Если бы это дерево могло говорить! Каждый шрам рассказывает историю. Что у тебя? Фото: Гетти Изображений
Если у вас есть шрам, поздравляем! Думайте об этом как о знаке мужества и исцеления. Наши опытные дерматологи рассказывают, как ухаживать за новым шрамом, чтобы добиться наилучших результатов, и, при необходимости, как исправить старый шрам, чтобы он выглядел лучше.
Почти никто не проживает жизнь без нескольких шрамов. Вы, вероятно, сможете проследить некоторые вехи, проведя экскурсию по собственной коже: ветряную оспу, которую вы не могли перестать чесать, когда вам было 7 лет, когда вы упали с велосипеда, те прыщи, которые мучили вас в старшей школе или когда у вас была тройка. -раздел вместе с вашей связкой радости.
Если у вас диагностирован рак кожи и вы собираетесь лечиться, это хорошо для вас. Это намного лучше, чем если бы он оставался недиагностированным и продолжал расти. Если его лечить, когда он маленький, у вас может даже не остаться шрама. Если вам понадобится операция по его удалению, у вас, вероятно, останется какой-то шрам, который можно будет добавить в свою коллекцию. Вы можете или не можете беспокоиться об этом. В любом случае, мы хотим заверить вас, что шрам демонстрирует целительную силу вашей собственной кожи. Мы попросили двух опытных врачей поделиться своим опытом обо всем, что вам нужно знать, чтобы справиться со шрамами, от ухода за ранами до заживления рубцов.
Что is точно шрам?
Шрам — это естественный способ кожи восстановиться после того, как она была повреждена. Исцеление — это многокомпонентный процесс, и наука, стоящая за ним, сложна. Хирург-дерматолог Мэри-Маргарет Кобер, доктор медицинских наук, практикующая в районе Денвера, помогает объяснить это простыми словами. Где бы ни была травма, говорит она, первое, что происходит, это то, что клетки крови, называемые тромбоцитами, собираются вместе и образуют сгусток, чтобы остановить кровотечение и запечатать рану. Ваша иммунная система срабатывает и создает воспаление, которое помогает бороться с инфекцией и запускает заживление. Позже клетки, называемые фибробластами, вырабатывают коллаген, факторы роста и другие вещества, помогающие восстановить и восстановить кожу. Через несколько дней ткань начинает сокращаться и образовывать рубец. На полное заживление шрама и его окончательный результат может уйти до года. Даже после заживления рубцовая ткань никогда не будет полностью похожа на нормальную кожу. «Он не такой прочный или эластичный, цвет и текстура могут быть другими, и он не производит волос, масла или пота», — говорит доктор Кобер.
Всегда ли при раке кожи требуется хирургическое вмешательство?
Не всегда. Двумя наиболее распространенными типами рака кожи являются базально-клеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточная карцинома (ПКР), основные немеланомные виды рака кожи. Варианты лечения зависят от размера и местоположения рака и могут включать в себя местные лекарства, соскоб и прижигание, замораживание, облучение, световые процедуры, такие как лазеры и фотодинамическая терапия, а также иссечение или хирургию Мооса.
Иссечение означает, что врач хирургическим путем удаляет опухоль скальпелем, а затем отправляет ее в лабораторию для последующего анализа краев. В хирургии Мооса, которая рекомендуется для некоторых БКК и ПКР и требует специальной подготовки, хирург Мооса удаляет видимую опухоль и очень небольшой край и анализирует обработанную ткань в лаборатории на месте, пока пациент ждет. Если какие-либо раковые клетки остаются, они определяются и удаляются. Хирург повторяет это до тех пор, пока не исчезнут признаки рака. По словам доктора Кобера, который имеет обширную подготовку и опыт в хирургии Мооса, этот метод имеет высокую скорость излечения и позволяет получить наименьший возможный рубец.
В редких случаях BCC или SCC могут прогрессировать и требуют дополнительного лечения лекарствами.
Меланомы, которые встречаются гораздо реже, чем BCC и SCC, могут быть более опасными. Хирургия является наиболее распространенным методом лечения. Некоторые хирурги успешно используют операцию Мооса в определенных случаях меланомы, но это требует дополнительной подготовки. Пациентам с более поздними стадиями меланомы может потребоваться дополнительное лечение, такое как облучение или лекарства, включая иммунотерапию и таргетную терапию.
