Repensando o alfabeto: alguns especialistas acreditam que "escuro" pode ser um sinal de alerta ainda mais importante para o melanoma do que "diâmetro" e merece mais atenção. Foto: baona/iStock/Getty Images Plus
Q: Uma das minhas ferramentas favoritas no site da The Skin Cancer Foundation é o “ABCDEs do melanoma.” Recentemente notei que em “D” você agora inclui, além de “diâmetro”, um segundo sinal de alerta para “escuro”. O que motivou essa mudança e o que isso significa em termos das verificações que faço rotineiramente em minha própria pele?
Elizabeth K. Hale, MD: A Skin Cancer Foundation prestou um enorme serviço aos profissionais médicos e ao público em geral em 1985, quando deu visibilidade internacional ao agora famoso acrônimo “ABCDs do melanoma”, posteriormente expandido para ABCDEs . Por quase quatro décadas, essa lista simples e alfabética de sinais de alerta, de A (“assimetria”) a E (“evolução”), tem oferecido aos consumidores uma maneira simples e fácil de lembrar para realizar uma avaliação completa de qualquer mancha ou marca preocupante na pele. Essa ferramenta, sem dúvida, ajudou a salvar muitas vidas.
Como membro de longa data da diretoria da Fundação de Câncer de Pele, recentemente defendi a decisão de alterar a recomendação da categoria “D” adicionando “escuridão” como um sinal de alerta tão importante quanto — ou, possivelmente, ainda mais importante quanto — o “diâmetro”. Grande parte dessa defesa surgiu das conversas e correspondências que tive sobre o assunto com o dermatologista da Geórgia, Dr. Stuart M. Goldsmith, que tem estado na vanguarda dessa iniciativa.
Stu entrou em contato comigo porque tinha visto vídeos no YouTube de minhas palestras para estudantes de medicina, nas quais eu expressava minhas preocupações sobre o critério de "diâmetro". Muitos melanomas são minúsculos, e um melanoma que atinge um diâmetro de 6 milímetros (aproximadamente o tamanho da borracha de um lápis) geralmente já ultrapassou o estágio ideal para tratamento. Como em qualquer câncer, quanto mais cedo for detectado, melhor. Além disso, muitos tipos de lesões que normalmente podem ser maiores que 6 mm são perfeitamente benignas. Portanto, o "diâmetro" pode não ser tão significativo, especialmente porque nos tornamos muito mais eficazes no diagnóstico precoce de melanomas menores [veja as fotos abaixo].
Escuros e Pequenos: Os três melanomas acima foram diagnosticados com cerca de 4 milímetros de diâmetro, cada um apresentando uma coloração escura característica. Fotos das lesões : International Skin Imaging Collaboration em isic-archive.com
Stuart M. Goldsmith, MD: Exatamente. Ao longo dos muitos anos em que estudei isso, a primazia da cor "escura" na detecção de melanomas fez muito mais sentido para mim do que "D é de diâmetro". Portanto, parabéns à Skin Cancer Foundation por tomar a iniciativa de fazer essa mudança recentemente. Afinal, a própria palavra "melanoma" deriva do grego melanos (preto) e oma (tumor). Embora certamente nem todos os melanomas sejam escuros — e um tipo raro de melanoma amelanótico pode ser um rosa pálido quase incolor — a maioria dos melanomas apresenta alguma tonalidade escura.
Além disso, os melanomas geralmente ocorrem em peles claras . Mesmo em pessoas com pele mais escura , onde as menores taxas de melanoma estão associadas a maiores taxas de mortalidade do que entre pessoas de pele mais clara, os melanomas frequentemente ocorrem em áreas menos pigmentadas, como as palmas das mãos e as solas dos pés. Em outras palavras, como o olho percebe o contraste, a característica mais importante — a escuridão — também é a mais fácil de identificar. Simplificando, esse aspecto precisa estar no centro da educação sobre câncer de pele. E, historicamente, não tem estado. Acredito que a educação sobre melanoma deve enfatizar a importância de procurar qualquer lesão que se destaque por ser escura.
Na medicina, existe uma tradição acadêmica de enfatizar as exceções. Em cardiologia, por exemplo, a dor no peito é o sintoma mais comum de ataque cardíaco, mas nem todos os ataques cardíacos envolvem dor no peito. Meu próprio pai, por exemplo, teve três ataques cardíacos sem nenhuma dor no peito. Portanto, sei que a conscientização é vital. Mesmo assim, a dor no peito deve, sem dúvida, estar no topo da lista de sinais de alerta. Da mesma forma, nos livros de dermatologia, o foco no melanoma amelanótico, que é extremamente raro, muitas vezes tem sido desproporcional à sua probabilidade. É claro que as descrições de melanoma nos livros geralmente incluem o fato de que a maioria é preta ou marrom-escura. Essa não é uma informação nova. Meu ponto é que a cor escura é uma característica principal do melanoma e, como tal, merece destaque.
Eu até me perguntei se a redundância do critério do diâmetro poderia levar mais dermatologistas a, talvez, pensar em abandoná-lo. Digamos que você tenha uma lesão de 6 milímetros de diâmetro. No momento em que você descobrir isso, seu cônjuge o convencer a consultar um médico, você marcar uma consulta e tirar uma folga do trabalho, essa lesão será de 8 ou 9 milímetros. Não é assim que se diagnostica o melanoma precoce. De qualquer forma, nenhum médico extirparia uma lesão apenas por causa de seus 6 milímetros de diâmetro; deve haver alguma outra indicação de que a lesão pode ser cancerígena. Como observa Liz, muitos pontos maiores podem ser benignos.
