La medicina virtuale è qui per restare?

Mentre diciamo finalmente addio al distanziamento sociale e all'isolamento, una cosa a cui non possiamo dire addio è l'espansione, provocata dalla pandemia, delle visite mediche a distanza tramite video o telefono, nota anche come telemedicina. Gli studi di dermatologia in tutto il paese hanno adottato rapidamente protocolli di telemedicina nella primavera del 2020 per continuare a fornire assistenza ai propri pazienti, così come la maggior parte degli altri operatori sanitari.

“Inizialmente abbiamo iniziato a offrire teledermatologia perché dovevamo, perché non c'erano alternative dopo aver chiuso la nostra pratica lo scorso marzo ", afferma Elizabeth Buzney, MD, vicepresidente associato degli affari clinici per il Dipartimento di Dermatologia presso il Brigham and Women's Hospital e assistente professore di dermatologia presso la Harvard Medical School . "Ora offriamo la teledermatologia come coadiuvante per le persone che lo desiderano o per le persone che ne hanno bisogno".

Le richieste di risarcimento negli Stati Uniti per le visite di telemedicina sono state superiori di oltre l'8,000% nell'aprile 2020 rispetto all'aprile 2019. E mentre circa 15 per cento dei dermatologi ha segnalato l'uso della teledermatologia nel 2016, più di 80 per cento ne ha offerto una qualche forma durante il culmine della pandemia nell'estate 2020. Ma un ritorno a qualcosa di più vicino alla "normalità" significherà un ritorno ai bassi livelli pre-pandemici delle visite virtuali? 

Dipende. Mentre è ancora attiva la dichiarazione di "emergenza sanitaria pubblica" del Dipartimento della salute e dei servizi umani, è attiva anche la legislazione temporanea approvata dal Congresso. Questa legislazione ha ampliato i rimborsi Medicare e Medicaid per le visite virtuali e ha allentato le restrizioni su chi può essere servito da una visita virtuale e come, consentendo ai dermatologi di offrire ampiamente servizi di telemedicina. (Anche molte compagnie di assicurazione private hanno adottato queste regole.) Per molte ragioni, i dermatologi vogliono che queste espansioni temporanee diventino permanenti.

Un'immagine vale più di mille parole

La dermatologia è ben posizionata per trarre vantaggio dall'uso continuato della telemedicina: poiché la tua pelle è visibile all'esterno del tuo corpo, un medico dovrebbe, ipoteticamente, essere in grado di valutarla sulla telecamera, sia che si tratti di una fotografia o di una chat video.

Quando tu, o un operatore sanitario, invii a un dermatologo una foto della tua pelle da rivedere, ti stai impegnando in teledermatologia "store-and-forward". Questo è un esempio di visita “asincrona”, perché tu e il tuo provider non state interagendo in tempo reale. Una visita video o una telefonata è una visita "sincrona", perché ti stai "sincronizzando" con il tuo medico e chatti dal vivo.

Ogni pratica ha fatto le cose in modo leggermente diverso nell'ultimo anno. Ma per il dottor Buzney, che ha utilizzato sia la teledermatologia sincrona che quella asincrona, è stato particolarmente utile combinare le due cose e chiedere a un paziente di inviare una foto prima di una visita video. "Questo ha permesso al paziente di concentrarsi su ciò che voleva e mostrarci cosa stava succedendo", dice. 

Lezioni apprese

Per i dermatologi di tutto il paese, un lato positivo della pandemia è stata la rapida esperienza di apprendimento con la teledermatologia. I medici ora hanno una migliore comprensione di quando la teledermatologia fornisce cure equivalenti a essere visti di persona e quando no. "L'ultimo anno ci ha davvero permesso di scoprire quali sono i vantaggi della teledermatologia e quali sono i limiti", afferma il dott. Buzney.

Secondo il dottor Buzney, la teledermatologia funziona alla grande per la gestione di casi già diagnosticati di condizioni infiammatorie, come l'acne e la rosacea, e per condurre visite di follow-up dopo una procedura. Chiedere alle persone i loro sintomi e valutare come stanno usando i loro farmaci è più o meno lo stesso virtualmente e di persona, dice. La diagnosi di una nuova condizione è più complicata, ma in alcuni casi può essere possibile, dice, sebbene non vi sia alcun sostituto per una valutazione approfondita di persona.

La teledermatologia può anche essere utile nella gestione del volume dei pazienti in studio. Durante la pandemia, quando il distanziamento sociale e la conservazione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) erano fondamentali, sia la teledermatologia store-and-forward che quella sincrona erano strumenti estremamente importanti per il "triage", determinando chi poteva essere gestito da remoto e chi doveva essere visto di persona .

Ma alcuni medici stavano già valutando i pazienti con la telemedicina prima COVID-19. I medici di riferimento, in alcuni sistemi ospedalieri o aree rurali, ad esempio, potrebbero inviare foto e altri documenti elettronici o note a un dipartimento o studio di dermatologia. Quindi gli specialisti potrebbero valutare la condizione e raccomandare un piano di trattamento, che potrebbe essere gestito tramite il medico curante. Ciò ha risparmiato al paziente un'altra visita da un medico.