«Большинство пациентов недооценивают длину своего шрама перед операцией по поводу рака кожи. Общественное просвещение об этом имеет решающее значение».
Насколько пациенты беспокоятся о шрамах?
Когда врачи говорят пациентам, что им нужна операция по удалению рака кожи, они слышат самые разные реакции, говорит доктор Кобер. «У меня есть пациенты, которые говорят: «Меня не волнует шрам, док. У меня нет карьеры модели. Просто избавься от рака». Это одна крайность». По ее словам, есть и пациенты с другой стороны спектра, которых очень беспокоит шрам и его косметический вид.
Хуман Хорасани, доктор медицинских наук, бывший руководитель отделения дерматологической и косметической хирургии в Медицинском центре Маунт-Синай в Нью-Йорке, также наблюдает всю гамму реакций в своей частной практике в Верхнем Ист-Сайде Манхэттена. Сюда входят знаменитые пациенты, которые знают, что неприглядный шрам может повредить их карьере. Доктор Хорасани, который имеет четырехкратную сертификацию в области дерматологии, хирургии Мооса, косметической хирургии и косметической хирургии лица, тратит около 50 процентов своего времени на операции Мооса и говорит, что старается успокоить пациентов, а также оправдывает их ожидания. В большинстве случаев это BCC и SCC. При раннем обнаружении они почти всегда излечимы. «Я объясняю пациентам, что это очень распространенный рак кожи и что они не одиноки», — говорит он. «Мы обязательно позаботимся об этом и избавимся от рака. Это самое главное». Он также знает о важности хорошего косметического результата. На самом деле, он провел обширное исследование минимального заживления рубцовой раны.
Что пациенты должны ожидать в отношении размера хирургической раны при раке кожи и полученного рубца?
«Важно знать, что рана, которая будет создана во время операции на базально- или плоскоклеточном раке, будет больше, чем вы могли предположить заранее», — говорит доктор Хорасани. Во-первых, несмотря на то, что при постановке диагноза рак кожи мог выглядеть как небольшое красное пятно, это может быть лишь верхушкой айсберга. Могут быть расширения или «корни» рака, которые не видны с поверхности, которые будут обнаружены во время операции, что потребует удаления большего количества ткани.
Доктор Кобер объясняет, как круглая рана становится прямым шрамом. «Если вы попытаетесь соединить этот круг, два конца сморщиваются и становятся приподнятыми», — говорит она. Чтобы исправить это, хирург должен удалить эти маленькие складки на обоих концах. Поэтому перед закрытием раны хирург формирует рану так, чтобы она больше напоминала футбольный мяч, чем бейсбольный мяч (врачи называют эту форму «эллипсом»). «Это удлиняет шрам, но это означает, что шрам ложится ровно и выглядит лучше».
Соотношение между диаметром круга и длиной эллипса составляет 1 к 3, объясняет доктор Хорасани. Следовательно, если вы посчитаете, длина рубца будет примерно в шесть раз больше диаметра первоначального поражения. «Десять парней, которых я обучал хирургии Мооса, называют это «Правило Хорасани от 10 до 1 шрамов», — говорит он. «Они все еще используют его для обучения своих пациентов».
Общественное просвещение об этом имеет решающее значение, подчеркивает он, поскольку Исследование 2020 in Дерматология JAMA сообщили, что, когда пациентов, запланированных на операцию Мооса по поводу рака кожи на лице, спросили об их ожиданиях перед операцией, более 80 процентов недооценили длину полученного шрама примерно наполовину.
Доктор Кобер говорит, что в большинстве случаев хирурги Моса могут очистить корни опухоли, удалив всего один или два слоя ткани. «Но время от времени и пациент, и я удивляемся тому, как далеко зашли эти корни. В этом преимущество операции Мооса; мы можем посмотреть на 100 процентов прибыли и убедиться, что рак кожи вылечился и больше не вернется». Она всегда заверяет пациентов, что сделает все возможное, чтобы шрам был как можно меньше. «Хирурги также делают все возможное, чтобы скрыть шрам в нормальных складках кожи или в линиях улыбки», — говорит она. «В подавляющем большинстве случаев он хорошо заживает, и вы его едва замечаете. Но если пациента не совсем устраивает шрам, есть методики по улучшению его внешнего вида».
