莫氏手术的演变

1933年，23岁的弗雷德里克·爱德华·莫斯（Frederic Edward Mohs）是一名研究助理，他的任务是将不同的化学物质注射到癌变的鼠组织中，以产生特定的反应。他发现其中一种化学物质——氯化锌溶液——可以“固定”皮肤组织，以便进行显微镜研究——在不改变细胞结构的情况下保存组织。^²他将氯化锌溶液与辉锑矿和加拿大血根草混合，制成了一种粘稠的糊状物。莫斯发现，当他使用这种糊状物时，可以切除组织而不会引起出血。然后，他可以制备切除组织的冰冻切片，并将其放置在载玻片上，以便在显微镜下观察。由此，他开始为如今以他名字命名的这项技术奠定基础。

1936年，莫氏医生完成外科医生培训后，开始对皮肤癌患者进行这种手术，最初被称为“化学手术”（“化学”指的是氯化锌糊剂）。这是一个极其严谨的过程，可能需要数天时间。一旦临床检查发现疑似癌变部位，他首先会在疑似癌变区域涂抹二氯乙酸；^³ 这样可以刮除表皮层的角蛋白，使氯化锌糊剂能够渗透到该区域。然后涂抹糊剂，固定组织。最后，在治疗部位覆盖保护性敷料，以促进糊剂的渗透和吸收。

当组织在数小时后或次日达到充分固定后，^莫氏医生会移除敷料，并用手术刀切除一层碟状的固定组织。他将标本切成面积约为1厘米见方、厚度约为2毫米的小块，并绘制相应的切片图，将每个切片单独保存并编号，以指示其在图上的位置。^他还用不同的染料涂抹切片的相邻边缘，以区分上下边缘。此外，还在原始手术部位做了标记，以准确显示每个颜色编码切片的来源位置。因此，任何可能需要的后续手术都只会在发现癌变切片的手术部位进行。

对每个切除组织块的下表面进行冰冻切片，并将切片贴于载玻片上，在显微镜下进行检查。每张载玻片都贴有标签，以指示该切片在图谱上的位置。如果切片未显示癌细胞，则无需进行进一步手术。然而，如果某个切片显示癌细胞，则仅在手术部位的相应区域继续进行手术。将氯化锌糊剂重新涂抹于该区域，并重复整个过程，直至所有标本中均未发现癌细胞。5至7天后，“焦痂”（固定组织部位的痂皮）会脱落，留下健康的愈合组织。之后即可进行伤口修复手术。^{^{2, 3, 5}}该技术相比标准切除手术具有诸多优势，标准切除手术中，医生通常仅切除肿瘤及其周围大片被认为是正常的皮肤作为安全切缘。^⁶ 首先，化学外科手术能够在最大程度保留组织的同时，100%清除癌细胞。通过避免过度激进的手术和切除过多的健康组织，该手术获得了更好的美容效果。

莫氏医生首次在整形外科医生会议上谈到化学外科手术时，几乎所有人都感到震惊和怀疑。1965年我开始实践这项技术时，只有五分之一的皮肤科医生，甚至可能只有二十分之一的内科医生知道有这种治疗皮肤癌的技术^。7

1965年秋天，我去威斯康星州麦迪逊市拜访了莫斯医生，当时他每天都在那里进行化学手术。经过五周的培训，我购买了一套“操作指南”工具包、一罐氯化锌糊剂和莫斯医生的教科书，并带回了纽约。我开始将他教我的东西付诸实践，但起初我遇到了和他当年一样的阻力。我的许多同事认为化学疗法是“黑魔法”，并指出氯化锌糊剂会让病人感到非常不舒服。他们认为皮肤科医生不应该同时担任外科医生。甚至有人试图将我从纽约大学的教职队伍中除名，并把我从美国皮肤病学会（AAD）除名^。8

尽管如此，这项技术的潜在价值对我来说太清楚了，我相信通过一些额外的培训，皮肤科医生可以成为通过该程序切除皮肤癌的专家。 毕竟，我们是受过最好训练来识别皮肤癌的医生，所以我们也应该最擅长去除它们。 化学外科手术似乎能保证最成功。

