莫氏手術的演變

1933年，23歲的弗雷德里克·愛德華·莫斯（Frederic Edward Mohs）是一名研究助理，他的任務是將不同的化學物質注射到癌變的鼠組織中，以產生特定的反應。他發現其中一種化學物質——氯化鋅溶液——可以「固定」皮膚組織，以便進行顯微鏡研究——在不改變細胞結構的情況下保存組織。 ^²他將氯化鋅溶液與輝銻礦和加拿大血根草混合，製成了一種黏稠的糊狀物。莫斯發現，當他使用這種糊狀物時，可以切除組織而不會引起出血。然後，他可以製備切除組織的冰凍切片，並將其放置在玻片上，以便在顯微鏡下觀察。由此，他開始為如今以他名字命名的這項技術奠定基礎。

1936年，莫氏醫師完成外科訓練後，開始對皮膚癌患者進行這種手術，最初被稱為「化學手術」（「化學」指的是氯化鋅糊劑）。這是一個極為嚴謹的過程，可能需要數天時間。一旦臨床檢查發現疑似癌變部位，他首先會在疑似癌變區域塗抹二氯乙酸；^³ 這樣可以刮除表皮層的角蛋白，使氯化鋅糊劑能夠滲透到該區域。然後塗抹糊劑，固定組織。最後，在治療部位覆蓋保護性敷料，以促進糊劑的滲透和吸收。

當組織在數小時後或隔天達到充分固定後，^莫氏醫師會移除敷料，並用手術刀切除一層碟狀的固定組織。他將標本切成面積約為1厘米見方、厚度約為2毫米的小塊，並繪製相應的切片圖，將每個切片單獨保存並編號，以指示其在圖上的位置。^他還用不同的染料塗抹切片的相鄰邊緣，以區分上下邊緣。此外，在原始手術部位也被做了標記，以準確顯示每個顏色編碼切片的來源位置。因此，任何可能需要的後續手術都只會在發現癌變切片的手術部位進行。

將每個切除組織塊的下表面進行冰凍切片，並將切片貼於載玻片上，在顯微鏡下進行檢查。每張載玻片都貼有標籤，以指示該切片在圖譜上的​​位置。如果切片未顯示癌細胞，則無需進行進一步手術。然而，如果某個切片顯示癌細胞，則僅在手術部位的相應區域繼續進行手術。將氯化鋅糊劑重新塗抹於該區域，並重複整個過程，直至所有標本中均未發現癌細胞。 5至7天后，「焦痂」（固定組織部位的痂皮）會脫落，留下健康的癒合組織。之後即可進行傷口修復手術。 ^{^{2, 3, 5}}此技術相比標準切除手術具有諸多優勢，標準切除手術中，醫生通常僅切除腫瘤及其周圍大片被認為是正常的皮膚作為安全切緣。 ^⁶ 首先，化學外科手術能夠在最大程度保留組織的同時，100%清除癌細胞。透過避免過度激進的手術和切除過多的健康組織，該手術獲得了更好的美容效果。

莫氏醫師首次在整形外科醫生會議上談到化學外科手術時，幾乎所有人都感到震驚和懷疑。 1965年我開始實踐這項技術時，只有五分之一的皮膚科醫生，甚至可能只有二十分之一的內科醫生知道有這種治療皮膚癌的技術^{。 7}

1965年秋天，我去威斯康辛州麥迪遜市拜訪了莫斯醫生，當時他每天都在那裡進行化學手術。經過五週的培訓，我買了一套「操作指南」工具包、一罐氯化鋅糊劑和莫斯醫生的教科書，並帶回了紐約。我開始將他教我的東西付諸實踐，但起初我遇到了和他當年一樣的阻力。我的許多同事認為化學療法是“黑魔法”，並指出氯化鋅糊劑會讓病人感到非常不舒服。他們認為皮膚科醫生不應該同時擔任外科醫生。甚至有人試圖將我從紐約大學的教職隊伍中除名，並把我從美國皮膚病學會（AAD）除名^{。 8}