Поскольку меланома более склонна к распространению, чем немеланомный рак кожи, хирургические рекомендации требуют от врача удаления большего запаса здоровой ткани. Доктор Хорасани говорит, что в среднем раны от хирургии меланомы и, следовательно, шрамы примерно в два раза больше, чем от других видов рака кожи.
Что люди должны знать о хирургических методах?
При любой хирургической процедуре важно найти врача, который хорошо обучен, владеет новейшими методами и много раз выполнял эту процедуру.
Когда он обучал студентов-медиков хирургической технике и тому, как обращаться с тканями, д-р Хорасани говорит: «Я говорил жителям, что они должны обращаться с эпидермисом, верхним слоем кожи, как с самым нежным цветком. Я бы научил их хватать кожу крюком, а не щипцами, которыми можно ущипнуть кожу и травмировать этот нежный цветок эпидермиса. Я бы также сказал им, что для того, чтобы шрам был ровным, они должны убедиться, что каждый край, который они сшивают, такой же ровный, как дверь на космическом корабле».
Большим раком кожи может понадобиться реконструкция с использованием так называемого лоскута из соседней кожи или иногда кожного трансплантата из другого участка тела.
Являются ли некоторые люди просто хорошими целителями от природы?
По словам доктора Хорасани, наличие хорошего кровоснабжения области операции является проблемой номер один в лечении. В общем, когда вы моложе, у вас больше кровоснабжения, поэтому молодые люди, как правило, хорошо заживают. Тем не менее, он говорит, что видел много пожилых пациентов, которые естественным образом тоже выздоравливают. «Я думаю, это просто означает, что у них есть хороший регенеративный механизм. Я всегда спрашиваю их, в чем их секрет, особенно тех, кому за 90, и которые очень умны. Некоторые люди просто генетически благословлены и очень хорошо выздоравливают — как Росомаха!»
Каким привычкам мы можем научиться у хороших целителей?
Здоровая диета очень важна, говорит доктор Хорасани. «Гормоны стресса могут препятствовать процессу заживления ран, поэтому поиск способов уменьшить стресс, таких как медитация, также помогает исцелению».
Курение замедляет процесс заживления и усугубляет шрамы, говорит доктор Кобер. — Так что, пожалуйста, не кури.
Некоторые добавки, такие как чеснок, гинкго, витамин С, рыбий жир и витамин Е, или лекарства, разжижающие кровь, такие как аспирин, кумадин или плавикс, могут сделать вас более предрасположенными к геморрагическим осложнениям, которые могут повлиять на заживление рубцов. Кобер. Важно заранее сообщить своему врачу, если вы принимаете какие-либо из них, и получить совет о том, следует ли вам прекратить их прием до или после операции.
Ремонт рубцов. левый: Доктор Хорасани использовал лоскут кожи со щеки, чтобы закрыть рану после операции Мооса на носу. Правильно: Рубец после дермабразии и лазерной шлифовки.
Что могут сделать пациенты после операции, чтобы избавиться от шрама?
Следуйте указаниям своего врача инструкции по послеоперационному уходу. Доктор Кобер говорит, что после операции она наносит мазь, чтобы рана оставалась влажной, и давящую повязку, которая остается на 48 часов. «Это помогает обездвижить рану и облегчить процесс заживления. Давление также помогает предотвратить просачивание, которое может возникнуть после операции».
Поскольку доктор Хорасани в настоящее время в основном использует внутренние швы и редко использует внешние швы, он предпочитает специальный медицинский клей в сочетании со Steri-Strips (бинтами-бабочками) для дополнительной поддержки. «Это своего рода внешний пластырь, который помогает защитить рану и упрощает уход за ней», — говорит он.
Ограничить активность чтобы не растянуть место раны. По словам доктора Хорасани, в течение примерно двух недель после операции рана имеет лишь часть своей первоначальной прочности, поэтому любое движение может растянуть шрам и повлиять на его заживление. Это может быть сложно, если ваша рана находится, например, на тыльной стороне ладони или на голени. Но если вы действительно хотите хорошего результата, советует доктор Хорасани, успокойтесь.
