Если бы это дерево могло говорить! Каждый шрам рассказывает свою историю. А какая ваша? Фото: Getty Images
Если у вас есть шрам, поздравляем! Думайте об этом как о знаке мужества и исцеления. Наши опытные дерматологи рассказывают, как ухаживать за новым шрамом, чтобы добиться наилучших результатов, и, при необходимости, как исправить старый шрам, чтобы он выглядел лучше.
Почти никто не проживает жизнь без нескольких шрамов. Вы, вероятно, сможете проследить некоторые вехи, проведя экскурсию по собственной коже: ветряную оспу, которую вы не могли перестать чесать, когда вам было 7 лет, когда вы упали с велосипеда, те прыщи, которые мучили вас в старшей школе или когда у вас была тройка. -раздел вместе с вашей связкой радости.
Если у вас диагностирован рак кожи и вы собираетесь лечиться, это хорошо для вас. Это намного лучше, чем если бы он оставался недиагностированным и продолжал расти. Если его лечить, когда он маленький, у вас может даже не остаться шрама. Если вам понадобится операция по его удалению, у вас, вероятно, останется какой-то шрам, который можно будет добавить в свою коллекцию. Вы можете или не можете беспокоиться об этом. В любом случае, мы хотим заверить вас, что шрам демонстрирует целительную силу вашей собственной кожи. Мы попросили двух опытных врачей поделиться своим опытом обо всем, что вам нужно знать, чтобы справиться со шрамами, от ухода за ранами до заживления рубцов.
Что is точно шрам?
Шрам — это естественный способ кожи восстановиться после того, как она была повреждена. Исцеление — это многокомпонентный процесс, и наука, стоящая за ним, сложна. Хирург-дерматолог Мэри-Маргарет Кобер, доктор медицинских наук, практикующая в районе Денвера, помогает объяснить это простыми словами. Где бы ни была травма, говорит она, первое, что происходит, это то, что клетки крови, называемые тромбоцитами, собираются вместе и образуют сгусток, чтобы остановить кровотечение и запечатать рану. Ваша иммунная система срабатывает и создает воспаление, которое помогает бороться с инфекцией и запускает заживление. Позже клетки, называемые фибробластами, вырабатывают коллаген, факторы роста и другие вещества, помогающие восстановить и восстановить кожу. Через несколько дней ткань начинает сокращаться и образовывать рубец. На полное заживление шрама и его окончательный результат может уйти до года. Даже после заживления рубцовая ткань никогда не будет полностью похожа на нормальную кожу. «Он не такой прочный или эластичный, цвет и текстура могут быть другими, и он не производит волос, масла или пота», — говорит доктор Кобер.
Всегда ли при раке кожи требуется хирургическое вмешательство?
Не всегда. Двумя наиболее распространенными типами рака кожи являются базально-клеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточная карцинома (ПКР), основные немеланомные виды рака кожи. Варианты лечения зависят от размера и местоположения рака и могут включать в себя местные лекарства, соскоб и прижигание, замораживание, облучение, световые процедуры, такие как лазеры и фотодинамическая терапия, а также иссечение или хирургию Мооса.
Иссечение означает, что врач хирургическим путем удаляет опухоль скальпелем, а затем отправляет ее в лабораторию для последующего анализа краев. В хирургии Мооса, которая рекомендуется для некоторых БКК и ПКР и требует специальной подготовки, хирург Мооса удаляет видимую опухоль и очень небольшой край и анализирует обработанную ткань в лаборатории на месте, пока пациент ждет. Если какие-либо раковые клетки остаются, они определяются и удаляются. Хирург повторяет это до тех пор, пока не исчезнут признаки рака. По словам доктора Кобера, который имеет обширную подготовку и опыт в хирургии Мооса, этот метод имеет высокую скорость излечения и позволяет получить наименьший возможный рубец.
В редких случаях BCC или SCC могут прогрессировать и требуют дополнительного лечения лекарствами.
Меланомы, которые встречаются гораздо реже, чем BCC и SCC, могут быть более опасными. Хирургия является наиболее распространенным методом лечения. Некоторые хирурги успешно используют операцию Мооса в определенных случаях меланомы, но это требует дополнительной подготовки. Пациентам с более поздними стадиями меланомы может потребоваться дополнительное лечение, такое как облучение или лекарства, включая иммунотерапию и таргетную терапию.
