Μετά από μια σωτήρια διαδικασία μεταμόσχευσης, εμφανίζονται νέοι κίνδυνοι, συμπεριλαμβανομένης της υψηλότερης πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του δέρματος. Να γιατί και τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς για να προστατευτούν.
By HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD, και SARAH T. ARRON, MD, PHD
Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων δεν είναι τόσο σπάνιες όσο νομίζετε. Στην πραγματικότητα, οι χειρουργοί εκτελούν σχεδόν 30,000 από αυτές τις σωτήριες επεμβάσεις κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η πλειοψηφία είναι μεταμοσχεύσεις νεφρού, ακολουθούμενες από μεταμοσχεύσεις ήπατος, καρδιάς και πνευμόνων. Για τους ανθρώπους που παλεύουν με ένα όργανο που αποτυγχάνει, η προοπτική μιας μεταμόσχευσης προσφέρει πραγματική ελπίδα. Ωστόσο, οι ασθενείς συχνά πρέπει να περιμένουν χρόνια επειδή η ανάγκη για υγιή όργανα υπερβαίνει κατά πολύ τον διαθέσιμο αριθμό.
Ενώ η μεταμόσχευση οργάνων δίνει σε ασθενείς που διαφορετικά θα είχαν πολύ μικρό προσδόκιμο ζωής την ευκαιρία να ζήσουν για πολλά χρόνια, ενέχει σημαντικούς κινδύνους. Για παράδειγμα, οι ασθενείς πρέπει να παίρνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους για να καταστείλουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα, ώστε να μην επιτεθούν και να απορρίψουν το όργανο του δότη. Δυστυχώς, υπάρχουν πολλές παρενέργειες αυτής της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου ενός αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων - και ενός πολύ υψηλού κινδύνου ορισμένων τύπων καρκίνου, όπως καρκίνος του δέρματος.
Πιθανότεροι καρκίνοι του δέρματος μετά από μεταμοσχεύσεις
Οι πιο συχνοί καρκίνοι του δέρματος μετά από χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης είναι πλακώδες καρκίνωμα (SCC), βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC), μελάνωμα Καρκίνωμα κυττάρων Merkel (MCC), με αυτή τη σειρά. Ο κίνδυνος SCCs, που αναπτύσσονται στα κύτταρα του δέρματος που ονομάζονται κερατινοκύτταρα, είναι περίπου 100 φορές υψηλότερα μετά από μεταμόσχευση σε σύγκριση με τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού. Αυτές οι βλάβες συνήθως αρχίζουν να εμφανίζονται τρία έως πέντε χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Ενώ το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο πιο κοινός καρκίνος του δέρματος στον γενικό πληθυσμό, εμφανίζεται λιγότερο συχνά από το SCC σε ασθενείς με μεταμόσχευση. Ακόμα κι έτσι, ο κίνδυνος εμφάνισης BCC μετά τη μεταμόσχευση είναι έξι φορές υψηλότερος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό.
Κίνδυνοι τεσσάρων τύπων καρκίνου του δέρματος μετά τη μεταμόσχευση
Μέχρι πρόσφατα, ο αντίκτυπος των μεταμοσχεύσεων στο μελάνωμα, έναν δυνητικά θανατηφόρο καρκίνο του δέρματος των κυττάρων που παράγουν χρωστική ουσία (μελανοκύτταρα) και στο καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, έναν σπάνιο καρκίνο του δέρματος, δεν είχαν μελετηθεί πολύ προσεκτικά. Ωστόσο, το 2015, οι ερευνητικές μας ομάδες στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο και στο Πανεπιστήμιο Johns Hopkins διαπίστωσαν ότι το μελάνωμα είναι δύο φορές πιο πιθανό να εμφανιστεί και το MCC είναι 24 φορές πιο πιθανό να εμφανιστεί σε λήπτες μοσχευμάτων. γενικός πληθυσμός.
