Mélanome Traitement

Traiter le mélanome précoce

Stade 0 « in situ » et stade I

Tumeurs découvertes à un stade précoce sont confinés aux couches supérieures de la peau et ne présentent aucun signe de propagation. Ces mélanomes sont traités par chirurgie excisionnelle. Habituellement, c'est le seul traitement requis. La première étape était une biopsie, où le médecin a retiré une partie ou la totalité de la lésion et l'a envoyée à un laboratoire pour analyse, où le mélanome a été diagnostiqué et stadifié. Pour la chirurgie excisionnelle, le chirurgien enlève plus de tissu du site.

Le mélanome in situ (stade 0) est localisé à la couche la plus externe de la peau (l'épiderme). Le mélanome de stade 0 est le moins difficile à traiter et à guérir. Le mélanome de stade I a envahi la deuxième couche de peau (le derme). Dans les cas de mélanome de stade 0 et de stade I, le médecin utilise un scalpel pour retirer toute tumeur restante plus une « marge de sécurité » de tissu normal environnant. La marge de peau normale retirée dépend de l'épaisseur et de l'emplacement de la tumeur. Après la chirurgie, les marges sont vérifiées pour s'assurer qu'elles ne sont pas cancéreuses. Si les marges sont exemptes de cancer, aucune autre intervention chirurgicale n'est nécessaire.

Les chirurgiens peuvent, dans certaines circonstances, recommander l'ablation d'un mélanome par Chirurgie de Mohs. La procédure se fait par étapes sur quelques jours pour éliminer toutes les cellules cancéreuses en couches tout en épargnant les tissus sains et en laissant la plus petite cicatrice possible. Une couche à la fois est retirée et examinée jusqu'à ce que les marges soient exemptes de cancer. Les nouvelles avancées de cette technique permettent au chirurgien de repérer plus facilement les cellules de mélanome dans les marges.

Si un mélanome mesure 0.8 mm ou plus d'épaisseur ou présente d'autres caractéristiques telles qu'une ulcération qui le rendent plus susceptible de se propager aux ganglions lymphatiques, un biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) peut être réalisée en même temps que la chirurgie pour enlever la tumeur primaire.

Traitement des mélanomes intermédiaires à haut risque

Étape II

Étant donné que le risque de propagation aux ganglions lymphatiques locaux est plus élevé chez mélanomes de stade IIun biopsie du ganglion sentinelle est souvent recommandé en plus de la chirurgie pour enlever la tumeur d'origine. Si un mélanome est détecté dans le ganglion sentinelle, votre médecin peut examiner le reste des ganglions de ce bassin lymphatique et retirer ceux qui contiennent des cellules cancéreuses.

Après la chirurgie, un traitement supplémentaire peut être recommandé, y compris immunothérapie or radiation diminuer le risque de récidive du mélanome.

Qu'est-ce qu'une biopsie du ganglion sentinelle? En savoir plus.

Traiter les mélanomes avancés

Stade III et stade IV

Les mélanomes avancés sont ceux qui se sont propagés au-delà de la tumeur d'origine, atteignant le plus souvent les ganglions lymphatiques et/ou des organes distants et devenant plus difficiles à traiter.

Ces dernières années, de nouvelles immunothérapies et thérapies ciblées ont obtenu des résultats positifs chez de nombreux patients atteints de mélanome de stade III et de stade IV.

Les patients atteints de mélanome de stade III disposent désormais d'options de traitement supplémentaire ou « adjuvant » - des médicaments qui améliorent l'efficacité de la chirurgie, dans le but de prévenir ou de retarder les rechutes et de prolonger la survie, idéalement pour parvenir à une guérison.

Après une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur et, dans de nombreux cas, les ganglions lymphatiques, les patients de stade IV disposent de plusieurs options de traitement de première ligne qui ont connu un succès considérable. Dans de nombreux cas, si le premier traitement s'avère inefficace ou cesse de fonctionner, d'autres thérapies sont disponibles. Ces thérapies fonctionnent en réduisant les tumeurs et en arrêtant ou en ralentissant la progression de la maladie pour aider à prolonger la vie de plusieurs mois à plusieurs années et peut-être même à guérir.

