重新思考字母表：一些專家認為，「深色」可能比「直徑」更能反映黑色素瘤的早期徵兆，值得更多人關注。圖：baona/iStock／Getty Images Plus
Q: 皮膚癌基金會網站上我最喜歡的工具之一是“黑色素瘤的ABCDE」。最近我注意到，在「D」下，除了「直徑」之外，現在還包括第二個「黑暗」警告標誌。是什麼促使了這項改變？
伊麗莎白·K·黑爾醫學博士：皮膚癌基金會在1985年為醫療從業者和公眾做出了巨大貢獻，當時他們推出瞭如今廣為人知的“黑色素瘤ABCD法則”（後擴展為ABCDE法則），並將其推向國際舞台。近四十年來，這份從A（「不對稱」）到E（「演變」）的簡單易記的字母順序警示清單，為消費者提供了一種簡單易記的方法，可以全面檢查皮膚上任何令人擔憂的斑點或痕跡。毫無疑問，這項工具已經幫助挽救了許多生命。
身為皮膚癌基金會的資深官員，我最近積極倡導修改「D」項下的建議，將「顏色深淺」作為與「直徑」同等重要——甚至可能更重要——的警示信號。這項倡議很大程度上源於我與喬治亞州皮膚科醫生斯圖爾特·M·戈德史密斯醫學博士就此主題進行的交流和通信，他一直走在這項倡議的前沿。
Stu聯繫我是因為他看過我在YouTube上發布的給醫學生的講座視頻，我在視頻中表達了對“直徑”這一標準的擔憂。許多黑色素瘤都很小，直徑達到6毫米（大約鉛筆橡皮擦大小）的黑色素瘤通常已經發展到無法進行最佳治療的階段。與任何癌症一樣，發現越早越好。此外，許多直徑通常大於6毫米的病灶都是完全良性的。因此，「直徑」可能意義不大，尤其是在我們早期診斷和治療小型黑色素瘤的能力大幅提升之後[見下圖]。
暗淡且體積小：以上三個黑色素瘤的直徑均約為4毫米，且每個都呈現出獨特的暗淡色調。病變照片：國際皮膚影像協作組織（isic-archive.com）
斯圖爾特·M·戈德史密斯醫學博士：完全正確。多年來，我一直在研究這個問題，在我看來，「顏色深淺」在黑色素瘤檢測中的重要性遠比「D代表直徑」更有意義。因此，我要讚揚皮膚癌基金會率先做出這項改變。畢竟，「黑色素瘤」一詞源自於希臘文melanos（黑色）和oma（腫瘤）。雖然並非所有黑色素瘤都是深色的——一種罕見的無色素性黑色素瘤甚至可能呈現近乎無色的淡粉色——但大多數黑色素瘤的某些部位都呈現深色。
此外，黑色素瘤通常發生在淺色皮膚上。即使在膚色較深的人群中，儘管黑色素瘤的發生率低於淺色皮膚人群，但死亡率卻更高，黑色素瘤也常發生在色素較少的皮膚上，例如手掌和腳底。換句話說，由於眼睛感知的是對比度，最重要的特徵──顏色深淺──也是最容易看到的。簡而言之，它應該成為皮膚癌教育的核心。然而，歷史上它卻並非如此。我認為，關於黑色素瘤的教育必須強調尋找任何顏色較深的病變的重要性。
醫學界歷來重視例外情況。例如，在心臟病學中，胸痛是心臟病發作最常見的症狀，但並非所有心臟病發作都會伴隨胸痛。例如，我父親就曾三次心臟病發作，卻從未出現過胸痛。所以我深知提高警覺至關重要。即便如此，胸痛無疑仍應是最重要的預警訊號之一。同樣，在皮膚病學教科書中，對極為罕見的無色素性黑色素瘤的關注往往與其發病率不成比例。誠然，教科書中對黑色素瘤的描述通常會提到大多數黑色素瘤呈現黑色或深棕色。這並非什麼新資訊。我的觀點是，深色是黑色素瘤的主要特徵，因此理應受到重視。
我甚至想知道直徑標準的冗餘是否會促使更多的皮膚科醫生考慮放棄它。假設您有一個直徑 6 毫米的病灶。當你弄清楚這一點時，你的配偶說服你去看醫生，你預約並下班，病變將是 8 或 9 毫米。這無法診斷早期黑色素瘤。無論如何，沒有醫生會因為直徑6毫米而切除病變；必須有其他一些跡象表明病變可能是癌性的。正如莉茲所說，許多較大的斑點可能是良性的。
