Μετά από μια σωτήρια διαδικασία μεταμόσχευσης, εμφανίζονται νέοι κίνδυνοι, συμπεριλαμβανομένης της υψηλότερης πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του δέρματος. Να γιατί και τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς για να προστατευτούν.
Από τους HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD, και SARAH T. ARRON, MD, PHD
Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων δεν είναι τόσο σπάνιες όσο νομίζετε. Στην πραγματικότητα, οι χειρουργοί εκτελούν σχεδόν 30,000 από αυτές τις σωτήριες επεμβάσεις κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η πλειοψηφία είναι μεταμοσχεύσεις νεφρού, ακολουθούμενες από μεταμοσχεύσεις ήπατος, καρδιάς και πνευμόνων. Για τους ανθρώπους που παλεύουν με ένα όργανο που αποτυγχάνει, η προοπτική μιας μεταμόσχευσης προσφέρει πραγματική ελπίδα. Ωστόσο, οι ασθενείς συχνά πρέπει να περιμένουν χρόνια επειδή η ανάγκη για υγιή όργανα υπερβαίνει κατά πολύ τον διαθέσιμο αριθμό.
Ενώ η μεταμόσχευση οργάνων δίνει σε ασθενείς που διαφορετικά θα είχαν πολύ σύντομο προσδόκιμο ζωής την ευκαιρία να ζήσουν για πολλά χρόνια, συνοδεύεται από σημαντικούς κινδύνους. Για παράδειγμα, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους για να καταστείλουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα, ώστε να μην επιτεθούν και να απορρίψουν το όργανο του δότη. Δυστυχώς, υπάρχουν πολλές παρενέργειες αυτής της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων - και του πολύ υψηλού κινδύνου ορισμένων τύπων καρκίνου, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του δέρματος.
Πιθανότεροι καρκίνοι του δέρματος μετά από μεταμοσχεύσεις
Οι πιο συνηθισμένοι καρκίνοι του δέρματος μετά από χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης είναι το πλακώδες καρκίνωμα (SCC), το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC), το μελάνωμα και το καρκίνωμα κυττάρων Merkel (MCC), με αυτή τη σειρά. Ο κίνδυνος εμφάνισης SCC, τα οποία αναπτύσσονται σε κύτταρα του δέρματος που ονομάζονται κερατινοκύτταρα, είναι περίπου 100 φορές υψηλότερος μετά από μια μεταμόσχευση σε σύγκριση με τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού. Αυτές οι αλλοιώσεις συνήθως αρχίζουν να εμφανίζονται τρία έως πέντε χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Ενώ το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο πιο συνηθισμένος καρκίνος του δέρματος στον γενικό πληθυσμό, εμφανίζεται λιγότερο συχνά από το SCC σε ασθενείς με μεταμόσχευση. Παρόλα αυτά, ο κίνδυνος εμφάνισης BCC μετά τη μεταμόσχευση είναι έξι φορές υψηλότερος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό.
Κίνδυνοι τεσσάρων τύπων καρκίνου του δέρματος μετά τη μεταμόσχευση
Μέχρι πρόσφατα, ο αντίκτυπος των μεταμοσχεύσεων στο μελάνωμα, έναν δυνητικά θανατηφόρο καρκίνο του δέρματος των κυττάρων που παράγουν χρωστική ουσία (μελανοκύτταρα) και στο καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, έναν σπάνιο καρκίνο του δέρματος, δεν είχαν μελετηθεί πολύ προσεκτικά. Ωστόσο, το 2015, οι ερευνητικές μας ομάδες στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο και στο Πανεπιστήμιο Johns Hopkins διαπίστωσαν ότι το μελάνωμα είναι δύο φορές πιο πιθανό να εμφανιστεί και το MCC είναι 24 φορές πιο πιθανό να εμφανιστεί σε λήπτες μοσχευμάτων. γενικός πληθυσμός.
Αυτοί οι καρκίνοι του δέρματος συμπεριφέρονται επίσης διαφορετικά σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το μελάνωμα, το MCC και το SCC είναι πιο πιθανό να κάνουν μετάσταση (εξάπλωση) σε όλο το σώμα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και βρήκαμε ότι το μελάνωμα είναι πιο πιθανό να είναι θανατηφόρο. Αυτές οι βλάβες και η θεραπεία που απαιτείται για την αφαίρεσή τους μπορεί επίσης να προκαλέσουν σημαντική τοπική βλάβη και μπορεί να παραμορφώσουν σε μεταμοσχευμένους ασθενείς.
Γιατί η αύξηση του κινδύνου
Δεν γνωρίζουμε όλους τους λόγους για την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης και τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του δέρματος σε ασθενείς με μεταμόσχευση. Μία από τις πιο σαφείς αιτίες, ωστόσο, είναι ότι τα φάρμακα κατά της απόρριψης που πρέπει να λαμβάνουν οι ασθενείς μειώνουν την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ανιχνεύει και να αμύνεται έναντι του καρκίνου. Αυτή η απαραίτητη ανοσοκαταστολή μπορεί επίσης να ανοίξει το δρόμο για μόλυνση από ιούς που προάγουν τον καρκίνο, όπως ο πολυοϊός των κυττάρων Merkel , που σχετίζεται με το MCC.