Держите рану влажной с мазью. «Сухие раны заживают медленнее и, как правило, больше рубцов», — говорит доктор Кобер. Через 48 часов она рекомендует пациентам снять повязку, осторожно промыть рану простым мылом и водой, а затем каждый день наносить на нее мазь и повязку, пока они не вернутся к врачу, обычно примерно через неделю. «Мы предпочитаем, чтобы они использовали нейтральную мазь, а не мазь с антибиотиком, потому что у многих людей развивается контактная аллергия на них», — объясняет она.
Защити свой шрам от солнца. Новые рубцы имеют тенденцию темнеть и обесцвечиваться под воздействием ультрафиолетового (УФ) света. Хотя вы в любом случае должны защищать свою кожу от солнца, чтобы предотвратить рак кожи в будущем, оба врача говорят, что для улучшения шрамов крайне важно неукоснительно использовать солнцезащитный крем и по возможности покрывать область. «Я советую это как минимум в течение первых шести месяцев или года после операции», — говорит доктор Кобер.
«Хирурги делают все возможное, чтобы скрыть шрам в нормальных складках кожи или в линиях улыбки».
Подумайте о том, чтобы попробовать силиконовый пластырь или гель. Было показано, что силикон уменьшает толщину некоторых шрамов, говорит доктор Хорасани. После снятия швов пациенты могут наложить безрецептурный силиконовый лист, как указано. Есть также силиконовый гель с солнцезащитным фильтром, который при высыхании образует своего рода водонепроницаемую защиту. Оба врача часто рекомендуют силикон для пациентов, которым нужен минимальный шрам. «Попробуйте использовать силиконовые пластины в течение двух месяцев или дольше», — говорит доктор Кобер. «Некоторые продукты с силиконовым гелем остаются прозрачными, что позволяет скрыть их под макияжем. Пациенты часто используют эти продукты в течение трех-шести месяцев».
Каковы признаки проблем с заживающим рубцом?
Кровотечение: Доктор Кобер говорит пациентам, что, если они заметят небольшое выделение крови после операции, «сильно надавите на эту область в течение 20 минут, не выглядывая. Если вы заглянете, вы ослабите давление и вам придется запускать часы заново», — говорит она. «В большинстве случаев это решит проблему». Тем не менее, для пациентов, которые принимают препараты для разжижения крови и не имеют сгустков, это может не остановить просачивание. «В таком случае, — говорит доктор Кобер, — я прошу пациентов звонить нам. Мы можем обсудить это, понять, насколько сильно кровотечение, и, если необходимо, проследить в офисе».
Инфекция: Как правило, инфекции очень красные, горячие и чувствительные, говорит доктор Кобер. «Если это заметная инфекция, вы можете увидеть небольшое желто-зеленоватое вещество. Но иногда это более тонко». Всегда есть небольшое покраснение, связанное с процессом заживления. «Но если вокруг раны растет покраснение или если у вас возникает то, что я описываю как боль, непропорциональную той, которую вы ожидаете при нормальном процессе заживления, позвоните своему врачу», — говорит доктор Кобер. «В большинстве случаев это ничего, но всегда полезно успокоиться».
«Пациентам важно знать, что инфекции редко возникают до пятого дня после операции», — говорит доктор Хорасани. «Покраснение и выделения до пятого дня часто связаны с аллергическими реакциями».
Если кому-то не нравится шрам, что можно сделать, чтобы улучшить его?
В то время как многие хирурги предлагали подождать шесть месяцев или дольше, чтобы шрам зажил, прежде чем приступать к лечению, чтобы улучшить его внешний вид, доктор Хорасани говорит, что недавние исследования показали, что раннее лечение рубцов может быть более полезным. «В настоящее время все более широко признается, что ранние шрамы более восприимчивы к изменениям», — говорит он. Например, он рекомендует начинать лечение шрамов через шесть недель после операции на косметически чувствительных участках лица. Шрамы, которые старше, также могут получить пользу от некоторых методов лечения.
Покраснение: «Покраснение означает, что кровеносные сосуды образовались для заживления раны, и они все еще наполнены кровью», — говорит доктор Хорасани. «У нас есть определенные лазеры, с помощью которых мы можем лечить эти сосуды, чтобы уменьшить покраснение шрама».
Неравномерность: «Единственное, что действительно устраняет неровности поверхности шрама, — это дермабразия, которая похожа на полировку кожи, чтобы выровнять ее», — говорит доктор Хорасани. "Не волнуйся; это не больно».