«Большинство пациентов недооценивают длину своего шрама перед операцией по поводу рака кожи. Общественное просвещение об этом имеет решающее значение».
Насколько пациенты беспокоятся о шрамах?
Когда врачи говорят пациентам, что им нужна операция по удалению рака кожи, они слышат самые разные реакции, говорит доктор Кобер. «У меня есть пациенты, которые говорят: «Меня не волнует шрам, док. У меня нет карьеры модели. Просто избавься от рака». Это одна крайность». По ее словам, есть и пациенты с другой стороны спектра, которых очень беспокоит шрам и его косметический вид.
Доктор Хуман Хорасани, бывший руководитель отделения дерматологической и косметической хирургии в медицинском центре Маунт-Синай в Нью-Йорке, в своей частной практике на Верхнем Ист-Сайде Манхэттена сталкивается со всем спектром реакций пациентов. В том числе и со знаменитостями, которые знают, что некрасивый шрам может навредить их карьере. Доктор Хорасани , имеющий четыре сертификата в области дерматологии, хирургии Мооса, косметической хирургии и лицевой косметической хирургии, около 50% своего времени посвящает хирургии Мооса и говорит, что старается успокоить пациентов и управлять их ожиданиями. В большинстве случаев это базальноклеточные карциномы (БКК) и плоскоклеточные карциномы (ПКК). При раннем обнаружении они почти всегда излечимы. «Я объясняю пациентам, что это очень распространенные виды рака кожи, и что они не одиноки», — говорит он. «Мы обязательно займемся этим и избавимся от рака. Это самое важное». Он также понимает важность хорошего косметического результата. Фактически, он провел обширные исследования по заживлению ран с минимальным образованием рубцов.
Что пациенты должны ожидать в отношении размера хирургической раны при раке кожи и полученного рубца?
«Важно знать, что рана, которая будет создана во время операции на базально- или плоскоклеточном раке, будет больше, чем вы могли предположить заранее», — говорит доктор Хорасани. Во-первых, несмотря на то, что при постановке диагноза рак кожи мог выглядеть как небольшое красное пятно, это может быть лишь верхушкой айсберга. Могут быть расширения или «корни» рака, которые не видны с поверхности, которые будут обнаружены во время операции, что потребует удаления большего количества ткани.
Доктор Кобер объясняет, как круглая рана становится прямым шрамом. «Если вы попытаетесь соединить этот круг, два конца сморщиваются и становятся приподнятыми», — говорит она. Чтобы исправить это, хирург должен удалить эти маленькие складки на обоих концах. Поэтому перед закрытием раны хирург формирует рану так, чтобы она больше напоминала футбольный мяч, чем бейсбольный мяч (врачи называют эту форму «эллипсом»). «Это удлиняет шрам, но это означает, что шрам ложится ровно и выглядит лучше».
Соотношение между диаметром круга и длиной эллипса составляет 1 к 3, объясняет доктор Хорасани. Следовательно, если вы посчитаете, длина рубца будет примерно в шесть раз больше диаметра первоначального поражения. «Десять парней, которых я обучал хирургии Мооса, называют это «Правило Хорасани от 10 до 1 шрамов», — говорит он. «Они все еще используют его для обучения своих пациентов».
Он подчеркивает, что крайне важно проводить просветительскую работу среди населения по этому вопросу, поскольку исследование 2020 года, опубликованное в журнале JAMA Dermatology, показало, что когда пациентов, которым была назначена операция Мооса по поводу рака кожи на лице, спрашивали об их ожиданиях перед операцией, более 80 процентов недооценили длину образовавшегося рубца примерно вдвое.
Доктор Кобер говорит, что в большинстве случаев хирурги Моса могут очистить корни опухоли, удалив всего один или два слоя ткани. «Но время от времени и пациент, и я удивляемся тому, как далеко зашли эти корни. В этом преимущество операции Мооса; мы можем посмотреть на 100 процентов прибыли и убедиться, что рак кожи вылечился и больше не вернется». Она всегда заверяет пациентов, что сделает все возможное, чтобы шрам был как можно меньше. «Хирурги также делают все возможное, чтобы скрыть шрам в нормальных складках кожи или в линиях улыбки», — говорит она. «В подавляющем большинстве случаев он хорошо заживает, и вы его едва замечаете. Но если пациента не совсем устраивает шрам, есть методики по улучшению его внешнего вида».
