Depois de um transplante: novos perigos

Após um procedimento de transplante que salva vidas, surgem novos riscos, incluindo uma maior chance de desenvolver câncer de pele. Aqui está o porquê e o que os pacientes precisam saber para se proteger.

By HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD, e SARAH T. ARRON, MD, PHD

Transplantes de órgãos não são tão raros quanto você imagina. Na verdade, os cirurgiões realizam cerca de 30,000 desses procedimentos que salvam vidas a cada ano nos Estados Unidos. A maioria são transplantes renais, seguidos pelos transplantes de fígado, coração e pulmão. Para as pessoas que lutam com um órgão falido, a perspectiva de um transplante oferece uma esperança real. No entanto, os pacientes geralmente precisam esperar anos porque a necessidade de órgãos saudáveis ​​excede em muito o número disponível.

Embora o transplante de órgãos dê aos pacientes que de outra forma teriam uma esperança de vida muito curta a oportunidade de viver durante muitos anos, ele apresenta riscos substanciais. Por exemplo, os pacientes devem tomar medicamentos pelo resto da vida para suprimir o sistema imunológico, de modo que não ataquem e rejeitem o órgão doado. Infelizmente, existem muitos efeitos secundários deste tratamento, incluindo um risco aumentado de infecções – e um risco muito elevado de certos tipos de cancro, incluindo câncer de pele.

Cânceres de pele são mais prováveis ​​após transplantes

Os cânceres de pele mais comuns após a cirurgia de transplante são carcinoma de células escamosas (SC), carcinoma basocelular (CCO), melanoma e Carcinoma de células de Merkel (MCC), nessa ordem. O risco de SCCs, que se desenvolvem em células da pele chamadas queratinócitos, é de cerca de 100 vezes maior após um transplante em comparação com o risco da população em geral. Essas lesões geralmente começam a aparecer três a cinco anos após o transplante. Embora o carcinoma basocelular seja o câncer de pele mais comum na população em geral, ocorre com menos frequência do que o CEC em pacientes transplantados. Mesmo assim, o risco de desenvolver um CBC após o transplante é seis vezes maior do que na população em geral.

Riscos de quatro tipos de câncer de pele após o transplante

Até recentemente, o impacto dos transplantes no melanoma, um cancro de pele potencialmente mortal das células produtoras de pigmentos (melanócitos), e no carcinoma de células de Merkel, um cancro de pele raro, não tinha sido estudado de perto. Em 2015, no entanto, as nossas equipas de investigação do Instituto Nacional do Cancro, da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e da Universidade Johns Hopkins descobriram que o melanoma tem duas vezes mais probabilidade de ocorrer e o MCC tem 24 vezes mais probabilidade de ocorrer em receptores de transplantes do que no população geral.

Esses cânceres de pele também se comportam de maneira diferente em pacientes transplantados. Melanoma, MCC e SCC são mais propensos a metástase (espalhar) por todo o corpo em pacientes transplantados em comparação com a população em geral, e descobrimos que o melanoma tem maior probabilidade de ser fatal. Essas lesões e o tratamento necessário para removê-las também podem causar danos locais consideráveis ​​e podem ser desfigurantes em pacientes transplantados.

Por que o aumento do risco

Não conhecemos todas as razões da maior incidência e risco de morte por câncer de pele em pacientes transplantados. Uma das causas mais claras, porém, é que os medicamentos anti-rejeição que os pacientes devem tomar reduzem a capacidade do sistema imunitário de detectar e defender-se contra o cancro. Esta imunossupressão necessária também pode abrir caminho à infecção por vírus promotores de cancro, como o Poliomavírus de células de Merkel, associado ao MCC.

Muitos pacientes transplantados já estão em situação maior risco de câncer de pele simplesmente por ser mais velho, do sexo masculino e de pele clara, todos fatores conhecidos por estarem associados a maior risco. Esse risco pode ser ainda aumentado por outros factores, tais como danos anteriores causados ​​pelo sol e uma tendência para se queimar em vez de se bronzear. A grande maioria dos cânceres de pele é causada por radiação ultravioleta (UV) da exposição ao sol e certos medicamentos pós-transplante tornam a pele mais vulnerável aos danos causados ​​pelo sol. Estes incluem azatioprina, um supressor imunológico e voriconazol, que é usado para prevenir ou tratar infecções fúngicas. Outro efeito colateral da exposição aos raios ultravioleta é a redução da função imunológica, o que a torna ainda mais perigosa para pacientes transplantados, que já sofrem de imunossupressão induzida por drogas.

A segurança solar reduz os riscos

Felizmente, os receptores de transplantes podem tomar muitas medidas para prevenir o câncer de peler e/ou detectá-lo em um estágio inicial, quando é mais provável que seja curado apenas com cirurgia. Embora muitos receptores mais velhos tenham sofrido danos causados ​​pelo sol antes do transplante, uma proteção solar cuidadosa e consistente pode reduzir danos adicionais. Embora os pacientes transplantados não precisem evitar completamente o sol, é is importante para eles estabelecer bons hábitos de segurança solar. Os pais e cuidadores de crianças que receberam um órgão transplantado também devem ser extremamente cuidadosos em proteger a pele de seus filhos dos danos causados ​​pelo sol, uma vez que esses pacientes enfrentam imunossupressão por toda a vida.