Πολλοί ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση διατρέχουν ήδη υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του δέρματος απλώς και μόνο επειδή είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία, άνδρες και έχουν ανοιχτόχρωμο δέρμα, όλοι παράγοντες που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω από άλλους παράγοντες, όπως η προηγούμενη ηλιακή βλάβη ενός ατόμου και η τάση να καίγεται αντί να μαυρίζει. Η συντριπτική πλειονότητα των καρκίνων του δέρματος προκαλούνται από την υπεριώδη (UV) ακτινοβολία από την έκθεση στον ήλιο και ορισμένα φάρμακα μετά τη μεταμόσχευση καθιστούν το δέρμα πιο ευάλωτο στη ηλιακή βλάβη. Αυτά περιλαμβάνουν την αζαθειοπρίνη, ένα ανοσοκατασταλτικό, και τη βορικοναζόλη, η οποία χρησιμοποιείται για την πρόληψη ή τη θεραπεία μυκητιασικών λοιμώξεων. Μια άλλη παρενέργεια της έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία είναι η μειωμένη ανοσοποιητική λειτουργία, γεγονός που την καθιστά ακόμη πιο επικίνδυνη για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, οι οποίοι ήδη αντιμετωπίζουν ανοσοκαταστολή που προκαλείται από φάρμακα.
Η ασφάλεια στον ήλιο μειώνει τους κινδύνους
Ευτυχώς, οι λήπτες μοσχεύματος μπορούν να λάβουν πολλά μέτρα για να αποτρέψουν τον καρκίνο του δέρματος ή/και να τον ανιχνεύσουν σε πρώιμο στάδιο, όταν είναι πιο πιθανό να θεραπευτεί μόνο με χειρουργική επέμβαση. Παρόλο που πολλοί μεγαλύτεροι λήπτες είχαν υποστεί βλάβη από τον ήλιο πριν από τη μεταμόσχευση, η προσεκτική και συνεπής προστασία από τον ήλιο μπορεί να μειώσει την πρόσθετη βλάβη. Ενώ οι ασθενείς με μεταμόσχευση δεν χρειάζεται να αποφεύγουν εντελώς τον ήλιο, είναι σημαντικό να καθιερώσουν καλές συνήθειες ασφάλειας από τον ήλιο. Οι γονείς και οι φροντιστές παιδιών που έχουν λάβει μεταμοσχευμένο όργανο θα πρέπει επίσης να είναι εξαιρετικά επιμελείς στην προστασία του δέρματος του παιδιού τους από τη βλάβη από τον ήλιο, καθώς αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίζουν ανοσοκαταστολή για μια ζωή.
Προληπτική Θεραπεία
Οι λήπτες μοσχευμάτων μπορούν επίσης να εξετάσουν διάφορες θεραπείες για να βοηθήσουν στην αντιστροφή της βλάβης από τον ήλιο. Αυτές μπορούν να εξαλείψουν ορισμένους προκαρκινικούς και επιφανειακούς καρκίνους του δέρματος που διαφορετικά θα μπορούσαν να εξελιχθούν σε διηθητική νόσο. Οι θεραπείες περιλαμβάνουν εκτομή, μια θεραπεία με βάση το φως που ονομάζεται φωτοδυναμική θεραπεία και τοπικά φάρμακα όπως το χημειοθεραπευτικό φάρμακο 5-φθοροουρακίλη ή η θεραπεία ενίσχυσης του ανοσοποιητικού συστήματος ιμικιμόδη, η οποία μπορεί να θεραπεύσει μια ευρεία περιοχή του δέρματος που έχει πολλές ορατές ή αόρατες αλλοιώσεις. Το από του στόματος χορηγούμενο ρετινοειδές ακιτρετίνη μπορεί να αποτρέψει το πλακώδες καρκίνωμα (SCC) σε λήπτες μοσχεύματος και νέα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η νικοτιναμίδη (μια παραλλαγή της βιταμίνης Β3) μπορεί επίσης να είναι προστατευτική σε ασθενείς που έχουν ήδη SCC.
Για λήπτες μεταμοσχεύσεων με ιστορικό καρκίνου του δέρματος, οι γιατροί μπορεί επίσης να εξετάσουν το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ή αλλαγής των φαρμάκων εντελώς. Για παράδειγμα, τα νεότερα φάρμακα μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να αυξήσουν τη φωτοευαισθησία.
