Após um procedimento de transplante que salva vidas, surgem novos riscos, incluindo uma maior chance de desenvolver câncer de pele. Aqui está o porquê e o que os pacientes precisam saber para se proteger.
Por HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD, e SARAH T. ARRON, MD, PhD
Transplantes de órgãos não são tão raros quanto você imagina. Na verdade, os cirurgiões realizam cerca de 30,000 desses procedimentos que salvam vidas a cada ano nos Estados Unidos. A maioria são transplantes renais, seguidos pelos transplantes de fígado, coração e pulmão. Para as pessoas que lutam com um órgão falido, a perspectiva de um transplante oferece uma esperança real. No entanto, os pacientes geralmente precisam esperar anos porque a necessidade de órgãos saudáveis excede em muito o número disponível.
Embora o transplante de órgãos ofereça aos pacientes que, de outra forma, teriam uma expectativa de vida muito curta, a chance de viver por muitos anos, ele acarreta riscos substanciais. Por exemplo, os pacientes precisam tomar medicamentos pelo resto da vida para suprimir o sistema imunológico, impedindo que ele ataque e rejeite o órgão doado. Infelizmente, esse tratamento apresenta muitos efeitos colaterais, incluindo um risco aumentado de infecções e um risco muito alto de certos tipos de câncer, como o câncer de pele.
Cânceres de pele são mais prováveis após transplantes
Os tipos mais comuns de câncer de pele após o transplante são o carcinoma espinocelular (CEC), o carcinoma basocelular (CBC), o melanoma e o carcinoma de células de Merkel (CCM), nessa ordem. O risco de CEC, que se desenvolve em células da pele chamadas queratinócitos, é cerca de 100 vezes maior após um transplante em comparação com o risco na população em geral. Essas lesões geralmente começam a aparecer de três a cinco anos após o transplante. Embora o carcinoma basocelular seja o câncer de pele mais comum na população em geral, ele ocorre com menos frequência do que o CEC em pacientes transplantados. Mesmo assim, o risco de desenvolver um CBC após o transplante é seis vezes maior do que na população em geral.
Riscos de quatro tipos de câncer de pele após o transplante
Até recentemente, o impacto dos transplantes no melanoma, um cancro de pele potencialmente mortal das células produtoras de pigmentos (melanócitos), e no carcinoma de células de Merkel, um cancro de pele raro, não tinha sido estudado de perto. Em 2015, no entanto, as nossas equipas de investigação do Instituto Nacional do Cancro, da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e da Universidade Johns Hopkins descobriram que o melanoma tem duas vezes mais probabilidade de ocorrer e o MCC tem 24 vezes mais probabilidade de ocorrer em receptores de transplantes do que no população geral.
Esses cânceres de pele também se comportam de maneira diferente em pacientes transplantados. Melanoma, MCC e SCC são mais propensos a metástase (espalhar) por todo o corpo em pacientes transplantados em comparação com a população em geral, e descobrimos que o melanoma tem maior probabilidade de ser fatal. Essas lesões e o tratamento necessário para removê-las também podem causar danos locais consideráveis e podem ser desfigurantes em pacientes transplantados.
Por que o aumento do risco
Não conhecemos todas as razões para a maior incidência e risco de morte por câncer de pele em pacientes transplantados. Uma das causas mais claras, no entanto, é que os medicamentos imunossupressores que os pacientes precisam tomar reduzem a capacidade do sistema imunológico de detectar e combater o câncer. Essa imunossupressão necessária também pode abrir caminho para infecções por vírus que promovem o câncer, como o poliomavírus de células de Merkel , associado ao carcinoma de células de Merkel.
Muitos pacientes transplantados já apresentam um risco maior de câncer de pele simplesmente por serem mais velhos, do sexo masculino e de pele clara, fatores reconhecidamente associados a um risco maior. Esse risco pode ser ainda mais aumentado por outros fatores, como danos solares prévios e uma tendência a queimaduras em vez de bronzeamento. A grande maioria dos cânceres de pele é causada pela radiação ultravioleta (UV) da exposição solar, e certos medicamentos pós-transplante tornam a pele mais vulnerável aos danos causados pelo sol. Entre eles, estão a azatioprina, um imunossupressor, e o voriconazol, usado para prevenir ou tratar infecções fúngicas. Outro efeito colateral da exposição aos raios UV é a redução da função imunológica, o que a torna ainda mais perigosa para pacientes transplantados, que já sofrem de imunossupressão induzida por medicamentos.
A segurança solar reduz os riscos
Felizmente, os receptores de transplantes podem tomar diversas medidas para prevenir o câncer de pele e/ou detectá-lo em um estágio inicial, quando a cura é mais provável apenas com cirurgia. Mesmo que muitos receptores mais velhos já apresentassem danos causados pelo sol antes do transplante, a proteção solar cuidadosa e consistente pode reduzir danos adicionais. Embora os pacientes transplantados não precisem evitar o sol completamente, é importante que estabeleçam bons hábitos de proteção solar. Pais e cuidadores de crianças que receberam um órgão transplantado também devem ser extremamente diligentes na proteção da pele de seus filhos contra os danos causados pelo sol, visto que esses pacientes enfrentarão uma vida inteira de imunossupressão.
