La evolución de la cirugía de Mohs

En 1933, Frederic Edward Mohs, de 23 años, era un asistente de investigación asignado para inyectar diferentes productos químicos en tejidos de ratas cancerosas para producir reacciones específicas. Descubrió que uno de estos productos químicos, una solución de cloruro de zinc, podía "reparar" el tejido de la piel para el estudio microscópico, preservarlo sin cambiar la estructura arquitectónica de las células.² Combinó una solución de cloruro de zinc con estibina y sanguinaria canadensis para desarrollar una pasta cohesiva. Cuando aplicó la pasta, Mohs descubrió que podía extirpar el tejido sin causar sangrado. Luego podría preparar secciones congeladas del tejido extirpado y colocarlas en portaobjetos para observarlas bajo el microscopio. Así comenzó su trabajo de base para la técnica que hoy lleva su nombre.

En 1936, después de formarse como cirujano, el Dr. Mohs comenzó a realizar el procedimiento, inicialmente denominado "quimiocirugía" ("quimio" se refiere a la pasta de cloruro de zinc), en pacientes humanos con cáncer de piel. Era un proceso escrupuloso que podía llevar días. Una vez que el examen clínico revelaba un cáncer potencial, primero aplicaba ácido dicloroacético en el área que se creía que estaba involucrada;³ esto le permitiría raspar la proteína queratina de la capa epidérmica de la piel, para que la pasta de cloruro de zinc pudiera penetrar en el área. Luego se aplicaría la pasta, fijando el tejido. Se colocaría un vendaje protector sobre el sitio tratado para mejorar la penetración y absorción de la pasta.

Cuando se logró la fijación adecuada muchas horas más tarde o al día siguiente,⁴ Mohs quitaría el vendaje y, con un bisturí, extirparía quirúrgicamente una capa en forma de platillo del tejido fijo. Cortó el espécimen en secciones de aproximadamente 1 cm cuadrado de área y 2 mm de grosor, y dibujó un mapa correspondiente de las secciones, manteniendo cada sección separada y numerada para indicar su ubicación en el mapa.³ También pintó los bordes contiguos de las secciones con diferentes tintes para diferenciar los bordes superiores de los inferiores. También se hicieron marcas de referencia en el sitio quirúrgico original para mostrar exactamente dónde se había originado cada sección codificada por colores. Por lo tanto, cualquier cirugía adicional que pudiera requerirse ocurriría solo en la parte del sitio quirúrgico donde se había encontrado una sección cancerosa.

Se prepararon secciones congeladas de la parte inferior de cada sección extirpada, se montaron en portaobjetos y se examinaron al microscopio. Cada diapositiva estaba etiquetada para indicar la posición de la sección particular en el mapa. Si las secciones no mostraran evidencia de cáncer, no se requeriría cirugía adicional. Sin embargo, si una sección revelara células cancerosas, la cirugía continuaría solo en su parte correspondiente del sitio quirúrgico. La pasta de cloruro de zinc se volvería a aplicar en esa área y se repetiría todo el procedimiento, hasta que no quedaran más células cancerosas en ninguna muestra. De cinco a siete días después, una "escara" (una costra en el sitio del tejido fijo) se separaría, dejando atrás tejido sano y en proceso de curación. Entonces podría realizarse la reparación quirúrgica de la herida.^{2, 3, 5} La técnica tenía muchas ventajas sobre la cirugía de escisión estándar, en la que el médico simplemente extrae el tumor y una amplia franja adicional de piel supuestamente normal a su alrededor como margen de seguridad.⁶ En primer lugar, la quimiocirugía permitió extirpar el 100 por ciento del cáncer sin afectar la mayor cantidad posible de tejido. Al evitar una cirugía demasiado agresiva y la eliminación de demasiado tejido sano, produjo un resultado cosmético mucho mejor.

Cuando el Dr. Mohs habló por primera vez de la quimiocirugía en una conferencia de cirujanos plásticos, fue recibido con consternación y escepticismo casi universales. Cuando comencé a practicar la técnica en 1965, solo uno de cada cinco dermatólogos y posiblemente uno de cada 20 médicos sabía que existía esta técnica para tratar el cáncer de piel.⁷

En el otoño de 1965, visité al Dr. Mohs en Madison, WI, donde usaba quimiocirugía todos los días. Después de cinco semanas de capacitación, compré un kit de instrucciones, un frasco de pasta de cloruro de zinc y el libro de texto del Dr. Mohs, que me llevé a Nueva York. Empecé a poner en práctica lo que me había enseñado, pero al principio me encontré con el mismo tipo de resistencia que él enfrentó. Muchos de mis colegas consideraban que la quimioterapia era "magia negra" y señalaron lo incómodo que era el cloruro de zinc para los pacientes. Creían que los dermatólogos no deberían ser también cirujanos. Incluso se hicieron algunos intentos para que me sacaran de la facultad de la Universidad de Nueva York y me expulsaran de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD).⁸

No obstante, el valor potencial de la técnica era demasiado claro para mí y estaba convencido de que con un poco de capacitación adicional, los dermatólogos podrían convertirse en expertos en extirpar cánceres de piel con el procedimiento. Después de todo, éramos los médicos mejor capacitados para reconocer los cánceres de piel, por lo que también deberíamos ser los mejores para extirparlos. Y la quimiocirugía parecía garantizar el mayor éxito.