Options de traitement révolutionnaires

Des percées pionnières en immunothérapie - l'utilisation de médicaments pour stimuler le système immunitaire d'un patient afin de détruire les cellules cancéreuses - ont conduit à des progrès significatifs dans le traitement des patients atteints de mélanome avancé.

Les immunothérapies renforcent la capacité du corps à combattre le mélanome et d'autres cancers en utilisant des versions synthétiques de protéines naturelles du système immunitaire ou en permettant la libération de cellules qui attaquent les tumeurs. Ces thérapies sont efficaces lorsqu'elles sont utilisées seules ou en combinaison.

Inhibiteurs du point de contrôle immunitaire

Pour s'assurer que les lymphocytes T n'attaquent que les bactéries et les maladies et non le corps lui-même, le système immunitaire utilise des points de contrôle, des molécules qui suppriment les lymphocytes T. Les cellules T sont les globules blancs qui aident à protéger le corps contre les infections. Les points de contrôle aident à empêcher les cellules T d'attaquer les cellules normales du corps.

Inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (également connu sous le nom blocus des points de contrôle thérapie) sont administrés par voie intraveineuse aux patients atteints de mélanome pour empêcher les molécules de point de contrôle d'inhiber les cellules T. Cela permet au système immunitaire de libérer des vagues de lymphocytes T pour attaquer et tuer les cellules cancéreuses.

inhibiteurs de points de contrôle sont utilisés chez les patients atteints d'un mélanome avancé :

Bloqueur de l'antigène 4 des lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4)

Aperçu du traitement

Approuvé par la FDA en 2011 pour les patients atteints de mélanome de stade IV, ipilimumab a été la première thérapie de blocage des points de contrôle qui a permis de réduire considérablement de nombreuses tumeurs et de prolonger la vie des patients atteints de mélanome avancé. Depuis lors, de nouveaux médicaments d'immunothérapie se sont révélés encore plus efficaces en monothérapie (monothérapies), certains avec des effets secondaires moins graves.

Médicament approuvé

Ipilimumab (Yervoy®)

Comment ça marche

L'ipilimumab cible CTLA-4, une protéine de la cellule T qui fonctionne comme un « frein » pour réguler l'activation du système immunitaire. Le blocage de CTLA-4 permet aux lymphocytes T d'attaquer et de détruire les tumeurs.

Bien que l'ipilimumab ne soit plus le choix de première ligne pour le traitement du mélanome de stade IV, il est souvent associé à un autre médicament bloquant les points de contrôle, le nivolumab, en tant que traitement combiné de première ligne pour les patients de stade IV, ou peut être administré en cas d'échec du traitement anti-PD-1.

Bloqueurs PD-1

Aperçu du traitement

En 2014, la FDA a approuvé deux autres inhibiteur de point de contrôle médicaments destinés à être utilisés chez les patients atteints d'un mélanome qui s'est propagé au-delà des ganglions lymphatiques ou pour les mélanomes qui ne peuvent être éliminés par chirurgie (stade IV).

Médicaments approuvés

Pembrolizumab (Keytruda®)
Nivolumab (Opdivo®)

Comment ils travaillent

PD-1 (mort programmée-1), un récepteur protéique des cellules T qui se lie à une protéine complémentaire appelée PD-L1 à la surface d'autres cellules, aide à contrôler le système immunitaire. Les deux médicaments bloquent PD-1 pour relâcher les freins sur les cellules T et leur permettre de fixer les cellules de mélanome.

Ces médicaments peuvent être utilisés seuls (monothérapies), ou le nivolumab peut être utilisé en association avec l'ipilimumab ou le relatlimab. Ils peuvent être utilisés comme première option de traitement, avant que d'autres médicaments aient été essayés, et comme deuxième option lorsque d'autres traitements ont échoué ou ont cessé de fonctionner.

En 2017, la FDA a approuvé le nivolumab pour le traitement après l'ablation de la tumeur (connu sous le nom de traitement adjuvant) chez les patients de stade III atteints de mélanome dans les ganglions lymphatiques.