Tratamento preventivo

Os receptores de transplante também podem considerar vários tratamentos para ajudar reverso dano solar. Isso pode eliminar alguns pré-cânceres e cânceres de pele superficiais que, de outra forma, poderiam evoluir para doenças invasivas. Os tratamentos incluem excisão, uma terapia à base de luz chamada terapia fotodinâmica e medicamentos tópicos, como o medicamento quimioterápico 5-fluorouracil ou a terapia de reforço imunológico imiquimod, que pode tratar uma ampla área da pele com muitas lesões visíveis ou invisíveis. A acitretina retinóide oral pode prevenir SCC em receptores de transplante, e novos dados sugerem que a nicotinamida (uma variante da vitamina B3) também pode ser protetora em pacientes que já tiveram SCC.

Para receptores de transplante com histórico de câncer de pele, os médicos também podem considerar a redução da dosagem dos medicamentos imunossupressores ou a mudança total dos medicamentos. Por exemplo, medicamentos mais novos podem ser menos propensos a aumentar a fotossensibilidade.

Acompanhamento e Detecção Precoce

Como o câncer de pele em pacientes transplantados nem sempre pode ser evitado, os pacientes devem passar por exames regulares. A maioria dos especialistas recomenda exames anuais de pele de todo o corpo para receptores de transplante sem histórico de câncer de pele. Para aqueles que tiveram câncer de pele ou têm danos extensos causados ​​pelo sol, os médicos recomendam exames de pele a cada seis meses ou com mais frequência para pacientes com histórico de vários tipos de câncer de pele. Os dermatologistas devem coordenar estreitamente com a equipe de transplante do paciente para otimizar o atendimento. É especialmente importante que o paciente ou dermatologista informe à equipe de transplante se o paciente foi diagnosticado com câncer de pele, para que os médicos de transplante possam considerar o ajuste dos medicamentos.

O risco de desenvolver carcinoma de células escamosas é cerca de 100 vezes maior após um transplante.

Não podemos enfatizar o suficiente a importância de detectar e tratar cânceres de pele em receptores de transplante o mais cedo possível, antes que o câncer possa se espalhar para locais distantes no corpo. Em nossa pesquisa, descobrimos que os pacientes transplantados têm um risco particularmente alto de desenvolver melanomas que já atingiram um estágio avançado quando são detectados, especialmente nos primeiros quatro anos após o transplante. Uma possível explicação é a presença de pequenos melanomas não detectados ou pré-cânceres antes do transplante, que crescem rapidamente e se espalham assim que a imunossupressão começa. Portanto, as pessoas que aguardam um transplante, principalmente se tiverem histórico de danos causados ​​pelo sol, podem se beneficiar de um exame de pele de corpo inteiro pré-transplante para encontrar e tratar qualquer pequeno melanoma ou pré-câncer não detectado. Removê-los antes da cirurgia de transplante pode impedir que melanomas agressivos ou SCCs ocorram após o transplante.

Quando os médicos encontram melanomas em pacientes transplantados, eles devem agendar acompanhamentos regulares a partir de então. Existe um risco muito alto de recidiva ou de surgimento de novas lesões ao longo da vida do paciente e, se não detectadas precocemente, podem se tornar perigosas.

Primeira linha de defesa: o paciente

Além de praticar a proteção solar diária, os pacientes devem examinar sua própria pele regularmente, convocando um familiar ou ente querido para verificar áreas difíceis de ver, como costas, solas dos pés ou entre as pernas. Olhe com atenção para o ABCDE sinais de alerta de melanomae consulte um dermatologista imediatamente se detectar alguma coisa novo, variável ou incomum na sua pele. Ao reservar um tempo para se proteger do câncer de pele e certificar-se de que ele seja tratado precocemente, caso ocorra, você terá a melhor garantia de viver uma vida longa e saudável com seu novo órgão.

Hilary A. Robbins, MSPH, é estudante de doutorado no Departamento de Epidemiologia da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health em Baltimore.

Eric A. Engels, MD, MPH, é investigador sênior do Departamento de Infecções e Imunoepidemiologia do Instituto Nacional do Câncer e ocupa um cargo de professor adjunto no Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg em Baltimore.

John P. Roberts, MD, é professor e chefe da Divisão de Cirurgia de Transplante da Universidade da Califórnia, San Francisco.

Sarah T. Arron, MD, PhD, é professor associado de dermatologia e chefe associado do Centro de Cirurgia Dermatológica e Laser da Universidade da Califórnia, San Francisco. Ela recebeu o prêmio Dr. Marcia Robbins-Wilf Research Grant da The Skin Cancer Foundation em 2014.

*Este artigo foi publicado no The Skin Cancer Foundation Journal 2016.