Quando si utilizza la teledermatologia, i pazienti e gli operatori sanitari possono risparmiare tempo e denaro e l'assistenza diventa più efficiente e conveniente. Gli studi precedenti e durante la pandemia mostrano che l'utilizzo della teledermatologia store-and-forward riduce i tempi di attesa dei pazienti (sia dall'invio all'appuntamento che letteralmente in attesa in ufficio per essere visti), porta a diagnosi e cure più rapide, raggiunge persone provenienti da contesti più diversi e più persone su Medicaid rispetto alle visite di persona. Meno persone mancano agli appuntamenti virtuali e la soddisfazione di pazienti e operatori per gli appuntamenti virtuali è elevata. Se la teledermatologia rimane diffusa, anche quando non abbiamo bisogno di stare a un metro di distanza, i dermatologi e i loro pazienti potrebbero continuare a raccogliere questi benefici e probabilmente anche a vederli crescere.

Affrontare i limiti

Tuttavia, sebbene non tutti abbiano pari accesso ai dermatologi, vi è una preoccupazione simile per un accesso equo alla teledermatologia. Non tutti hanno uno smartphone o un computer con una fotocamera che possono utilizzare in un luogo privato per un appuntamento dal medico e non tutti dispongono di Internet ad alta velocità in grado di supportare tali visite. Le barriere linguistiche possono essere più difficili da superare virtualmente e alcuni pazienti anziani che non sono cresciuti con questa tecnologia potrebbero essere riluttanti a utilizzarla. Altri potrebbero avere dubbi sulla privacy dell'utilizzo di Internet per condurre una visita medica che potrebbe esporre. "Quanto è sicuro e quanto si sente a proprio agio qualcuno che mostra la propria pelle su una di queste piattaforme: è una preoccupazione legittima", afferma il dott. Buzney. “Per quanto ne so, non ci sono stati problemi con le piattaforme video. Nella mia pratica, utilizziamo una piattaforma approvata dall'ospedale, che mi fa sentire più sicuro".

Ci sono dei limiti su ciò che può essere fatto usando la telemedicina. Molti dermatologi, incluso il dottor Buzney, hanno imparato a proprie spese che gli screening del cancro della pelle e di tutto il corpo esami cutanei non si adattano facilmente alle piattaforme virtuali. “Possiamo concentrarci sugli avventati. Possiamo concentrarci sul problema o sulla lesione, ma non possiamo fare un esame virtuale dell'intera pelle. Ci siamo resi conto che semplicemente non funziona. Quando si tratta di cancro della pelle, mi preoccupo di più della teledermatologia. Non fornisce un sostituto per la valutazione e l'assistenza di persona.

E sebbene una fotografia ad alta risoluzione e ben illuminata di una lesione possa compensare una scarsa connessione video, non è ancora la stessa cosa. "Le telecamere non compensano quello che posso vedere con i miei occhi", dice il dottor Buzney. "C'è qualcosa che ottieni di persona, un senso di scala e consistenza, un senso di tridimensionalità, un senso di illuminazione e contrasto per cui non hai davvero il contesto per quando la foto viene scattata a casa".

Tuttavia, sottolinea, “La cura è meglio di nessuna cura. La verità è che ci sono eccezioni a tutto a causa di circostanze personali. Noi, in qualità di fornitori, dobbiamo incontrare i pazienti dove si trovano in tanti modi e prendere in considerazione contro tutti i dei loro bisogni”.

Andando avanti

Ciò è stato particolarmente vero durante la pandemia, quando, anche se qualcosa sembrava preoccupante davanti alla telecamera, molti pazienti erano riluttanti a farsi vedere di persona. La dottoressa Buzney ricorda di aver fatto una visita video con una paziente che aveva quello che lei chiaramente identificava come a carcinoma a cellule squamose (SCC) sulla sua gamba. Il paziente anziano, però, non voleva rischiare di essere esposto al COVID-19 recandosi in studio. Ha accettato di inviare una foto entro due settimane in modo che il dottor Buzney potesse vedere se la lesione stava crescendo. Era. “Sono stato in grado di convincerla che poiché stavo notando un cambiamento, che questo si stava evolvendo rapidamente su di noi, che aveva davvero bisogno di entrare immediatamente. E lo ha fatto. Abbiamo saltato la biopsia tutti insieme. L'ho mandata direttamente da Mohs e lei è riuscita a farla rimuovere.

Quella volta, la dottoressa Buzney era sicura di ciò che stava guardando. Ma ammette di non essere sempre così sicura di sé, ed è allora che l'arrivo di un paziente può essere davvero importante. “È qui che è diventato difficile la scorsa primavera, perché mi sentivo come se non avessi una via d'uscita quando non potevo dirlo. Ora mi sento molto a mio agio nel dire a qualcuno che davvero non posso dire. Non vede l'ora di poter utilizzare la teledermatologia non come una necessità, ma come un altro strumento nella cassetta degli attrezzi del suo dermatologo.