En février 2019, la FDA a également approuvé le inhibiteur de point de contrôle pembrolizumab pour le traitement adjuvant du mélanome de stade III qui s'est métastasé aux ganglions lymphatiques après l'ablation de la tumeur. L'approbation était basée sur des recherches de phase 3 démontrant que le pembrolizumab prolongeait de manière significative la survie sans récidive (RFS) chez les patients atteints d'un mélanome de stade III à haut risque réséqué. Selon le patient, nivolumab ou pembrolizumab peuvent désormais être considérés comme l'option de première ligne pour le traitement adjuvant du mélanome de stade III chez les patients qui n'ont pas de gène BRAF défectueux. (Chez ceux qui ont un BRAF défectueux, la thérapie ciblée combinée dabrafenib-trametinib (Tafinlar^®-Mékiniste^®) peut également être considérée comme une option de première ligne.)

En décembre 2021, la FDA a étendu l’approbation du pembrolizumab au traitement adjuvant des mélanomes de stade IIB et IIC, qui présentent le même risque élevé de récidive ou de décès que les mélanomes de stade III. L'approbation était basée sur une recherche de phase 3 démontrant que le pembrolizumab réduisait le risque de récidive de la maladie ou de décès de 35 pour cent par rapport au placebo chez les patients atteints d'un mélanome de stade IIB ou IIC retiré chirurgicalement. Cette approbation a essentiellement doublé le nombre de patients atteints de mélanome éligibles à l'immunothérapie adjuvante.

En octobre 2023, la FDA a approuvé le nivolumab comme traitement adjuvant pour les patients atteints d'un mélanome de stade IIB et IIC complètement réséqué. Dans l'essai de phase 3, le nivolumab a réduit le risque de récidive, de nouveau mélanome primitif ou de décès de 58 % par rapport au placebo. Et à un an, le RFS était de 89 pour cent contre 79 pour cent avec le placebo.

Immunothérapie à cellules T autologues dérivées d'une tumeur 

APERÇU DU TRAITEMENT 

En février 2024, la FDA a accordé une approbation accélérée au lifileucel (Amtagvi), une thérapie cellulaire destinée aux patients adultes atteints d'un mélanome non résécable ou métastatique préalablement traité avec un anticorps bloquant PD-1 et, si BRAF V600 positif, un inhibiteur de BRAF avec ou sans MEK. inhibiteur.  

MÉDICAMENT APPROUVÉ 

Lifileucel (Amtagvi)

COMMENT ÇA FONCTIONNE 

Les lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL) sont des cellules immunitaires naturelles qui peuvent reconnaître des marqueurs tumoraux uniques sur les cellules cancéreuses du corps, les attaquer et les tuer. Appelé immunothérapie à cellules T autologues dérivées de tumeurs, ce traitement est conçu pour améliorer les propres TIL du patient à l'extérieur du corps, puis les renvoyer au patient pour attaquer les cellules cancéreuses. 

Immunothérapie combinée

Des résultats sans précédent en appariant les thérapies

Aperçu du traitement

En 2016, la FDA a approuvé la combinaison de nivolumab et ipilimumab comme traitement de première ligne pour les patients atteints de mélanome métastatique ou inopérable. En 2022, la FDA a approuvé une deuxième combinaison, nivolumab et relatlimab, comme traitement de première ligne pour les patients atteints de mélanome métastatique ou inopérable.

Médicaments approuvés

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Association

Comment ils travaillent

En associant nivolumab et ipilimumab, deux thérapies réussies de blocage des points de contrôle, les chercheurs ont créé une autre option de traitement qui s'est avérée encore plus efficace pour réduire les tumeurs et prolonger la vie que l'une ou l'autre des thérapies médicamenteuses utilisées seules, bien que les effets indésirables avec le médicament combiné soient également plus forts qu'avec l'un ou l'autre médicament seul.

De même, l'association nivolumab et relatlimab s'est avérée être une option de traitement plus efficace que le traitement par nivolumab seul. Le relatlimab, seul approuvé par la FDA dans cette combinaison, bloque le récepteur de la protéine LAG-3 sur les lymphocytes T, empêchant ainsi les lymphocytes T de se lier à une protéine complémentaire à la surface des cellules tumorales. Tout comme l'inhibition de PD-1, cela libère les pauses du système immunitaire et permet aux cellules T d'attaquer les cellules de mélanome.