Поскольку меланома более склонна к распространению, чем немеланомный рак кожи, хирургические рекомендации требуют от врача удаления большего запаса здоровой ткани. Доктор Хорасани говорит, что в среднем раны от хирургии меланомы и, следовательно, шрамы примерно в два раза больше, чем от других видов рака кожи.
Что люди должны знать о хирургических методах?
При любой хирургической процедуре важно найти врача, который хорошо обучен, владеет новейшими методами и много раз выполнял эту процедуру.
Когда он обучал студентов-медиков хирургической технике и тому, как обращаться с тканями, д-р Хорасани говорит: «Я говорил жителям, что они должны обращаться с эпидермисом, верхним слоем кожи, как с самым нежным цветком. Я бы научил их хватать кожу крюком, а не щипцами, которыми можно ущипнуть кожу и травмировать этот нежный цветок эпидермиса. Я бы также сказал им, что для того, чтобы шрам был ровным, они должны убедиться, что каждый край, который они сшивают, такой же ровный, как дверь на космическом корабле».
При больших размерах раковых опухолей кожи может потребоваться реконструкция с использованием так называемого лоскута с соседнего участка кожи или, иногда, кожного трансплантата с другого участка тела.
Являются ли некоторые люди просто хорошими целителями от природы?
По словам доктора Хорасани, наличие хорошего кровоснабжения области операции является проблемой номер один в лечении. В общем, когда вы моложе, у вас больше кровоснабжения, поэтому молодые люди, как правило, хорошо заживают. Тем не менее, он говорит, что видел много пожилых пациентов, которые естественным образом тоже выздоравливают. «Я думаю, это просто означает, что у них есть хороший регенеративный механизм. Я всегда спрашиваю их, в чем их секрет, особенно тех, кому за 90, и которые очень умны. Некоторые люди просто генетически благословлены и очень хорошо выздоравливают — как Росомаха!»
Каким привычкам мы можем научиться у хороших целителей?
Здоровая диета очень важна, говорит доктор Хорасани. «Гормоны стресса могут препятствовать процессу заживления ран, поэтому поиск способов уменьшить стресс, таких как медитация, также помогает исцелению».
Курение замедляет процесс заживления и усугубляет шрамы, говорит доктор Кобер. — Так что, пожалуйста, не кури.
Некоторые добавки, такие как чеснок, гинкго, витамин С, рыбий жир и витамин Е, или лекарства, разжижающие кровь, такие как аспирин, кумадин или плавикс, могут сделать вас более предрасположенными к геморрагическим осложнениям, которые могут повлиять на заживление рубцов. Кобер. Важно заранее сообщить своему врачу, если вы принимаете какие-либо из них, и получить совет о том, следует ли вам прекратить их прием до или после операции.
Восстановление рубцов . Слева : Доктор Хорасани использовал лоскут кожи со щеки, чтобы закрыть рану после операции Мооса на носу. Справа : Рубец после дермабразии и лазерной шлифовки.
Что могут сделать пациенты после операции, чтобы избавиться от шрама?
Следуйте инструкциям врача по послеоперационному уходу. Доктор Кобер говорит, что после операции она наносит мазь для поддержания влажности раны и давящую повязку, которая остается на 48 часов. «Это помогает обездвижить рану и ускорить процесс заживления. Давление также помогает предотвратить любое выделение жидкости, которое может возникнуть после операции».
Поскольку доктор Хорасани в настоящее время в основном использует внутренние швы и редко использует внешние швы, он предпочитает специальный медицинский клей в сочетании со Steri-Strips (бинтами-бабочками) для дополнительной поддержки. «Это своего рода внешний пластырь, который помогает защитить рану и упрощает уход за ней», — говорит он.
Ограничьте физическую активность , чтобы не растягивать рану. По словам доктора Хорасани, примерно в течение двух недель после операции рана сохраняет лишь часть своей первоначальной прочности, поэтому любое движение может растянуть рубец и повлиять на процесс заживления. Это может быть сложно, если рана находится, например, на тыльной стороне кисти или на голени. Но если вы действительно хотите добиться хорошего результата, советует доктор Хорасани, берегите себя.
Поддерживайте рану влажной, нанося мазь. «Сухие раны заживают медленнее и склонны к образованию рубцов», — говорит доктор Кобер. Через 48 часов она рекомендует пациентам снять повязку, аккуратно промыть рану обычным мылом и водой, а затем ежедневно накладывать на нее мазь и повязку до следующего визита к врачу, обычно примерно через неделю. «Мы предпочитаем использовать нейтральную мазь, а не антибиотическую, потому что у многих людей развивается контактная аллергия на такие мази», — объясняет она.