儘管如此，這項技術的潛在價值對我來說太清楚了，我相信，透過一些額外的培訓，皮膚科醫生可以成為透過該手術切除皮膚癌的專家。畢竟，我們是最能辨識皮膚癌的醫生，因此我們也應該是最擅長去除皮膚癌的醫生。化療似乎保證了最大的成功。

^{幸運的是，其他幾位醫生也同意我的看法。在一次國際會議上，我和其他五位莫氏顯微外科醫生在德國慕尼黑莫氏博士主持的晚宴上舉行了創始會議。我們一致同意成立一個化學外科協會，並在芝加哥舉行的下一屆美國皮膚病學會（AAD）年會上召開第一次會議。 1965年8}月，我們果然在帕爾默酒店的“10號瓦巴什廳”舉行了第一次會議，此後多年我們一直在那裡聚會。第一次會議只有我們20人參加——當時我們基本上是全國唯一從事這項技術的醫生。

在我使用化學外科手術的第一年，我治療了70名患者，之後每年患者數都緩慢增加。我發現這種技術除了用於頭部和臉部之外，在其他部位也同樣有效。例如，一些手指皮膚癌患者被轉診到我這裡，原本計劃截肢，但我成功保住了他們的手指。還有一些陰莖癌患者也被轉診到我這裡，我們也成功地避免了截肢^{。 8}

我的好友兼同事阿爾弗雷德·W·科夫醫學博士(Alfred W. Kopf, MD)認識到這項技術的價值，並認為從事該技術的醫生應該接受良好的培訓。 1968年至1969年間，他幫助我在紐約大學(NYU)建立了第一個皮膚科化學外科專科培訓計畫。 ⁸ 我們教導了成功實施該技術所需的全部技能，包括頭頸部和眼科手術；內科和外科腫瘤學；大體解剖學；皮膚病理學；傷口護理以及整形和重建外科手術。來自全國各地以及德國、葡萄牙等其他國家的皮膚科醫生開始前來接受我的培訓，這有助於該技術在歐洲及其他地區的傳播。據估計，目前全球40%的莫氏顯微外科醫生是由我和我的學生培訓的。 ^{^{5, 7, 8, 9}}

遺憾的是，最初的這種技術存在一些缺陷，最主要的是治療時間可能長達數天，以及塗抹氯化鋅糊劑時帶來的嚴重不適。 ^{^{2, 5, 10}}

1953年，莫氏醫師嘗試了一種「新鮮組織」化學手術。他當時正在治療一位眼瞼基底細胞癌患者，為了避免刺激眼球，他省略了氯化鋅糊劑的使用。他進行了局部麻醉，無需等待固定劑凝固，便立即切取了一層薄薄的新鮮組織，按常規方法進行切片、繪製組織圖，並在顯微鏡下進行檢查。 ^¹¹他發現切緣存在腫瘤細胞，於是立即再次切取了另一層組織。 ^{^{7, 8, 11, 12}}

受到鼓舞，莫氏醫師開始使用這項新技術，主要用於眼周皮膚癌的治療。皮膚外科醫生西奧多·特羅莫維奇（Theodore Tromovitch）在了解這項技術並對其可能性感到興奮後，於1963年開始在越來越多的身體部位使用新鮮組織技術。 ^{^6,11} 1970年12月，在年度化學外科會議上，他和薩姆·斯特格曼（Sam Stegman）醫生展示了104例「未使用氯化鋅化學固定劑」的手術病例，其中僅有4例復發。 ^{^8,11}隨後，他和史特格曼醫師發表了里程碑式的論文，報告了使用這種他們稱為「化學外科新鮮組織技術」的新型化學外科手術的高治癒率。在他為期8年的回顧性研究中，他報告了532例病變的治癒率高達97.2%。 ^{^8,11}

我最早嘗試新鮮組織切除手術是在20世紀70年代初。 1970年10月，在拉斯維加斯舉行的美國眼科和耳鼻喉科學會（AAOO）年會上，我和雷克斯·阿莫內特（Rex Amonette）醫生共同展示了多例眼瞼或眼瞼周圍腫瘤的病例，這些腫瘤均採用連續新鮮組織切除術進行治療。與莫氏醫師一樣，我們出於擔心損傷眼球，沒有使用氯化鋅糊劑。這些眼瞼癌手術切除後，傷口均自行癒合，且未出現併發症^{。 8}