^{幸运的是，其他几位医生也同意我的看法。在一次国际会议上，我和其他五位莫氏显微外科医生在德国慕尼黑莫氏博士主持的晚宴上举行了一次创始会议。我们一致同意成立一个化学外科协会，并在芝加哥举行的下一届美国皮肤病学会（AAD）年会上召开第一次会议。1965年8}月，我们果然在帕尔默酒店的“10号瓦巴什厅”举行了第一次会议，此后多年我们一直在那里聚会。第一次会议只有我们20人参加——当时我们基本上是全国唯一从事这项技术的医生。

在我使用化学外科手术的第一年，我治疗了70名患者，之后每年患者数量都缓慢增加。我发现这种技术除了用于头部和面部之外，在其他部位也同样有效。例如，一些手指皮肤癌患者被转诊到我这里，原本计划截肢，但我成功保住了他们的手指。还有一些阴茎癌患者也被转诊到我这里，我们也成功地避免了截肢^。8

我的好友兼同事阿尔弗雷德·W·科夫医学博士(Alfred W. Kopf, MD)认识到这项技术的价值，并认为从事该技术的医生应该接受良好的培训。1968年至1969年间，他帮助我在纽约大学(NYU)建立了首个皮肤科化学外科专科培训项目。⁸ 我们教授了成功实施该技术所需的全部技能，包括头颈部和眼科手术；内科和外科肿瘤学；大体解剖学；皮肤病理学；伤口护理以及整形和重建外科手术。来自全国各地以及德国、葡萄牙等其他国家的皮肤科医生开始前来接受我的培训，这有助于该技术在欧洲及其他地区的传播。据估计，目前全球40%的莫氏显微外科医生是由我和我的学生培训的。^{^{5, 7, 8, 9}}

遗憾的是，最初的这种技术存在一些缺陷，最主要的是治疗时间可能长达数天，以及涂抹氯化锌糊剂时带来的严重不适。^{^{2, 5, 10}}

1953年，莫氏医生尝试了一种“新鲜组织”化学手术。他当时正在治疗一位眼睑基底细胞癌患者，为了避免刺激眼球，他省略了氯化锌糊剂的使用。他进行了局部麻醉，无需等待固定剂凝固，便立即切取了一层薄薄的新鲜组织，按常规方法进行切片、绘制组织图，并在显微镜下进行检查。^¹¹他发现切缘存在肿瘤细胞，于是立即再次切取了另一层组织。^{^{7, 8, 11, 12}}

受到鼓舞，莫氏医生开始使用这项新技术，主要用于眼周皮肤癌的治疗。皮肤外科医生西奥多·特罗莫维奇（Theodore Tromovitch）在了解这项技术并对其可能性感到兴奋后，于1963年开始在越来越多的身体部位使用新鲜组织技术。^{^6,11} 1970年12月，在年度化学外科会议上，他和萨姆·斯特格曼（Sam Stegman）医生展示了104例“未使用氯化锌化学固定剂”的手术病例，其中仅有4例复发。^{^8,11}随后，他和斯特格曼医生发表了里程碑式的论文，报告了使用这种他们称之为“化学外科新鲜组织技术”的新型化学外科手术的高治愈率。在他为期8年的回顾性研究中，他报告了532例病变的治愈率高达97.2%。^{^8,11}

我最早尝试新鲜组织切除术是在20世纪70年代初。1970年10月，在拉斯维加斯举行的美国眼科和耳鼻喉科学会（AAOO）年会上，我和雷克斯·阿莫内特（Rex Amonette）医生共同展示了多例眼睑或眼睑​​周围肿瘤的病例，这些肿瘤均采用连续新鲜组织切除术进行治疗。与莫氏医生一样，我们出于担心损伤眼球，没有使用氯化锌糊剂。这些眼睑癌手术切除后，伤口均自行愈合，且未出现并发症^。8