EKH：我基本上同意你的觀點，Stu，但我認為我們現在還不應該從ABCDE法則中去除「直徑」。目前，我認為最好保留兩個“D”。不過，當我們繼續思考這個問題時，必須指出我們這個行業在診斷上取得了多大的進展。隨著皮膚鏡技術的出現——這項技術使我們能夠用顯微鏡觀察皮膚上的色素性病變——以及過去20年來我們對黑色素瘤的認識不斷加深，皮膚科醫生在診斷較小的黑色素瘤方面已經取得了長足的進步。因此，黑色素瘤長到經典的6毫米大小的情況已經不那麼常見了。關於「直徑」這個概念，一個更根本的問題是病灶是否生長迅速，這可能值得警惕。但正如 Stu 所說，顏色很深的病變，無論是新出現的還是正在變化的，都比直徑大於 6 毫米的病變更有可能是黑色素瘤。
也就是說，我確實想強調的是，病灶不一定非常黑才可能是黑色素瘤。雖然均勻黑色的病灶立即令人擔憂，但我看到更多顏色各異的黑色素瘤 - 有些是棕色，有些是淺棕色，有些是深棕色。是的，即使是一些罕見的黑色素瘤也完全缺乏色素。這就是為什麼 ABCDE 縮寫詞中的所有其他標準仍然很重要，並且應該與「dark」結合使用。
SMG：關於各種顏色，我同意Liz的觀點，很多黑色素瘤不能被描述為均勻的深色。不過，它們內部通常存在相對的深淺差異。深淺作為一種標記物的價值之一在於，它並非絕對：對於特定患者而言，病變可能顏色較深；或者病變內部可能存在深淺不一的差異，從而形成明暗對比。例如，即使病灶兩側顏色都不算特別深，你仍然可以用「較深」來描述其中一側比另一側更明顯。這個術語仍然很有用。而且，當你進一步檢查病灶時，其他一些ABCDE特徵也會發揮作用。病變也可能是不對稱的、邊界不規則的或發生了變化。因此，雖然「深淺」本身就是一個重要的標誌物，但重要的是要理解，它還能增強黑色素瘤其他特徵的適用性。
ABCDE法則的另一個重要補充是「醜小鴨」警訊：一顆非典型的痣，它與其他痣格格不入，或孤立地出現，沒有其他痣。基本上，你需要仔細觀察皮膚上的各種斑點和痕跡，尋找其中的非典型痣（或者像基金會的“大觀察”活動中所說的“不尋常的痣” ，該活動旨在引導公眾觀察皮膚上任何“新的、變化的或不尋常的”斑點）。事實上，就ABCDE法則而言，我們最終可以考慮將「直徑」改為「不同」：例如「D代表深色且不同」？
EKH：這真是一個值得未來考慮的有趣想法！至於患者如何利用這些新訊息，我鼓勵他們按照皮膚科醫生和皮膚癌基金會等機構的建議，將「D代表深色」這一黑色素瘤標記納入到日常的皮膚檢查中。和Stu一樣，我堅信在這些檢查中，深色應該被重點關注。例如，如果你發現一個新的黑色病變，或特別是一個顏色很深的結節，它可能符合其他一些標準，例如不對稱或邊界不規則。但它也可能不具備這些特徵中的任何一個。也許它既不對稱，邊界也不不規則，內部也沒有任何變化。簡而言之，它可能不符合任何常見的黑色素瘤特徵。但它的顏色非常深，而且正如Stu所說，它「不同尋常」之處在於它是新出現的。
在這種情況下，我再怎麼強調也不為過：
必須認識到，黑暗是一種可以單獨作為黑色素瘤警告信號的特徵，並且無需出現其他警告信號即可需要立即評估。
無需出現其他警告症狀。您應該立即聯繫皮膚科醫生，進行評估並決定是否需要進行活檢。 ——洛林格倫農採訪
關於專家：
伊麗莎白·K·黑爾醫學博士是一位獲得認證的皮膚科醫生，也是CompleteSkinMD的共同創辦人，同時也是紐約大學朗格尼醫學中心的皮膚病學臨床副教授。她專精於莫氏顯微外科手術、美容皮膚病學和雷射手術，並且是皮膚癌基金會的高級副總裁。
斯圖爾特·M·戈德史密斯醫學博士是一位持有執照的皮膚科醫生，在喬治亞州奧爾巴尼市從事私人執業。他同時也是佛羅裡達州立大學醫學院和埃默里大學醫學院皮膚科的志工。他曾任喬治亞州皮膚病和皮膚外科協會主席。
