La evolución de la cirugía de Mohs

En 1933, Frederic Edward Mohs, de 23 años, era asistente de investigación y se le asignó la tarea de inyectar diferentes sustancias químicas en tejidos cancerosos de ratas para producir reacciones específicas. Descubrió que una de estas sustancias, una solución de cloruro de zinc, podía "fijar" el tejido cutáneo para su estudio microscópico, conservándolo sin alterar la estructura celular. ^Combinó la solución de cloruro de zinc con estibina y sanguinaria canadensis para desarrollar una pasta cohesiva. Al aplicarla, Mohs observó que podía extirpar el tejido sin causar sangrado. Posteriormente, preparaba cortes congelados del tejido extirpado y los colocaba en portaobjetos para su observación al microscopio. Así comenzó el desarrollo de la técnica que hoy lleva su nombre.

En 1936, tras formarse como cirujano, el Dr. Mohs comenzó a realizar el procedimiento, inicialmente denominado «quimiocirugía» («quimio» en referencia a la pasta de cloruro de zinc), en pacientes con cáncer de piel. Era un proceso meticuloso que podía durar días. Una vez que el examen clínico revelaba un posible cáncer, aplicaba primero ácido dicloroacético en la zona que se creía afectada; ^esto le permitía raspar la queratina de la epidermis para que la pasta de cloruro de zinc pudiera penetrar. A continuación, se aplicaba la pasta, fijando el tejido. Se colocaba un apósito protector sobre la zona tratada para mejorar la penetración y absorción de la pasta.

Cuando se lograba una fijación adecuada, muchas horas después o al día siguiente, ^Mohs retiraba el apósito y, con un bisturí, extirpaba quirúrgicamente una capa de tejido fijado en forma de platillo. Cortaba la muestra en secciones de aproximadamente 1 cm cuadrado de área y 2 mm de espesor, y dibujaba un mapa correspondiente de las secciones, manteniendo cada sección separada y numerada para indicar su ubicación en el mapa. También pintaba los bordes adyacentes de las secciones con diferentes tintes para diferenciar los bordes superiores de los inferiores. Además, se hacían marcas de referencia en el sitio quirúrgico original para mostrar exactamente de dónde provenía cada sección codificada por color. De ^esta manera, cualquier cirugía adicional que pudiera ser necesaria se realizaría solo en la parte del sitio quirúrgico donde se había encontrado una sección cancerosa.

Se prepararon secciones congeladas de la parte inferior de cada sección extirpada, se montaron en portaobjetos y se examinaron bajo el microscopio. Cada portaobjetos se etiquetó para indicar la posición de la sección en el mapa. Si las secciones no mostraban evidencia de cáncer, no se requería más cirugía. Sin embargo, si una sección revelaba células cancerosas, la cirugía continuaría solo en su porción correspondiente del sitio quirúrgico. Se volvería a aplicar la pasta de cloruro de zinc en esa área y se repetiría todo el procedimiento hasta que no quedaran más células cancerosas en ninguna de las muestras. Cinco a siete días después, una "escara" (una costra en el sitio del tejido fijado) se desprendería, dejando atrás tejido sano en proceso de cicatrización. Entonces se podría realizar la reparación quirúrgica de la herida. ^{2, 3, 5} La técnica tenía muchas ventajas sobre la cirugía de escisión estándar, donde el médico simplemente extirpa el tumor y una amplia franja adicional de piel presumiblemente normal a su alrededor como margen de seguridad. ⁶ Ante todo, la quimiocirugía permitió extirpar el 100 por ciento del cáncer preservando la mayor cantidad de tejido posible. Al evitar una cirugía demasiado agresiva y la extirpación de demasiado tejido sano, se logró un resultado estético mucho mejor.

Cuando el Dr. Mohs habló por primera vez de la quimiocirugía en una conferencia de cirujanos plásticos, fue recibido con consternación y escepticismo casi unánimes. Cuando comencé a practicar la técnica en 1965, solo uno de cada cinco dermatólogos y posiblemente uno de cada 20 médicos sabían que existía esta técnica para tratar el cáncer de piel. ⁷

En el otoño de 1965, visité al Dr. Mohs en Madison, Wisconsin, donde practicaba la quimiocirugía a diario. Tras cinco semanas de formación, adquirí un kit de instrucciones, un frasco de pasta de cloruro de zinc y el libro de texto del Dr. Mohs, que llevé de vuelta a Nueva York. Comencé a poner en práctica lo que me había enseñado, pero al principio me encontré con la misma resistencia que él. Muchos de mis colegas consideraban la quimioterapia "magia negra" y señalaban lo incómodo que resultaba el cloruro de zinc para los pacientes. Creían que los dermatólogos no debían ser cirujanos. Incluso se intentó que me destituyeran de la facultad de la Universidad de Nueva York y me expulsaran de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD). ⁸

No obstante, el valor potencial de la técnica era demasiado claro para mí y estaba convencido de que con un poco de capacitación adicional, los dermatólogos podrían convertirse en expertos en extirpar cánceres de piel con el procedimiento. Después de todo, éramos los médicos mejor capacitados para reconocer los cánceres de piel, por lo que también deberíamos ser los mejores para extirparlos. Y la quimiocirugía parecía garantizar el mayor éxito.