1972 年，我開始研究新技術的有效性，並將其與固定組織技術進行比較。第一年，我大約三分之一的病例採用新鮮組織技術，三分之二採用固定技術。第二年，一半一半，第二年我三分之二的時間都在使用新鮮組織技術。儘管我一開始對新鮮組織技術表示懷疑，但我的研究顯示這兩種技術同樣有效。新技術有很多優點：

1.消除了氯化鋅糊劑的不適感。

2. 您可以在一天內解決一個皮膚癌病例，而不是很多天－事實上，您可以在一天內完成許多病例。

3. 無需等待5-7天焦痂脫落才開始傷口修復；您可以在同一天開始修復和重建。

4. 你排除了焦痂與下方癒合組織分離時發生過度出血的可能性^{。 8}

自1974年以來，我一直只採用新鮮組織切除技術。 1980年，我發表了^{一項關於2,900例採用新鮮組織切除技術治療基底細胞癌（BCC）病例的研究，報告顯示原發性BCC的治癒率為98.2%，復發性BCC的治癒率為96.6%，顯著高於標準切除術的}治癒率。我還報告了鱗狀細胞癌（SCC）的治癒率也有類似的提高。此後，絕大多數莫氏顯微外科醫師都採用了新鮮組織切除技術。

隨著「新鮮組織」技術的出現，「化學外科」一詞也不斷演變。最初，這兩種方法分別被稱為“化學外科固定組織技術”和“化學外科新鮮組織技術”，但如果不再使用化學固定劑，那麼在名稱中使用“化學外科”一詞就顯得有些荒謬。慕尼黑的Günter Burg博士發表了一篇論文，稱之為「組織圖譜手術」。最終，在1974年，Daniel Jones博士創造了「顯微外科」一詞，以強調該技術對顯微鏡的使用以及組織圖譜的繪製。在1985年美國化學外科學會年會上，該手術的名稱正式更改為「莫氏顯微手術」^{^5,6}，但為了簡潔起見，許多人仍然簡稱為莫氏手術。

如今，美國莫氏外科學會（ACMS）擁有超過900名會員，他們都接受過莫氏外科、病理學和重建外科的住院醫師後專科訓練。 ^¹⁴

目前，莫氏手術適用於表1所列特徵的基底細胞癌（BCC）和鱗狀細胞癌（SCC）^{^15,16}，多項研究證實，就這些治療而言，莫氏手術優於標準切除術——事實上，優於任何其他治療方式——BCC的五年復發率低至1%，SCC的五年復發率低至3-5%<sup> ^{1,170 3-5} %。對於一些較小或侵襲性較低的癌症，以及位於身體較大開放區域的癌症，標準切除術可能更合適。

莫氏手術也可用於治療其他皮膚癌，包括皮膚纖維肉瘤、乳房外佩吉特氏症、某些黑色素瘤、默克爾細胞癌、皮脂腺癌和微囊性附屬器癌。 4 ^{, 18}

莫氏手術治療黑色素瘤雖然仍是一項相對較新的技術，但其應用仍在不斷發展。多年來，黑色素瘤一直未採用莫氏手術治療，因為非典型黑色素細胞（黑色素瘤可能發生的色素細胞）難以透過冷凍切片進行評估。然而，近年來，一種稱為免疫染色的特殊染色方法使得莫氏手術醫生能夠觀察到常規染色方法難以清晰顯示的殘留腫瘤。^{例如，病理學家和部分莫氏手術醫師已開始使用MART-1（黑色素瘤相關抗原T細胞辨識）染色來評估莫氏冰凍切片的切緣，從而診斷和治療黑色素瘤；MART- 1}對黑素細胞具有特別高的敏感性和特異性。

總而言之，莫氏顯微外科醫師是治療皮膚癌的最佳選擇。他們精通皮膚疾病，了解皮膚病理學，並接受過切除和修復的專業訓練。憑藉其無與倫比的治癒率，莫氏手術（也稱為莫氏顯微外科手術）是治療某些基底細胞癌和鱗狀細胞癌以及其他一些不太常見的皮膚癌的首選方法。