Защищайте свой шрам от солнца. Свежие шрамы имеют тенденцию темнеть и менять цвет под воздействием ультрафиолетового (УФ) света. Хотя в любом случае следует защищать кожу от солнца, чтобы предотвратить развитие рака кожи в будущем, оба врача говорят, что для лучшего заживления шрамов крайне важно регулярно использовать солнцезащитный крем и по возможности прикрывать пораженный участок. «Я рекомендую это делать как минимум первые шесть месяцев — год после операции», — говорит доктор Кобер.
«Хирурги делают все возможное, чтобы скрыть шрам в нормальных складках кожи или в линиях улыбки».
Попробуйте силиконовый пластырь или гель. Как показывает практика, силикон уменьшает толщину некоторых рубцов, говорит доктор Хорасани. После снятия швов пациенты могут использовать силиконовый пластырь, продающийся без рецепта, в соответствии с инструкцией. Существует также силиконовый гель с солнцезащитным фильтром, который высыхает, образуя своего рода водонепроницаемый слой. Оба врача часто рекомендуют силикон пациентам, желающим минимизировать рубцы. «Попробуйте силиконовые пластыри в течение двух месяцев или дольше», — говорит доктор Кобер. «Некоторые силиконовые гелевые продукты наносятся прозрачным слоем, что позволяет скрыть их под макияжем. Пациенты часто используют эти продукты от трех до шести месяцев».
Каковы признаки проблем с заживающим рубцом?
Кровотечение: Доктор Кобер говорит пациентам, что если они заметят небольшое кровотечение после операции, «прижмите пораженный участок кожи и удерживайте давление в течение 20 минут, не заглядывая внутрь. Если вы заглянете, давление нужно будет ослабить, и отсчет времени начнется заново», — говорит она. «В большинстве случаев это решит проблему». Однако для пациентов, принимающих препараты для разжижения крови и имеющих проблемы со свертываемостью, это может не остановить кровотечение. «В этом случае, — говорит доктор Кобер, — я советую пациентам позвонить нам. Мы сможем обсудить ситуацию, оценить объем кровотечения и, при необходимости, провести повторный осмотр в клинике».
Инфекция: Как правило, при инфекции рана сильно краснеет, становится горячей и болезненной, говорит доктор Кобер. «Если инфекция выражена, вы можете заметить небольшое желтовато-зеленоватое вещество. Но иногда это проявляется менее заметно». Небольшое покраснение всегда связано с процессом заживления. «Но если вокруг раны появляется покраснение или если вы испытываете боль, несоразмерную нормальной боли при заживлении, обратитесь к врачу», — говорит доктор Кобер. «В большинстве случаев это ничего страшного, но всегда полезно успокоиться».
«Пациентам важно знать, что инфекции редко возникают до пятого дня после операции», — говорит доктор Хорасани. «Покраснение и выделения до пятого дня часто связаны с аллергическими реакциями».
Если кому-то не нравится шрам, что можно сделать, чтобы улучшить его?
Хотя многие хирурги раньше рекомендовали подождать шесть месяцев или больше, чтобы рубец зажил, прежде чем проводить лечение для улучшения его внешнего вида, доктор Хорасани говорит, что недавние исследования показали, что раннее лечение рубцов может быть более эффективным. «Сейчас все шире признается, что ранние рубцы лучше поддаются коррекции», — говорит он. Например, он рекомендует начинать лечение рубцов через шесть недель после операции для косметически чувствительных участков лица. Некоторые методы лечения также могут быть полезны для более старых рубцов.
Покраснение: «Покраснение означает, что кровеносные сосуды образовались для заживления раны и все еще переполнены кровью», — говорит доктор Хорасани. «У нас есть определенные лазеры, которыми мы можем обрабатывать эти сосуды, чтобы уменьшить покраснение рубца».
Неровности: «Единственное, что действительно помогает устранить неровности поверхности рубца, — это дермабразия, которая представляет собой своего рода полировку кожи для выравнивания ее поверхности», — говорит доктор Хорасани. «Не волнуйтесь, это не больно».