Παρακολούθηση και Έγκαιρη Ανίχνευση
Δεδομένου ότι ο καρκίνος του δέρματος σε ασθενείς με μεταμόσχευση δεν μπορεί πάντα να προληφθεί, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο. Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν ετήσιες ολικές δερματικές εξετάσεις για λήπτες μοσχευμάτων χωρίς ιστορικό καρκίνου του δέρματος. Για όσους είχαν καρκίνο του δέρματος ή έχουν εκτεταμένες βλάβες από τον ήλιο, οι γιατροί συνιστούν δερματικούς ελέγχους κάθε έξι μήνες ή πιο συχνά σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών καρκίνων του δέρματος. Οι δερματολόγοι θα πρέπει να συντονιστούν στενά με την ομάδα μεταμοσχεύσεων του ασθενούς για τη βελτιστοποίηση της φροντίδας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τον ασθενή ή τον δερματολόγο να ενημερώσει την ομάδα μεταμοσχεύσεων εάν ο ασθενής έχει διαγνωστεί με καρκίνο του δέρματος, έτσι ώστε οι γιατροί της μεταμόσχευσης να εξετάσουν το ενδεχόμενο προσαρμογής των φαρμάκων.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος είναι περίπου 100 φορές μεγαλύτερος μετά από μεταμόσχευση.
Δεν μπορούμε να τονίσουμε αρκετά τη σημασία της ανίχνευσης και της θεραπείας των καρκίνων του δέρματος σε λήπτες μεταμόσχευσης όσο το δυνατόν νωρίτερα, προτού ο καρκίνος κάνει μετάσταση σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος. Στην έρευνά μας, ανακαλύψαμε ότι οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς διατρέχουν ιδιαίτερα ισχυρό κίνδυνο να αναπτύξουν μελανώματα που έχουν ήδη φτάσει σε προχωρημένο στάδιο όταν ανιχνεύονται, ειδικά μέσα στα πρώτα τέσσερα χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Μια πιθανή εξήγηση είναι η παρουσία μικρών, μη ανιχνεύσιμων μελανωμάτων ή προκαρκινικών μορφών πριν από τη μεταμόσχευση που αναπτύσσονται γρήγορα και εξαπλώνονται μόλις αρχίσει η ανοσοκαταστολή. Ως εκ τούτου, τα άτομα που περιμένουν μεταμόσχευση, ιδιαίτερα εάν έχουν ιστορικό βλάβης από τον ήλιο, μπορεί να ωφεληθούν από μια εξέταση ολόκληρου του σώματος πριν από τη μεταμόσχευση για να βρουν και να θεραπεύσουν τυχόν μη ανιχνευμένα μικρά μελανώματα ή προκαρκινικούς παράγοντες. Η αφαίρεσή τους πριν από τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης θα μπορούσε να αποτρέψει την εμφάνιση επιθετικών μελανωμάτων ή SCC μετά τη μεταμόσχευση.
Όταν οι γιατροί εντοπίζουν μελανώματα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, θα πρέπει να προγραμματίζουν τακτικές παρακολουθήσεις από τότε. Υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος υποτροπής ή εμφάνισης νέων βλαβών σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς και εάν δεν εντοπιστούν έγκαιρα, μπορεί να γίνουν επικίνδυνες.
Πρώτη Γραμμή Άμυνας: Ο ασθενής
Εκτός από την καθημερινή προστασία από τον ήλιο, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζουν τακτικά το δέρμα τους, ζητώντας από ένα μέλος της οικογένειας ή αγαπημένο τους πρόσωπο να ελέγχει δυσδιάκριτες περιοχές όπως η πλάτη, τα πέλματα ή ανάμεσα στα πόδια. Αναζητήστε προσεκτικά τα προειδοποιητικά σημάδια ABCDE του μελανώματος και επισκεφθείτε αμέσως έναν δερματολόγο εάν εντοπίσετε οτιδήποτε νέο, μεταβαλλόμενο ή ασυνήθιστο στο δέρμα σας. Αφιερώνοντας χρόνο για να προστατευτείτε από τον καρκίνο του δέρματος και φροντίζοντας να αντιμετωπιστεί έγκαιρα εάν εμφανιστεί, θα δώσετε στον εαυτό σας την καλύτερη εγγύηση ότι θα ζήσετε μια μακρά και υγιή ζωή με το νέο σας όργανο.
Η Hilary A. Robbins, MSPH, είναι διδακτορική φοιτήτρια στο Τμήμα Επιδημιολογίας της Σχολής Δημόσιας Υγείας Bloomberg του Πανεπιστημίου Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη.
Ο Eric A. Engels, MD, MPH, είναι ανώτερος ερευνητής στο Τμήμα Λοιμώξεων και Ανοσοεπιδημιολογίας στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και κατέχει θέση έκτακτου μέλους ΔΕΠ στο Τμήμα Επιδημιολογίας της Σχολής Δημόσιας Υγείας Bloomberg του Πανεπιστημίου Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη.
Ο John P. Roberts, MD, είναι καθηγητής και επικεφαλής του Τμήματος Χειρουργικής Μεταμοσχεύσεων, Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο.
Η Sarah T. Arron, MD, PhD, είναι αναπληρώτρια καθηγήτρια δερματολογίας και αναπληρώτρια επικεφαλής του Κέντρου Δερματολογικής Χειρουργικής και Λέιζερ στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Σαν Φρανσίσκο. Έλαβε το βραβείο ερευνητικής επιχορήγησης Dr. Marcia Robbins-Wilf από το Ίδρυμα Καρκίνου του Δέρματος το 2014.
*Αυτό το άρθρο παρουσιάστηκε στο The Skin Cancer Foundation Journal 2016.