Afortunadamente, algunos otros médicos coincidieron conmigo. En una reunión internacional, otros cinco cirujanos de Mohs y yo tuvimos una reunión fundacional durante una cena ofrecida por el Dr. Mohs en Múnich, Alemania. Acordamos formar una sociedad de quimiocirugía y celebrar nuestra primera reunión en la siguiente reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD), en Chicago. En diciembre de 1965, efectivamente, celebramos nuestra primera reunión en la "Sala Wabash número 10" del Palmer House, donde continuamos reuniéndonos durante años. Solo 20 de nosotros asistimos a esa primera reunión; éramos prácticamente los únicos médicos que practicábamos la técnica en el país. ⁸

En mi primer año utilizando quimiocirugía, traté a 70 pacientes, y cada año ese número aumentó lentamente. Descubrí que la técnica también podía funcionar bien en otras partes del cuerpo además de la cabeza y la cara. Por ejemplo, algunos pacientes fueron derivados con cáncer de piel en los dedos que estaban programados para ser amputados, y pude salvar el dedo. Otros también fueron derivados con cáncer de pene, y también pudimos evitarles la amputación. ⁸

Mi buen amigo y colega, el Dr. Alfred W. Kopf, reconoció el valor de la técnica y consideró que los médicos que la practicaban debían estar bien capacitados. Me ayudó a establecer el primer programa de especialización en dermatología para quimiocirugía entre 1968 y 1969 en la Universidad de Nueva York (NYU).⁸ Impartíamos todas las habilidades necesarias para realizar la técnica con éxito, incluyendo cirugía de cabeza, cuello y ocular; oncología médica y quirúrgica; anatomía macroscópica; dermatopatología; cuidado de heridas y cirugía plástica y reconstructiva. Dermatólogos de todo el país y de otros países, como Alemania y Portugal, comenzaron a venir a formarse conmigo, lo que contribuyó a difundir la técnica en Europa y otros lugares. Se estima que yo o mis alumnos formamos al 40 por ciento de los cirujanos de Mohs actuales en todo el mundo.⁵ ^,⁷,⁸,⁹

Desafortunadamente, la técnica, en su forma original, presentaba ciertos inconvenientes, sobre todo un tiempo de procedimiento que podía extenderse durante varios días y una gran incomodidad asociada a la aplicación de la pasta de cloruro de zinc. ^{2, 5, 10}

En 1953, el Dr. Mohs probó una versión de quimiocirugía con tejido fresco. Estaba tratando a un paciente con un carcinoma basocelular del párpado y, para evitar irritar el globo ocular, omitió la pasta de cloruro de zinc. Administró anestesia local y, sin tener que esperar a que el fijador hiciera efecto, pudo extirpar inmediatamente una fina capa de tejido fresco, seccionarla de la forma habitual, mapearla y examinarla al microscopio.^¹¹ Al encontrar células tumorales en los márgenes, pudo extirpar otra capa de tejido inmediatamente.^{^{7, 8, 11, 12}}

Animado, el Dr. Mohs comenzó a utilizar esta nueva técnica, principalmente para cánceres de piel alrededor del ojo. Tras conocer la técnica y entusiasmado por sus posibilidades, el cirujano dermatólogo Theodore Tromovitch comenzó en 1963 a utilizar la técnica de tejido fresco en cada vez más zonas del cuerpo. ^6,11 En diciembre de 1970, en la Conferencia anual de Quimiocirugía, él y el Dr. Sam Stegman presentaron 104 casos de cirugía "sin utilizar el fijador químico de cloruro de zinc", con solo cuatro recidivas. ^8,11 Posteriormente, él y el Dr. Stegman publicaron artículos fundamentales que informaban de altas tasas de curación utilizando la nueva forma de quimiocirugía, a la que denominaron "técnica de tejido fresco para quimiocirugía". En su estudio retrospectivo de 8 años, informó de una tasa de curación del 97.2 % para 532 lesiones. ^8,11

Probé por primera vez la técnica de tejido fresco a principios de la década de 1970. En octubre de 1970, en la reunión anual de la Academia Estadounidense de Oftalmología y Otorrinolaringología (AAOO) en Las Vegas, el Dr. Rex Amonette y yo presentamos varios casos de tumores en los párpados o alrededor de ellos, tratados con escisiones seriadas de tejido fresco. Al igual que el Dr. Mohs, habíamos omitido la pasta de cloruro de zinc por temor a dañar el globo ocular. Tras la extirpación quirúrgica de estos cánceres de párpado, las heridas cicatrizaron espontáneamente y sin complicaciones. ⁸

En 1972 comencé un estudio sobre la efectividad de la nueva técnica, comparándola con la técnica de tejido fijo. El primer año, hice alrededor de un tercio de mis casos con la técnica de tejido fresco y dos tercios con la técnica fija. Al año siguiente, era mitad y mitad, y al año siguiente estaba usando la técnica de tejido fresco dos tercios del tiempo. Aunque al principio dudé de la técnica de tejido fresco, mi estudio mostró que las dos técnicas eran igualmente efectivas. Y la nueva técnica tenía muchas ventajas:

1. Eliminó las molestias de la pasta de cloruro de zinc.

2. Podría resolver un caso de cáncer de piel en un día en lugar de muchos días; de hecho, podría terminar muchos casos en un día.

