacar el melanoma mediante la inhibición de la acción de genes y moléculas defectuosos, incluidos BRAF y MEK, que desempeñan un papel en la aceleración del crecimiento y la propagación de las células del melanoma. Cuando tienen éxito, estos tratamientos detienen o retrasan la progresión de la enfermedad y ayudan a los pacientes a vivir más tiempo.

En la última década ha habido un éxito notable en el uso de terapias dirigidas a BRAF y MEK para tratar el melanoma avanzado.

¿Qué es BRAF?

BRAF se conoce como un "gen interruptor". Produce una proteína que normalmente regula las células de la piel, permitiéndoles multiplicarse solo cuando es necesario. Pero los cambios genéticos (mutaciones) en BRAF pueden mantenerlo encendido de manera anormal, lo que provoca un crecimiento tumoral fuera de control.

Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con melanoma tienen la mutación BRAF. Las terapias dirigidas han tenido un éxito significativo en la mejora de los resultados de los pacientes con melanoma avanzado que tienen la mutación BRAF.

Inhibidores de BRAF

Tratamiento

En 2011, vermurafenib se convirtió en la primera terapia dirigida aprobada para pacientes con melanoma avanzado. Durante períodos variables de tiempo, detuvo la producción de la proteína BRAF por parte del gen BRAF.

Medicamentos aprobados

Vemurafenib (Zelboraf®)
Dabrafenib (Tafinlar)®)
Encorafenib (Braftovi)®)

Cómo funcionan

Estos fármacos dirigidos interrumpen y desactivan la vía de crecimiento tumoral impulsada por el cambio genético en BRAF, retrasando la progresión de la enfermedad, reduciendo los tumores y alargando la vida de los pacientes.

Si las pruebas confirman que un paciente tiene melanoma avanzado, el laboratorio generalmente realizará una prueba de mutación BRAF para determinar si el tumor tiene el gen defectuoso. Estos resultados muestran si las terapias dirigidas a BRAF se pueden usar en el tratamiento.

¿Qué es MEK?

MEK es una enzima que trabaja junto con BRAF para regular el crecimiento celular. Los medicamentos que inhiben MEK también pueden ayudar a tratar los melanomas que surgen debido a mutaciones en el gen BRAF.

inhibidores de MEK

Tratamiento

Las terapias dirigidas a BRAF a menudo son notablemente efectivas durante un período de tiempo, pero en la mayoría de los pacientes, el melanoma eventualmente desarrolla una resistencia al tratamiento y comienza a crecer nuevamente. Se desarrollaron medicamentos dirigidos a MEK para abordar esta resistencia y detener el avance de la enfermedad.

Medicamentos aprobados

Trametinib (Mekinist®)
Cobimetinib (Cotellic®)
Binimetinib (Mektovi)®)

Cómo funcionan

Para retrasar la resistencia al tratamiento del melanoma y aumentar la supervivencia, los investigadores desarrollaron fármacos dirigidos que inhiben la MEK.

Combinación de terapias dirigidas

Mejores resultados de salud al combinar terapias

Tratamiento

Un paciente de melanoma con BRAF defectuoso que sigue una terapia dirigida casi siempre será tratado con medicamentos que inhiben tanto BRAF como MEK, porque se ha descubierto que combinar estos medicamentos dirigidos funciona mejor que las terapias BRAF solas. Los pacientes tratados con terapias combinadas tienen una reducción del tumor más rápida, más drástica y sostenida, una progresión de la enfermedad más lenta y una vida más larga en promedio, al mismo tiempo que experimentan menos efectos secundarios graves. Los combos funcionan con tanta eficacia que el uso de terapias dirigidas de un solo fármaco prácticamente se ha eliminado.

Medicamentos aprobados

Dabrafenib-trametinib (Tafinlar®-Mekinist®)
Encorafenib-binimetinib (Braftovi®-Mektovi®)
Cobimetinib-Vemurafenib (Cotellic®-Zelboraf®)

Cómo funcionan

El principio detrás de la terapia de combinación es que incluso cuando el inhibidor de BRAF encuentra resistencia, el inhibidor de MEK puede ser efectivo para retardar o detener la progresión de la enfermedad.