Атрофические рубцы: Некоторые рубцы являются атрофическими, то есть они вдавленные или имеют ямки. «Если углубление слишком глубокое, лучшим вариантом является коррекция рубца и его иссечение. При более поверхностных углублениях мы также можем ввести жир или полуперманентный филлер, например, Bellafill, чтобы выровнять атрофические рубцы», — говорит доктор Хорасани.
Текстура: Текстура рубцовой ткани отличается от текстуры нормальной кожи. «Это связано с тем, что в рубцовой ткани коллагеновые волокна ориентированы параллельно друг другу, в отличие от нормальной кожи, где коллагеновые волокна переплетены в виде плетения корзины», — объясняет он. Чтобы обратить этот процесс вспять, доктор Хорасани, прошедший годичную стажировку по этой теме, может использовать лазер для шлифовки кожи, например, CO2- лазер , для создания микроскопических ран. «По мере заживления этих крошечных ран они восстанавливают коллагеновую архитектуру до нормального плетения корзины».
Доктор Кобер добавляет: «Особенно на носу, где сальные (сальные) железы более заметны, лазерная шлифовка является отличным вариантом. Лазер сглаживает шрам и сливается с окружающей кожей, делая его менее заметным».
Рубцы и кожа с темным цветом кожи: Лазерная шлифовка с использованием CO2 не подходит для более темных оттенков кожи из-за риска потери пигментации или цвета кожи. Доктор Хорасани говорит, что другой тип лазера, использующий так называемую пико-технологию , может быть полезен для лечения рубцов на коже с темным цветом кожи. Эффективной альтернативой лазерам, по его словам, является микроигольчатая терапия в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP). Эта техника использует микроскопические иглы для создания зон микроповреждений внутри рубца. Факторы роста из тромбоцитов способствуют росту нового здорового коллагена. Он также использует устройства для микроигольчатой терапии, которые излучают радиочастотное тепло для стимуляции выработки коллагена.
Гипертрофические рубцы: У некоторых людей может быть предрасположенность к гипертрофическим рубцам, которые представляют собой толстые и выпуклые рубцы, или келоидам, когда рубцовая ткань выходит за пределы первоначального повреждения, разрастается и затвердевает. «Мы вводим стероиды, чтобы сгладить эти рубцы», — говорит доктор Кобер. «Часто требуется более одной процедуры». Врачи также начали добавлять местное лечение 5-фторурацилом (также известным как 5-ФУ) к смеси стероидов, чтобы избежать побочных эффектов, вызванных стероидами, и истончения окружающих тканей, добавляет доктор Хорасани.
Результаты коррекции рубца до и после: Доктор Хорасани использовал комбинацию дермабразии и фракционного абляционного CO2-лазера для улучшения внешнего вида рубца над верхней губой.
Комбинированное лечение: Доктор Хорасани говорит, что перед определением оптимального метода лечения он старается осмотреть всю область вокруг рубца. «Мы обычно применяем комбинированное лечение, — говорит он. — Например, если мы собираемся лазером обрабатывать рубец на одной щеке, почему бы не рассмотреть возможность лечения рубцов от угревой сыпи на другой щеке, чтобы все прошло равномерно?»
«Также существует синергетический эффект от сочетания различных методов лечения рубцов», — говорит он. «Например, мы обычно комбинируем дермабразию с лазерной шлифовкой CO2 » . Дермабразия помогает устранить неровности поверхности и удаляет верхний слой кожи, позволяя лазеру CO2 проникнуть немного глубже в дерму. А поскольку дермабразия может вызывать кровотечение, ее сочетание с лазерной шлифовкой CO2 помогает остановить кровотечение.
На горизонте: Доктор Хорасани говорит, что использование веществ, стимулирующих выработку коллагена в рубцах, которые не поддаются другим методам лечения, является многообещающим. К ним относятся PDO-нити (нити, которые растворяются и превращаются в коллаген) и инъекционные препараты, такие как Sculptra.
Он также руководил исследованием, опубликованным в журнале Американской академии дерматологии в 2021 году, в котором рубцы на лбу лечили инъекциями ботулотоксина (Ботокса) по сравнению с плацебо после операции Мооса. У пациентов, которым вводили Ботокс в мышцы лба после заживления раны на лбу, наблюдался лучший общий результат лечения рубцов.
Фотографии предоставлены Hooman Khorasani, MD.
*Предыдущая версия этой статьи была опубликована в журнале The Skin Cancer Foundation за 2017 год.