Tratamento preventivo
Pacientes transplantados também podem considerar diversos tratamentos para ajudar a reverter os danos causados pelo sol. Esses tratamentos podem eliminar algumas lesões pré-cancerígenas e cânceres de pele superficiais que, de outra forma, poderiam evoluir para doenças invasivas. Os tratamentos incluem excisão, terapia fotodinâmica (uma terapia à base de luz) e medicamentos tópicos, como o quimioterápico 5-fluorouracilo ou o imunomodulador imiquimode, que pode tratar uma grande área da pele com muitas lesões visíveis ou invisíveis. O retinoide oral acitretina pode prevenir o carcinoma espinocelular (CEC) em pacientes transplantados, e novos dados sugerem que a nicotinamida (uma variante da vitamina B3) também pode ser protetora em pacientes que já tiveram CEC.
Para receptores de transplante com histórico de câncer de pele, os médicos também podem considerar a redução da dosagem dos medicamentos imunossupressores ou a mudança total dos medicamentos. Por exemplo, medicamentos mais novos podem ser menos propensos a aumentar a fotossensibilidade.
Acompanhamento e Detecção Precoce
Como o câncer de pele em pacientes transplantados nem sempre pode ser evitado, os pacientes devem passar por exames regulares. A maioria dos especialistas recomenda exames anuais de pele de todo o corpo para receptores de transplante sem histórico de câncer de pele. Para aqueles que tiveram câncer de pele ou têm danos extensos causados pelo sol, os médicos recomendam exames de pele a cada seis meses ou com mais frequência para pacientes com histórico de vários tipos de câncer de pele. Os dermatologistas devem coordenar estreitamente com a equipe de transplante do paciente para otimizar o atendimento. É especialmente importante que o paciente ou dermatologista informe à equipe de transplante se o paciente foi diagnosticado com câncer de pele, para que os médicos de transplante possam considerar o ajuste dos medicamentos.
O risco de desenvolver carcinoma de células escamosas é cerca de 100 vezes maior após um transplante.
Não podemos enfatizar o suficiente a importância de detectar e tratar cânceres de pele em receptores de transplante o mais cedo possível, antes que o câncer possa se espalhar para locais distantes no corpo. Em nossa pesquisa, descobrimos que os pacientes transplantados têm um risco particularmente alto de desenvolver melanomas que já atingiram um estágio avançado quando são detectados, especialmente nos primeiros quatro anos após o transplante. Uma possível explicação é a presença de pequenos melanomas não detectados ou pré-cânceres antes do transplante, que crescem rapidamente e se espalham assim que a imunossupressão começa. Portanto, as pessoas que aguardam um transplante, principalmente se tiverem histórico de danos causados pelo sol, podem se beneficiar de um exame de pele de corpo inteiro pré-transplante para encontrar e tratar qualquer pequeno melanoma ou pré-câncer não detectado. Removê-los antes da cirurgia de transplante pode impedir que melanomas agressivos ou SCCs ocorram após o transplante.
Quando os médicos encontram melanomas em pacientes transplantados, eles devem agendar acompanhamentos regulares a partir de então. Existe um risco muito alto de recidiva ou de surgimento de novas lesões ao longo da vida do paciente e, se não detectadas precocemente, podem se tornar perigosas.
Primeira linha de defesa: o paciente
Além de praticar a proteção solar diária, os pacientes devem examinar a própria pele regularmente, pedindo a um familiar ou ente querido que verifique áreas de difícil acesso, como as costas, as solas dos pés ou entre as pernas. Observe atentamente os sinais de alerta ABCDE do melanoma e consulte um dermatologista imediatamente se notar algo novo, alteração ou anormal na sua pele. Ao dedicar tempo para se proteger do câncer de pele e garantir que ele seja tratado precocemente, caso ocorra, você estará se dando a melhor garantia de viver uma vida longa e saudável com seu novo órgão.
Hilary A. Robbins, MSPH, é doutoranda no Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, em Baltimore.
Eric A. Engels, MD, MPH, é pesquisador sênior na Divisão de Infecções e Imunoepidemiologia do Instituto Nacional do Câncer e professor adjunto no Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, em Baltimore.
John P. Roberts, MD, é professor e chefe da Divisão de Cirurgia de Transplantes da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Sarah T. Arron, MD, PhD, é professora associada de dermatologia e chefe associada do Centro de Cirurgia Dermatológica e Laser da Universidade da Califórnia, em São Francisco. Ela recebeu o Prêmio de Bolsa de Pesquisa Dra. Marcia Robbins-Wilf da Fundação de Câncer de Pele em 2014.
*Este artigo foi publicado no The Skin Cancer Foundation Journal 2016.