Thérapie virale oncolytique

Aperçu du traitement

En 2015, la FDA a approuvé la thérapie virale oncolytique talimogène laherparepvec (Imlygic®), également connu sous le nom de T-VEC, pour traiter la peau et les ganglions lymphatiques des patients atteints de mélanomes avancés qui ne peuvent pas être enlevés chirurgicalement.

Médicaments approuvés

Talimogene laherparepvec, ou T-VEC (Imlygic®)

Comment ça marche

Cette nouvelle classe d'immunothérapie, injectée directement dans les tumeurs, utilise un virus modifié en laboratoire, connu sous le nom de virus oncolytique, qui est spécifiquement programmé pour infecter et tuer exclusivement les cellules cancéreuses. Dans le même temps, une protéine stimulant le système immunitaire contenue dans le virus accélère la réponse immunitaire de l'organisme aux tumeurs. L'effet le plus immédiat du médicament est de réduire la taille des tumeurs injectées, mais l'objectif secondaire est que le médicament agisse de manière systémique, attaquant le cancer dans tout le corps.

Des virus similaires sont actuellement à l'étude, dans le but de produire plus d'options pour les patients atteints de mélanome dont les maladies se sont propagées ou sont réapparues.

Transfert cellulaire adoptif

Comment ça marche

Cette nouvelle voie expérimentale utilise des globules blancs appelés lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL) pour attaquer le mélanome. Le traitement est actuellement exploré dans des essais cliniques sur des patients atteints de mélanomes avancés qui n'ont pas répondu aux autres traitements. Le plus souvent, les lymphocytes qui attaquent le mélanome sont extraits du patient, cultivés en grand nombre dans un laboratoire puis restitués au patient.

Immunothérapies précoces

Aperçu du traitement

Les anciennes formes d'immunothérapie autrefois utilisées chez les patients à haut risque de mélanome de stade II, III et IV ont depuis été remplacées comme traitements de première ligne par des options de traitement plus récentes et plus efficaces.

Médicaments approuvés

Interféron alfa-2b
Interleukin-2
Interféron pégylé alfa-2b

Comment ils travaillent

Ces premières formes d'immunothérapie ont fonctionné en renforçant la capacité du système immunitaire à combattre la maladie. Ils sont moins utilisés aujourd'hui en raison des résultats supérieurs des nouvelles thérapies.

Traitement personnalisé du cancer

Le développement de thérapies ciblées révolutionnaires a marqué le début d'une nouvelle ère de médecine personnalisée pour les patients atteints de mélanome, permettant de traiter les tumeurs avec un minimum de dommages aux cellules saines.

Les thérapies ciblées utilisent des médicaments et d'autres agents pour attaquer le mélanome en inhibant l'action de gènes et de molécules défectueux - y compris BRAF et MEK - qui jouent un rôle dans l'accélération de la croissance et de la propagation des cellules de mélanome. En cas de succès, ces traitements arrêtent ou ralentissent la progression de la maladie et aident les patients à vivre plus longtemps.

Au cours de la dernière décennie, l'utilisation de thérapies ciblées par BRAF et MEK pour traiter le mélanome avancé a connu un succès notable.

Qu'est-ce que BRAF ?

BRAF est connu comme un « gène de commutation ». Il produit une protéine qui régule normalement les cellules de la peau, leur permettant de se multiplier uniquement en cas de besoin. Mais les modifications génétiques (mutations) de BRAF peuvent le maintenir activé anormalement, entraînant une croissance tumorale incontrôlable.

Environ la moitié de tous les patients atteints de mélanome ont la mutation BRAF. Les thérapies ciblées ont eu un succès significatif dans l'amélioration des résultats pour les patients atteints de mélanome avancé qui ont la mutation BRAF.

Inhibiteurs de BRAF

Aperçu du traitement

En 2011, le vermurafénib est devenu le premier traitement ciblé approuvé pour les patients atteints de mélanome avancé. Pendant des durées variables, il a interrompu la production de la protéine BRAF par le gène BRAF.

