Цель лечения меланомы методом Мооса та же, что и при лечении немеланомных раков кожи: исследовать 100 процентов хирургического края и сохранить как можно больше здоровой ткани. При использовании метода Мооса как при меланоме, так и при немеланомных раках кожи хирург и пациент могут быть уверены, что рак кожи будет полностью удален в тот же день, до заживления раны.
Хирургическое вмешательство по методу Мооса при меланоме обеспечивает высокую точность при лечении меланом на ранних стадиях в косметически и функционально важных областях, таких как голова и шея, руки, ноги и гениталии. В частности, хирургия по методу Мооса может применяться для лечения меланомы in situ (стадия 0) и стадии IA, когда опухоль ограничена верхними слоями кожи и не имеет признаков распространения. Метод Мооса обычно не используется для лечения меланом стадии IB и выше. Таким пациентам, как правило, проводят биопсию сторожевого лимфатического узла и иссечение меланомы в операционной хирургом-онкологом.
Лабораторные исследования, необходимые для изучения ткани под микроскопом, имеют свои особенности при хирургии по методу Мооса, и процесс Мооса при меланоме несколько отличается от лечения немеланомных раков кожи. В то время как клетки базальноклеточной карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПКК) легко увидеть под микроскопом с помощью стандартных замороженных срезов, используемых при обработке по методу Мооса (подробнее об этом ниже), клетки меланомы обнаружить сложнее. При лечении меланомы методом Мооса проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ), чтобы выделить раковые клетки на срезах. Окрашивание выявляет меланоциты, что помогает хирургу определить, остались ли раковые клетки в области хирургического вмешательства. Если да, то хирург удаляет дополнительную ткань в точно указанном месте, чтобы удалить остаточные раковые клетки.
Сравнение хирургического вмешательства по методу Мооса и широкого местного иссечения.
Традиционно раннюю меланому лечат с помощью широкого местного иссечения (WLE). При WLE хирург удаляет участок в форме футбольного мяча вокруг места первоначальной биопсии, а также край здоровой на вид кожи. Размер края зависит от глубины меланомы. Затем операционное поле зашивают и накладывают повязку. Пациент отправляется домой, а ткань отправляют в лабораторию, где ее фиксируют в химическом воске для получения постоянных срезов для исследования.
После фиксации ткани в воске лаборант вертикально разрезает подготовленную ткань, как буханку хлеба, перпендикулярно краям, чтобы изучить репрезентативные участки удаленной области. Получение результатов может занять несколько дней, и если будут обнаружены новые раковые клетки, пациенту необходимо будет вернуться для дополнительной операции.
При хирургическом вмешательстве по методу Мооса удаленная ткань подготавливается иначе. Замороженные срезы ткани готовятся в лаборатории на месте лаборантом и разрезаются горизонтально (лицом к лицу), как слои торта, параллельно краям. Это позволяет хирургу, проводящему операцию по методу Мооса, видеть 100 процентов края под микроскопом, что приводит к более высоким показателям излечения и меньшей вероятности рецидива.
Ещё один вариант лечения
Существует также вариант процедуры WLE для лечения меланомы. Возможно, вы слышали термин «медленный метод Мооса» или «поэтапное иссечение». Это метод иссечения, при котором меланома удаляется и отправляется в лабораторию для получения постоянных срезов, при этом закрытие раны не проводится. Преимущество этого метода заключается в том, что рана не зашивается без уверенности в чистоте краев, но недостаток состоит в том, что процесс может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. Хирург удаляет ткань, затем пациенту аккуратно накладывают повязку и отправляют домой. Ткань отправляется в лабораторию для обработки и оценки. Пациент возвращается к хирургу за результатами, и если раковые клетки остаются, хирург повторяет процедуру для удаления дополнительных раковых клеток. Если края чистые, хирург закрывает рану.
Для достижения высокой эффективности лечения и низкой частоты рецидивов, сопоставимой с методом Мооса, поэтапные иссечения должны проводиться с иммуногистохимическим окрашиванием и обрабатываться по методу Мооса, с горизонтальным разрезом (en face). Я рекомендую поэтапное иссечение с оценкой краев en face вместо широкого местного иссечения с немедленным закрытием раны для лечения меланомы на ранней стадии, если у вас нет доступа к специалисту, который лечит меланому методом Мооса. Это особенно важно в косметически чувствительных областях, таких как лицо, где реконструкция этих ран может включать перемещение тканей из одной области в соседнюю или отдаленную область. После такой реконструкции нет четкой карты положительного края относительно места операции. Это может затруднить хирургу точное определение остаточных раковых клеток, если потребуется повторная операция.
Выводы
Несмотря на преимущества хирургического вмешательства по методу Мооса, оно пока не является стандартом лечения меланомы на ранних стадиях. Для его проведения требуется специальная подготовка хирурга и гистолога. Стоимость и ограниченность ресурсов также являются препятствием для широкого внедрения, поскольку иммуногистохимические красители дороги и имеют короткий срок годности. Это не прибыльная процедура, но это услуга для пациентов, которая обеспечивает им максимально возможный процент излечения.
Тем не менее, количество программ повышения квалификации в области микрографической хирургии и дерматологической онкологии, включающих обучение методу Мооса для лечения меланомы, растет, как и число хирургов, выполняющих это лечение. Перспективные исследования показывают, что эта область будет продолжать развиваться. Если у вас диагностирована меланома на ранней стадии, у вас есть варианты. Защищайте свои интересы. Найдите хирурга, выполняющего метод Мооса, и дерматолога, имеющего опыт лечения пациентов с меланомой. И никогда не помешает получить второе мнение.
— Интервью Мии Медни
Пациент, которому за 70, был направлен к доктору Левину после того, как у него диагностировали меланому на ранней стадии на правой щеке. Область биопсии видна как нечетко очерченная красновато-коричневая бляшка, что является хорошим напоминанием о том, что некоторые меланомы могут быть очень незаметными и их можно спутать с «солнечными пятнами». Доктор Левин говорит, что пигментированные поражения, изменившиеся на поврежденной солнцем коже, не должны подвергаться косметическим процедурам до проверки на подозрение на рак кожи и/или проведения биопсии. Это может спасти жизнь.
Пациенту потребовался всего один этап хирургического вмешательства по методу Мооса с иммуногистохимическим исследованием для удаления опухоли, после чего результаты показали чистые края резекции.
Этот тип реконструкции называется двухлопастным транспозиционным лоскутом с поднятием. Он предпочтителен при раке кожи в области щеки, поскольку позволяет аккуратно расположить разрезы, чтобы замаскировать рубец во время заживления.
Образование, слегка напоминающее форму сердца, со временем заживет и выровняется.
Последующее обследование показало отличное заживление и результат лечения пациента.
Пять медицинских фотографий предоставлены доктором Джесси М. Левином (письменное разрешение на публикацию получено от пациента).
Об эксперте:
Джесси М. Левин, доктор медицинских наук, является доцентом, директором Центра меланомы и рака кожи им. Кимберли и Эрика Дж. Вальдмана, заместителем председателя хирургического отделения, руководителем отделения дерматологической и косметической хирургии и директором программы стажировки по микрографической хирургии и дерматологической онкологии в отделении дерматологии им. Кимберли и Эрика Дж. Вальдмана при Медицинской школе Икана в Маунт-Синай в Нью-Йорке.