3. No tuvo que esperar de 5 a 7 días para que se separara la escara antes de comenzar a reparar la herida; podría comenzar la reparación y reconstrucción el mismo día.

4. Eliminaste la posibilidad de sangrado excesivo cuando la escara se separó del tejido cicatrizante subyacente. ⁸

Desde 1974, solo he utilizado la técnica de tejido fresco.⁸ En 1980, publiqué una investigación sobre 2,900 casos de carcinoma basocelular (CBC) tratados con la técnica ^de tejido fresco, reportando tasas de curación del 98.2 % para los CBC primarios y del 96.6 % para los CBC recurrentes, superando significativamente las tasas encontradas con la escisión estándar. También reporté tasas igualmente mejoradas para los carcinomas espinocelulares (CEC). Desde entonces, la gran mayoría de los cirujanos de Mohs han utilizado el enfoque de tejido ^fresco.⁸

Con la llegada de la técnica de "tejido fresco", el término "quimiocirugía" siguió evolucionando. Al principio, los dos métodos se denominaban "técnica de quimiocirugía con tejido fijado" y "técnica de quimiocirugía con tejido fresco", pero finalmente parecía absurdo usar "quimiocirugía" como parte del título si ya no se utilizaba el fijador químico. El Dr. Günter Burg, en Múnich, publicó un artículo que la denominaba "cirugía histográfica". Finalmente, en 1974, el Dr. Daniel Jones acuñó el término "cirugía micrográfica" para destacar el uso del microscopio y la elaboración de mapas tisulares. En la reunión anual de 1985 del Colegio Americano de Quimiocirugía, el nombre del procedimiento se cambió oficialmente a "cirugía micrográfica de Mohs", ^5,6 pero por brevedad, muchos simplemente la llaman cirugía de Mohs.

En la actualidad, el Colegio Americano de Cirugía de Mohs (ACMS) cuenta con más de 900 miembros, todos los cuales han recibido formación especializada posterior a la residencia en cirugía de Mohs, patología y cirugía reconstructiva. ¹⁴

Actualmente, la cirugía de Mohs está indicada para carcinomas basocelulares y espinocelulares (CBC y CCE) con las características enumeradas en la Tabla 1, ^15,16 y múltiples estudios han confirmado su superioridad sobre la escisión estándar —de hecho, sobre cualquier otra modalidad de tratamiento— para estos fines, con tasas de recurrencia a cinco años tan bajas como el 1 por ciento para los CBC y del 3 al 5 por ciento para los CCE. ^1,17 La escisión estándar puede ser preferible para algunos cánceres pequeños o menos agresivos, y para cánceres en áreas más grandes y extensas del cuerpo.

La cirugía de Mohs también puede utilizarse para tratar otros cánceres de piel, como el dermatofibrosarcoma, la enfermedad de Paget extramamaria, ciertos melanomas , el carcinoma de células de Merkel , los carcinomas sebáceos y los carcinomas anexiales microquísticos. ^{4, 18}

El uso de la cirugía de Mohs para tratar el melanoma , todavía relativamente reciente, continúa evolucionando. Durante muchos años, el melanoma no se trataba con Mohs, porque los melanocitos atípicos (las células pigmentarias donde pueden desarrollarse los melanomas) eran difíciles de evaluar mediante cortes por congelación. Sin embargo, más recientemente, tinciones especiales llamadas inmunotinciones permiten al cirujano de Mohs ver posibles tumores residuales que podrían no ser claramente visibles con las tinciones convencionales. ^¹⁹ Por ejemplo, patólogos y algunos cirujanos de Mohs han comenzado a utilizar la tinción MART-1 (Antígeno asociado al melanoma reconocido por células T) para evaluar los márgenes en cortes por congelación de Mohs para diagnosticar y tratar el melanoma; MART-1 es especialmente sensible y específico para los melanocitos.^²⁰

En resumen, los cirujanos de Mohs son los más capacitados para tratar el cáncer de piel. Conocen las enfermedades de la piel, la dermatopatología y están entrenados para realizar escisiones y reparaciones. Gracias a sus tasas de curación sin precedentes, la cirugía de Mohs (también conocida como cirugía micrográfica de Mohs) es el tratamiento de elección para ciertos carcinomas basocelulares y espinocelulares , además de otros tipos de cáncer de piel menos comunes.