Αυτοί οι καρκίνοι του δέρματος συμπεριφέρονται επίσης διαφορετικά σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το μελάνωμα, το MCC και το SCC είναι πιο πιθανό να κάνουν μετάσταση (εξάπλωση) σε όλο το σώμα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και βρήκαμε ότι το μελάνωμα είναι πιο πιθανό να είναι θανατηφόρο. Αυτές οι βλάβες και η θεραπεία που απαιτείται για την αφαίρεσή τους μπορεί επίσης να προκαλέσουν σημαντική τοπική βλάβη και μπορεί να παραμορφώσουν σε μεταμοσχευμένους ασθενείς.
Γιατί η αύξηση του κινδύνου
Δεν γνωρίζουμε όλους τους λόγους για την υψηλότερη επίπτωση και τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του δέρματος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Μία από τις πιο ξεκάθαρες αιτίες, ωστόσο, είναι ότι τα φάρμακα κατά της απόρριψης που πρέπει να λαμβάνουν οι ασθενείς μειώνουν την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ανιχνεύει και να αμύνεται έναντι του καρκίνου. Αυτή η απαραίτητη ανοσοκαταστολή μπορεί επίσης να ανοίξει το δρόμο για μόλυνση από ιούς που προάγουν τον καρκίνο, όπως ο Πολυομαϊός κυττάρων Merkel, που σχετίζεται με το MCC.
Πολλοί μεταμοσχευμένοι ασθενείς βρίσκονται ήδη σε α υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του δέρματος απλώς και μόνο λόγω του ότι είναι μεγαλύτερος σε ηλικία, άνδρας και έχει ανοιχτόχρωμο δέρμα, όλοι παράγοντες που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω από άλλους παράγοντες, όπως η προηγούμενη ηλιακή βλάβη ενός ατόμου και η τάση να καίγεται αντί να μαυρίζει. Η συντριπτική πλειονότητα των καρκίνων του δέρματος προκαλούνται από υπεριώδη (UV) ακτινοβολία από την έκθεση στον ήλιο και ορισμένα φάρμακα μετά τη μεταμόσχευση καθιστούν το δέρμα πιο ευάλωτο στις βλάβες από τον ήλιο. Αυτά περιλαμβάνουν την αζαθειοπρίνη, ένα ανοσοκατασταλτικό, και τη βορικοναζόλη, η οποία χρησιμοποιείται για την πρόληψη ή τη θεραπεία μυκητιασικών λοιμώξεων. Μια άλλη παρενέργεια της έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία είναι η μειωμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία την καθιστά ακόμη πιο επικίνδυνη για μεταμοσχευμένους ασθενείς, οι οποίοι ήδη βιώνουν ανοσοκαταστολή που προκαλείται από φάρμακα.
Η ασφάλεια στον ήλιο μειώνει τους κινδύνους
Ευτυχώς, οι λήπτες μεταμόσχευσης μπορούν να κάνουν πολλά βήματα για να πρόληψη του καρκίνου του δέρματοςr και/ή ανιχνεύστε το σε πρώιμο στάδιο όταν είναι πιο πιθανό να θεραπευτεί μόνο με χειρουργική επέμβαση. Παρόλο που πολλοί ηλικιωμένοι λήπτες είχαν βλάβες από τον ήλιο πριν από τη μεταμόσχευση τους, η προσεκτική και συνεπής αντηλιακή προστασία μπορεί να μειώσει την πρόσθετη βλάβη. Ενώ οι ασθενείς με μεταμόσχευση δεν χρειάζεται να αποφεύγουν εντελώς τον ήλιο, αυτό is σημαντικό για αυτούς να καθιερώσουν καλές συνήθειες προστασίας από τον ήλιο. Οι γονείς και οι φροντιστές παιδιών που έχουν λάβει μεταμοσχευμένο όργανο θα πρέπει επίσης να είναι εξαιρετικά επιμελείς στην προστασία του δέρματος του παιδιού τους από τις βλάβες από τον ήλιο, καθώς αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια ολόκληρη ζωή ανοσοκαταστολή.