EKH: Concordo com a maior parte do que você disse, Stu, mas não acho que devamos descartar o "diâmetro" do ABCDE ainda. Por enquanto, acho melhor manter os dois "Ds". Mas, enquanto continuamos a refletir sobre isso, é importante ressaltar o quanto nossa profissão evoluiu no diagnóstico. Com o advento da dermatoscopia, uma técnica que nos permite avaliar lesões pigmentadas com um microscópio aplicado à pele, juntamente com os conhecimentos sobre melanoma que adquirimos nos últimos 20 anos, os dermatologistas se tornaram muito mais eficientes no diagnóstico de melanomas menores. Portanto, é menos comum um melanoma atingir o tamanho clássico de 6 milímetros. Uma questão mais fundamental em relação ao "diâmetro" é se uma lesão está crescendo rapidamente, o que pode ser um sinal de alerta. Mas, como Stu disse, uma lesão muito escura, seja ela nova ou em transformação, tem muito mais probabilidade de ser um melanoma do que algo que por acaso tenha mais de 6 milímetros de diâmetro.
Dito isso, quero enfatizar que as lesões não precisam ser muito escuras para serem melanoma. Enquanto uma lesão que é homogeneamente preta é instantaneamente preocupante, vejo muito mais melanomas que têm variações de cor - alguns marrons, alguns castanhos claros, alguns castanhos mais escuros. E sim, mesmo alguns dos raros melanomas carecem completamente de pigmento. É por isso que todos os outros critérios da sigla ABCDE permanecem importantes e devem ser usados em conjunto com “escuro”.
SMG: Sobre as diferentes cores, concordo com a Liz que muitos melanomas não podem ser descritos como uniformemente escuros. Ainda assim, geralmente há alguma tonalidade escura dentro deles. Parte da importância da cor escura como marcador reside no reconhecimento de que não é um valor absoluto: uma lesão pode ser escura para aquele paciente em particular, ou pode haver uma variação dentro da lesão que cria um contraste entre tons mais claros e mais escuros. Por exemplo, mesmo quando nenhum dos lados é particularmente escuro, ainda se usa o termo "mais escuro" para descrever um lado em relação ao outro. O termo continua sendo útil. E, frequentemente, ao examinar a lesão mais detalhadamente, alguns dos outros critérios ABCDE entram em jogo. Ela também pode ser assimétrica, ter uma borda irregular ou ter sofrido alterações. Portanto, embora a cor "escura" seja um marcador crucial por si só, é importante entender que ela também amplia a aplicabilidade das outras características do melanoma.
Outro complemento importante à lista ABCDE é o sinal de alerta do “patinho feio” : uma pinta atípica que se destaca entre as demais e parece diferente das outras, ou que aparece isolada, sem nenhuma pinta ao redor. Basicamente, você precisa examinar as várias marcas e manchas na sua pele, procurando por aquelas que são atípicas (ou “incomuns”, como na campanha Big See da Fundação , que ensina o público a procurar por qualquer coisa “nova, em mudança ou incomum” na pele). Aliás, quando se trata do ABCDE, poderíamos eventualmente considerar trocar “diâmetro” por “diferente” na letra “D”: Que tal “D é de escuro e diferente”?
EKH: Essa é uma ideia interessante para se considerar no futuro! Quanto à questão do que os pacientes podem fazer com essa nova informação, eu os encorajaria a incorporar o marcador “D de escuro” para melanoma em seus cuidadosos exames de pele, conforme aconselhado por dermatologistas e organizações como a Fundação do Câncer de Pele. Assim como Stu, acredito firmemente que a cor escura deve ser o principal fator a ser considerado durante esses exames. Se você tiver, digamos, uma nova lesão escura ou, especialmente, um nódulo muito escuro, ele pode muito bem atender a alguns dos outros critérios, como assimetria ou bordas irregulares. Mas pode não apresentar nenhuma dessas características. Talvez não seja assimétrico, não tenha bordas irregulares e não apresente nenhuma variabilidade interna. Em resumo, pode não corresponder a nenhum dos sinais usuais de um possível melanoma. Mas é muito escuro e, como Stu mencionou, é “diferente” por ser novo.
Nesse caso, não posso enfatizar o suficiente:
É essencial perceber que a escuridão é uma característica que pode ser isolada como um sinal de alerta de melanoma e que nenhum outro sinal de alerta precisa estar presente para que exija avaliação imediata.
Não é necessário que haja outros sinais de alerta. Você não deve perder tempo e deve ligar para o seu dermatologista para uma avaliação e possível biópsia. — Entrevista por Lorraine Glennon
Sobre o Especialista:
Elizabeth K. Hale, MD, é dermatologista certificada, cofundadora da CompleteSkinMD e professora associada de dermatologia clínica no NYU Langone Medical Center. Ela é especializada em cirurgia de Mohs, dermatologia estética e cirurgia a laser, além de ser vice-presidente sênior da Skin Cancer Foundation.
O Dr. Stuart M. Goldsmith é dermatologista certificado e atua em consultório particular em Albany, Geórgia. Ele mantém uma associação voluntária com os departamentos de dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual da Flórida e da Faculdade de Medicina da Universidade Emory. Foi presidente da Sociedade de Dermatologia e Cirurgia Dermatológica da Geórgia.