Afortunadamente, algunos otros médicos estuvieron de acuerdo conmigo. En una reunión internacional, otros cinco cirujanos de Mohs y yo tuvimos una reunión de fundadores en una cena organizada por el Dr. Mohs en Munich, Alemania. Acordamos formar una sociedad de quimiocirugía y realizar nuestra primera reunión en la próxima reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD), en Chicago. En diciembre de 1965, de hecho, celebramos nuestra primera reunión en el “Salón Wabash número 10” de Palmer House, donde continuamos reuniéndonos durante años. Solo 20 de nosotros asistimos a esa primera reunión; éramos esencialmente los únicos médicos que practicaban la técnica en el país.⁸

En mi primer año usando quimiocirugía, traté a 70 pacientes y cada año ese número aumentaba lentamente. Descubrí que la técnica también podría funcionar bien en otros lugares además de la cabeza y la cara. Por ejemplo, me remitieron algunos pacientes con cáncer de piel en los dedos que estaban programados para amputación, y pude salvar el dígito. Algunos también me fueron referidos con cánceres en el pene, y también pudimos salvarlos de la amputación.⁸

Mi buen amigo y colega Alfred W. Kopf, MD, reconoció el valor de la técnica y sintió que los médicos que la practican deben estar bien capacitados. Él me ayudó a establecer la primera beca dermatológica para quimiocirugía entre 1968 y 1969 en la NYU.8 Enseñamos el complemento completo de habilidades necesarias para realizar la técnica con éxito, incluida la cirugía de cabeza, cuello y ocular; oncología médica y quirúrgica; Anatomia asquerosa; dermatopatología; cuidado de heridas y cirugía plástica y reconstructiva. Empezaron a venir dermatólogos de todo el país y de otros países como Alemania y Portugal para formarse conmigo, lo que ayudó a difundir la técnica en Europa y otros lugares. Se ha estimado que mis alumnos o yo entrenamos al 40 por ciento de los cirujanos de Mohs actuales en todo el mundo.^{5, 7, 8, 9}

Desafortunadamente, la técnica tal como existió inicialmente tenía ciertos inconvenientes, sobre todo un tiempo de procedimiento que podía extenderse por varios días, y molestias severas que acompañaban a la aplicación de la pasta de cloruro de zinc.^{2, 5, 10}

En 1953, el Dr. Mohs probó una versión de quimiocirugía de "tejido fresco". Estaba tratando a un paciente con un carcinoma de células basales del párpado y, para evitar irritar el globo ocular, omitió la pasta de cloruro de zinc. Le administró anestesia local y, sin tener que esperar a que se asentara un fijador, pudo extirpar inmediatamente una fina capa de tejido fresco, seccionarla de la forma habitual, mapearla y examinarla bajo el microscopio.¹¹ Al encontrar células tumorales en los márgenes, nuevamente pudo extirpar otra capa de tejido de inmediato.^{7, 8, 11, 12}

Animado, el Dr. Mohs comenzó a utilizar esta nueva técnica, principalmente para los cánceres de piel alrededor del ojo. Después de conocer la técnica y entusiasmado por las posibilidades, el cirujano dermatólogo Theodore Tromovitch en 1963 comenzó a usar la técnica de tejido fresco en más y más partes del cuerpo.^6,11 En diciembre de 1970, en la Conferencia anual de quimiocirugía, él y Sam Stegman, MD, presentaron 104 casos de cirugía "sin usar fijador químico de cloruro de zinc", con solo cuatro recurrencias.^8,11 Posteriormente, él y el Dr. Stegman publicaron documentos históricos que informaron altas tasas de curación utilizando la nueva forma de quimiocirugía, a la que llamaron "técnica de tejido fresco de quimiocirugía". En su estudio retrospectivo de 8 años, informó una tasa de curación del 97.2 por ciento para 532 lesiones.^8,11

Probé por primera vez la técnica de tejido fresco a principios de la década de 1970. En octubre de 1970, en la reunión anual de la Academia Estadounidense de Oftalmología y Otorrinolaringología (AAOO) en Las Vegas, el Dr. Rex Amonette y yo presentamos varios casos de tumores en o alrededor de los párpados tratados con escisiones en serie de tejido fresco. . Al igual que el Dr. Mohs, nos habíamos saltado la pasta de cloruro de zinc por temor a dañar el globo. Después de la extirpación quirúrgica de estos cánceres de párpados, las heridas sanaron espontáneamente y sin incidentes.⁸

En 1972 comencé un estudio sobre la efectividad de la nueva técnica, comparándola con la técnica de tejido fijo. El primer año, hice alrededor de un tercio de mis casos con la técnica de tejido fresco y dos tercios con la técnica fija. Al año siguiente, era mitad y mitad, y al año siguiente estaba usando la técnica de tejido fresco dos tercios del tiempo. Aunque al principio dudé de la técnica de tejido fresco, mi estudio mostró que las dos técnicas eran igualmente efectivas. Y la nueva técnica tenía muchas ventajas:

1. Eliminó las molestias de la pasta de cloruro de zinc.

2. Podría resolver un caso de cáncer de piel en un día en lugar de muchos días; de hecho, podría terminar muchos casos en un día.