1972 年，我开始研究这项新技术的有效性，并将其与固定组织技术进行比较。 第一年，我用新鲜组织技术做了大约三分之一的病例，用固定组织技术做了三分之二。 第二年，一半一半，第二年我有三分之二的时间使用新鲜组织技术。 虽然我最初怀疑新鲜组织技术，但我的研究表明这两种技术同样有效。 新技术有很多优点：

1、消除了氯化锌膏的不适感。

2. 你可以在一天内解决一个皮肤癌病例，而不是很多天——事实上，你可以在一天内完成很多个病例。

3. 无需等待 5-7 天焦痂分离即可开始伤口修复； 您可以在同一天开始修复和重建。

4. 你排除了焦痂与下方愈合组织分离时发生过度出血的可能性^。8

自1974年以来，我一直只采用新鲜组织切除技术。 1980年，我发表了^{一项关于2,900例采用新鲜组织切除技术治疗基底细胞癌（BCC）病例的研究，报告显示原发性BCC的治愈率为98.2%，复发性BCC的治愈率为96.6%，显著高于标准切除术的}治愈率。我还报告了鳞状细胞癌（SCC）的治愈率也有类似的提高。此后，绝大多数莫氏显微外科医生都采用了新鲜组织切除技术。

随着“新鲜组织”技术的出现，“化学外科”一词也在不断演变。最初，这两种方法分别被称为“化学外科固定组织技术”和“化学外科新鲜组织技术”，但如果不再使用化学固定剂，那么在名称中使用“化学外科”一词就显得有些荒谬。慕尼黑的Günter Burg博士发表了一篇论文，称之为“组织图谱手术”。最终，在1974年，Daniel Jones博士创造了“显微外科”一词，以强调该技术对显微镜的使用以及组织图谱的绘制。在1985年美国化学外科学会年会上，该手术的名称正式更改为“莫氏显微外科手术”^{^5,6}，但为了简洁起见，许多人仍然简称其为莫氏手术。

如今，美国莫氏外科学会（ACMS）拥有超过900名会员，他们都接受过莫氏外科、病理学和重建外科方面的住院医师后专科培训。^¹⁴

目前，莫氏手术适用于表1所列特征的基底细胞癌（BCC）和鳞状细胞癌（SCC）^{^15,16}，多项研究证实，就这些治疗而言，莫氏手术优于标准切除术——事实上，优于任何其他治疗方式——BCC的五年复发率低至1%，SCC的五年复发率低至3-5%^{^1,17} 。对于一些较小或侵袭性较低的癌症，以及位于身体较大开放区域的癌症，标准切除术可能更合适。

莫氏手术也可用于治疗其他皮肤癌，包括皮肤纤维肉瘤、乳房外佩吉特病、某些黑色素瘤、默克尔细胞癌、皮脂腺癌和微囊性附属器癌。4 ^{, 18}

莫氏手术治疗黑色素瘤虽然仍是一项相对较新的技术，但其应用仍在不断发展。多年来，黑色素瘤一直未采用莫氏手术治疗，因为非典型黑素细胞（黑色素瘤可能发生的色素细胞）难以通过冰冻切片进行评估。然而，近年来，一种称为免疫染色的特殊染色方法使得莫氏手术医生能够观察到常规染色方法难以清晰显示的残留肿瘤。^{例如，病理学家和部分莫氏手术医生已开始使用MART-1（黑色素瘤相关抗原T细胞识别）染色来评估莫氏冰冻切片的切缘，从而诊断和治疗黑色素瘤；MART- 1}对黑素细胞具有特别高的敏感性和特异性。

总而言之，莫氏显微外科医生是治疗皮肤癌的最佳选择。他们精通皮肤疾病，了解皮肤病理学，并接受过切除和修复方面的专业训练。凭借其无与伦比的治愈率，莫氏手术（也称为莫氏显微外科手术）是治疗某些基底细胞癌和鳞状细胞癌以及其他一些不太常见的皮肤癌的首选方法。