Médicaments approuvés

Vémurafénib (Zelboraf®)
Dabrafénib (Tafinlar®)
Encorafénib (Braftovi®)

Comment ils travaillent

Ces médicaments ciblés interrompent et désactivent la voie de croissance tumorale entraînée par le changement génétique de BRAF, retardant la progression de la maladie, réduisant les tumeurs et prolongeant la vie des patients.

Si les tests confirment qu'un patient a un mélanome avancé, le laboratoire effectuera généralement un test de mutation BRAF pour déterminer si la tumeur a le gène défectueux. Ces résultats montrent si les thérapies ciblant BRAF peuvent être utilisées dans le traitement.

Aperçu du traitement

Puisque les immunothérapies et les thérapies ciblées produisent des résultats largement supérieurs, la chimiothérapie n'est plus une thérapie de première ligne. Il est le plus souvent utilisé en cas d'échec des thérapies ciblées et/ou des thérapies par blocage des points de contrôle. Il peut parfois être utilisé en conjonction avec ces autres thérapies.

Médicaments approuvés

Dacarbazine (DTIC)
Témozolomide

Comment ça marche

La chimiothérapie est une approche systémique pour arrêter la croissance tumorale en utilisant certains médicaments qui tuent les cellules cancéreuses ou les empêchent de se multiplier. Cependant, il n'a jamais été prouvé qu'il prolonge la vie des patients atteints de mélanome en monothérapie et peut avoir de graves effets secondaires.

Aperçu du traitement

La radiothérapie est rarement utilisée pour traiter une tumeur de mélanome primaire, mais peut être utilisée pour traiter les mélanomes qui se sont propagés au cerveau ou à d'autres sites distants pour réduire les tumeurs et diminuer la douleur, améliorer le confort et la mobilité. Il peut également être utilisé sur le site chirurgical après la chirurgie pour aider à s'assurer que toutes les cellules tumorales ont été tuées, et est étudié en association avec des traitements tels que les thérapies de blocage des points de contrôle pour améliorer les résultats.

Comment ça marche

La radiothérapie est un traitement localisé qui dirige des faisceaux de rayons X à haute énergie pour pénétrer et détruire les tumeurs ou les empêcher de se développer. Le rayonnement est le plus souvent utilisé pour :

• Mélanomes à haut risque de récidive : la radiothérapie peut être utilisée après une intervention chirurgicale pour réduire le risque de récidive après l'ablation de certains types de mélanomes.
• Mélanomes qui sont réapparus : si le mélanome est réapparu sur la peau ou les ganglions lymphatiques, dans certains cas, les médecins peuvent traiter par radiothérapie pour réduire ou éliminer la tumeur et éventuellement empêcher sa propagation à des sites distants.
• Mélanomes qui se sont propagés : la radiothérapie peut être utilisée pour aider à rendre les thérapies de blocage des points de contrôle ou les thérapies ciblées plus efficaces.

Si vous avez reçu un diagnostic de mélanome avancé, vous pourriez être admissible à participer à un essai clinique - une étude de recherche soigneusement contrôlée utilisant des traitements nouveaux ou expérimentaux.

Avant de prendre une décision, il est important de discuter avec votre médecin des possibilités, des risques et des avantages des essais cliniques. Pour plus d'informations sur les essais cliniques en cours, ainsi que les résultats des essais récents, visitez le Trouver des études page sur le site Web des National Institutes of Health des États-Unis.

Bien qu'il existe aujourd'hui plus d'options de traitement du mélanome qu'auparavant, il existe encore plus de nouvelles approches en cours d'exploration. En fait, il existe de nouveaux outils, y compris tests génomiques, qui aident les médecins à prendre des décisions plus éclairées pour améliorer les résultats de santé et l'expérience des patients. S'appuyant sur la forte dynamique d'aujourd'hui dans la compréhension et le traitement du mélanome, les chercheurs travaillent d'arrache-pied pour affiner les combinaisons thérapeutiques et les stratégies pour améliorer les résultats. Un jour, le mélanome avancé peut passer d'une maladie mortelle à une maladie chronique, gérable ou même curable.