3. No tuvo que esperar de 5 a 7 días para que se separara la escara antes de comenzar a reparar la herida; podría comenzar la reparación y reconstrucción el mismo día.

4. Usted eliminó la posibilidad de un sangrado excesivo cuando la escara se separó del tejido cicatrizante debajo.⁸

Desde 1974 utilizo únicamente la técnica de tejido fresco.⁸ En 1980, publiqué una investigación sobre 2,900 casos de BCC tratados con la técnica de tejido fresco, informando tasas de curación del 98.2 % para BCC primarios y tasas de curación del 96.6 % para BCC recurrentes, superando significativamente las tasas encontradas con la escisión estándar. También informé tasas mejoradas similares para SCC. En los años transcurridos desde entonces, la gran mayoría de los cirujanos de Mohs han utilizado el abordaje de tejido fresco.⁸

Con el advenimiento de la técnica de “tejido fresco”, el término “quimiocirugía” siguió evolucionando. Al principio, los dos métodos se llamaban "técnica de tejido fijo de quimiocirugía" y "técnica de tejido fresco de quimiocirugía", pero finalmente parecía absurdo usar "quimiocirugía" como parte del título si ya no usaba el fijador químico. El Dr. Günter Burg en Munich publicó un artículo llamándolo "cirugía histográfica". Finalmente, en 1974, el Dr. Daniel Jones acuñó el término “cirugía micrográfica” para resaltar el uso de la técnica del microscopio y el dibujo de mapas de tejidos. En la reunión anual de 1985 del American College of Chemosurgery, el nombre del procedimiento se cambió oficialmente a "cirugía micrográfica de Mohs".^5,6 pero en aras de la brevedad, muchos simplemente la llaman cirugía de Mohs.

En la actualidad, hay más de 900 miembros del Colegio Americano de Cirugía de Mohs (ACMS), todos los cuales han recibido una beca de capacitación posterior a la residencia en cirugía de Mohs, patología y cirugía reconstructiva.¹⁴

Actualmente, la cirugía de Mohs está indicada para carcinomas de células basales y escamosas (BCC y SCC) con las características enumeradas en la Tabla 1,^15,16 y múltiples estudios han confirmado su superioridad sobre la escisión estándar, de hecho, sobre cualquier otra modalidad de tratamiento, para estos fines, con tasas de recurrencia de cinco años tan bajas como 1 por ciento para BCC y 3-5 por ciento para SCC.^1,17 La escisión estándar puede ser preferible para algunos cánceres pequeños o menos agresivos y para cánceres en áreas expansivas abiertas más grandes del cuerpo.

La cirugía de Mohs también se puede usar para tratar otros cánceres de piel, incluidos el dermatofibrosarcoma, la enfermedad de Paget extramamaria, ciertos melanomas, Carcinoma de células de Merkel, carcinomas sebáceos y carcinomas anexiales microquísticos.^{4, 18}

El uso de la cirugía de Mohs para tratar melanoma, todavía relativamente nuevo, sigue evolucionando. Durante muchos años, el melanoma no se trató con Mohs, porque los melanocitos atípicos (las células pigmentarias donde se pueden desarrollar los melanomas) eran difíciles de evaluar mediante cortes congelados. Sin embargo, más recientemente, las tinciones especiales llamadas inmunotinciones le permiten al cirujano de Mohs ver un posible tumor residual que puede no ser claramente visible con la tinción regular.¹⁹ Por ejemplo, patólogos y cirujanos de Mohs seleccionados han comenzado a usar la tinción MART-1 (Antígeno asociado al melanoma reconocido por células T) para evaluar los márgenes en secciones congeladas de Mohs para diagnosticar y tratar el melanoma; MART-1 es especialmente sensible y específico para los melanocitos.²⁰

En resumen, los cirujanos de Mohs están mejor equipados para tratar los cánceres de piel. Conocen las enfermedades de la piel, conocen la dermatopatología y están capacitados para hacer escisiones y reparaciones. Con sus tasas de curación incomparables, la cirugía de Mohs (también conocida como cirugía micrográfica de Mohs) es el tratamiento de elección para pacientes selectos. célula basal y carcinomas de células escamosas, además de otros cánceres de piel menos frecuentes.