Атрофические рубцы: Некоторые рубцы атрофичны, что означает, что они впалые или ямчатые. «Если впадина слишком глубокая, лучший вариант — сделать ревизию рубца и вырезать шрам. Для более мелких впадин мы также можем ввести жир или полупостоянный наполнитель, такой как Bellafill, чтобы помочь выровнять атрофические рубцы», — говорит доктор Хорасани.
Текстура: Текстура рубцовой ткани не похожа на текстуру нормальной кожи. «Это связано с тем, что в рубцовой ткани волокна коллагена ориентированы параллельно друг другу, в отличие от нормальной кожи, где волокна коллагена сплетены в виде корзины», — объясняет он. Чтобы обратить это вспять, доктор Хорасани, прошедший годичную стипендию по этой теме, может использовать лазер для шлифовки, такой как CO.2 лазер, чтобы сделать микроскопические раны. «По мере того, как эти крошечные раны заживают, они восстанавливают коллагеновую архитектуру до нормального плетения».
Доктор Кобер добавляет: «Особенно на носу, где сальные (сальные) железы более заметны, лазерная шлифовка является отличным вариантом. Лазер сглаживает шрам и сливается с окружающей кожей, делая его менее заметным».
Шрамы и цвет кожи: Лазерная шлифовка CO2 не подходит для более темных тонов кожи из-за риска потери пигментации или цвета кожи. Доктор Хорасани говорит, что есть еще один тип лазера, использующий то, что называется Пико технология, может быть полезен для лечения шрамов на цветной коже. По его словам, эффективной альтернативой лазерам является использование микронидлинга в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой или PRP. В этом методе используются микроскопические иглы для создания зон микротравм внутри рубца. Факторы роста тромбоцитов помогают вырастить новый здоровый коллаген. Он также использует устройства для микронидлинга, которые излучают радиочастотное тепло для стимуляции выработки коллагена.
Гипертрофические рубцы: Некоторые люди могут быть склонны к гипертрофическим рубцам, которые являются толстыми и приподнятыми, или келоидам, когда рубцовая ткань выходит за пределы исходной травмы, растет и становится твердой. «Мы вводим стероиды, чтобы сгладить эти шрамы», — говорит доктор Кобер. «Часто требуется более одного лечения». Врачи также начали добавлять 5-фторурацил (также известный как 5-ФУ) для местного лечения к стероидной смеси, чтобы избежать побочных эффектов, вызванных стероидами, и истончения окружающих тканей, добавляет доктор Хорасани.
Восстановление рубцов до и после: Доктор Хорасани использовал комбинацию дермабразии и фракционного абляционного лазера CO2, чтобы улучшить внешний вид этого шрама над губой.
Комбинация: Доктор Хорасани говорит, что он пытается осмотреть всю область вокруг шрама, прежде чем определить наилучшее лечение. «Мы обычно проводим комбинированное лечение», — говорит он. «Например, если мы собираемся вылечить шрам на одной щеке, почему бы не подумать о том, чтобы вылечить шрамы от прыщей на другой щеке и выровнять их?»
«Существует также синергетическое преимущество комбинирования различных модальностей рубцов», — говорит он. «Например, мы обычно комбинируем дермабразию с CO.2 лазерная шлифовка». Дермабразия помогает с неровностями поверхности и удаляет верхний слой кожи, чтобы позволить CO2 лазер, чтобы проникнуть немного глубже в дерму. И поскольку дермабразия может вызвать кровотечение, сочетая ее с угарным газом2 лазерное лечение помогает остановить кровотечение.
На горизонте: Доктор Хорасани говорит, что использование веществ, которые стимулируют выработку коллагена в рубцах, которые не поддаются другим методам лечения, является многообещающим. К ним относятся Потоки PDO (швы, которые растворяются и превращаются в коллаген) и инъекционные препараты, такие как Sculptra.
Он также руководил проведенное исследование , недавно опубликованная в Журнал Американской академии дерматологии в 2021 году, когда шрамы на лбу лечили инъекциями ботулинического токсина (Ботокс) по сравнению с плацебо после операции Мооса. У пациентов, которым вводили инъекции ботокса в мышцы лба после заживления раны на лбу, общий рубцовый исход был лучше.
Фотографии предоставлены Hooman Khorasani, MD.
*Предыдущая версия этой статьи была опубликована в журнале The Skin Cancer Foundation за 2017 год.