*Más información sobre la inmunoterapia combinada y terapia dirigida: Atezolizumab-Cobimetinib-Vemurafenib (Tecentriq®-Cotellic®-Zelboraf®).

Quimioterapia

Tratamiento

Dado que las inmunoterapias y las terapias dirigidas producen resultados muy superiores, la quimioterapia ya no es una terapia de primera línea. Se usa con mayor frecuencia si fallan las terapias dirigidas y/o las terapias de bloqueo de puntos de control. A veces se puede usar junto con estas otras terapias.

Medicamentos aprobados

Dacarbazina (DTIC)
La temozolomida

Cómo funciona

La quimioterapia es un enfoque sistémico para detener el crecimiento del tumor mediante el uso de ciertos medicamentos que matan las células cancerosas o evitan que se multipliquen. Sin embargo, nunca se ha demostrado que prolongue la vida de los pacientes con melanoma como terapia única y puede tener efectos secundarios graves.

Terapia de radiación

Tratamiento

La radiación rara vez se usa para tratar un tumor de melanoma primario, pero se puede usar para tratar melanomas que se han propagado al cerebro u otros sitios distantes para reducir los tumores y disminuir el dolor, mejorar la comodidad y la movilidad. También se puede usar en el sitio quirúrgico después de la cirugía para ayudar a asegurar que todas las células tumorales hayan sido eliminadas y se está estudiando en combinación con tratamientos como las terapias de bloqueo de puntos de control para mejorar los resultados.

Cómo funciona

La radiación es un tratamiento localizado que dirige haces de rayos X de alta energía para penetrar y destruir los tumores o evitar que crezcan. La radiación se usa con mayor frecuencia para:

  • Melanomas con alto riesgo de recurrencia: la radiación se puede usar después de la cirugía para reducir la posibilidad de recurrencia después de la extirpación de ciertos tipos de melanomas.
  • Melanomas que han regresado: si el melanoma ha regresado a la piel o los ganglios linfáticos, en ciertos casos, los médicos pueden tratar con radiación para reducir o eliminar el tumor y, potencialmente, prevenir la propagación a sitios distantes.
  • Melanomas que se han propagado: la radiación se puede usar para ayudar a que las terapias de bloqueo de puntos de control o las terapias dirigidas funcionen de manera más efectiva.

Los ensayos clínicos

Si le han diagnosticado melanoma avanzado, puede ser elegible para participar en un ensayo clínico, un estudio de investigación cuidadosamente controlado que utiliza tratamientos nuevos o experimentales.

Antes de tomar una decisión, es importante analizar las posibilidades, los riesgos y los beneficios de los ensayos clínicos con su médico. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos que se están realizando ahora, junto con los resultados de los ensayos recientes, visite el Buscar estudios página en el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.

En el horizonte

Si bien hoy en día existen más opciones de tratamiento del melanoma que nunca, actualmente se están explorando aún más enfoques nuevos. De hecho, hay nuevas herramientas, incluyendo prueba genómica, que están ayudando a los médicos a tomar decisiones más informadas para mejorar los resultados de salud y la experiencia del paciente. Aprovechando el fuerte impulso actual en la comprensión y el tratamiento del melanoma, los investigadores están trabajando arduamente para refinar las combinaciones y estrategias terapéuticas para mejorar los resultados. Algún día, el melanoma avanzado puede transformarse de una enfermedad mortal a una condición crónica, manejable o incluso curable.

Revisado por:
Allan C. Halpern, MD
Ashfaq A. Marghoob, MD
Ofer Reiter, MD

Última actualización: 2022 de enero

Nota: La información incluida en este sitio web está revisada médicamente y es objetivamente precisa. Está destinado únicamente a fines educativos. La información de tratamiento en esta página no es una recomendación o respaldo de ningún fármaco, dispositivo o tratamiento, ni sugiere que ningún fármaco, dispositivo o tratamiento sea seguro o eficaz para usted. Si tiene alguna pregunta sobre los tratamientos para el cáncer de piel, hable con su proveedor de atención médica.

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