Προληπτική Θεραπεία
Οι λήπτες μεταμοσχεύσεων μπορούν επίσης να εξετάσουν διάφορες θεραπείες για να βοηθήσουν αντιστρέψει ζημιά από τον ήλιο. Αυτά μπορούν να εξαλείψουν ορισμένους προκαρκινικούς καρκίνους και επιφανειακούς καρκίνους του δέρματος που διαφορετικά θα μπορούσαν να εξελιχθούν σε επεμβατική νόσο. Οι θεραπείες περιλαμβάνουν εκτομή, μια θεραπεία με βάση το φως που ονομάζεται φωτοδυναμική θεραπεία και τοπικά φάρμακα όπως το φάρμακο χημειοθεραπείας 5-φθοροουρακίλη ή η θεραπεία ενίσχυσης του ανοσοποιητικού συστήματος imiquimod, η οποία μπορεί να θεραπεύσει μια ευρεία περιοχή του δέρματος που έχει πολλές ορατές ή αόρατες βλάβες. Το από του στόματος ρετινοειδή ασιτρετίνη μπορεί να αποτρέψει το SCC σε λήπτες μεταμόσχευσης και νέα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η νικοτιναμίδη (μια παραλλαγή της βιταμίνης Β3) μπορεί επίσης να είναι προστατευτική σε ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί SCC.
Για λήπτες μεταμοσχεύσεων με ιστορικό καρκίνου του δέρματος, οι γιατροί μπορεί επίσης να εξετάσουν το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ή αλλαγής των φαρμάκων εντελώς. Για παράδειγμα, τα νεότερα φάρμακα μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να αυξήσουν τη φωτοευαισθησία.
Παρακολούθηση και Έγκαιρη Ανίχνευση
Δεδομένου ότι ο καρκίνος του δέρματος σε ασθενείς με μεταμόσχευση δεν μπορεί πάντα να προληφθεί, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο. Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν ετήσιες ολικές δερματικές εξετάσεις για λήπτες μοσχευμάτων χωρίς ιστορικό καρκίνου του δέρματος. Για όσους είχαν καρκίνο του δέρματος ή έχουν εκτεταμένες βλάβες από τον ήλιο, οι γιατροί συνιστούν δερματικούς ελέγχους κάθε έξι μήνες ή πιο συχνά σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών καρκίνων του δέρματος. Οι δερματολόγοι θα πρέπει να συντονιστούν στενά με την ομάδα μεταμοσχεύσεων του ασθενούς για τη βελτιστοποίηση της φροντίδας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τον ασθενή ή τον δερματολόγο να ενημερώσει την ομάδα μεταμοσχεύσεων εάν ο ασθενής έχει διαγνωστεί με καρκίνο του δέρματος, έτσι ώστε οι γιατροί της μεταμόσχευσης να εξετάσουν το ενδεχόμενο προσαρμογής των φαρμάκων.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος είναι περίπου 100 φορές μεγαλύτερος μετά από μεταμόσχευση.
Δεν μπορούμε να τονίσουμε αρκετά τη σημασία της ανίχνευσης και της θεραπείας των καρκίνων του δέρματος σε λήπτες μεταμόσχευσης όσο το δυνατόν νωρίτερα, προτού ο καρκίνος κάνει μετάσταση σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος. Στην έρευνά μας, ανακαλύψαμε ότι οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς διατρέχουν ιδιαίτερα ισχυρό κίνδυνο να αναπτύξουν μελανώματα που έχουν ήδη φτάσει σε προχωρημένο στάδιο όταν ανιχνεύονται, ειδικά μέσα στα πρώτα τέσσερα χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Μια πιθανή εξήγηση είναι η παρουσία μικρών, μη ανιχνεύσιμων μελανωμάτων ή προκαρκινικών μορφών πριν από τη μεταμόσχευση που αναπτύσσονται γρήγορα και εξαπλώνονται μόλις αρχίσει η ανοσοκαταστολή. Ως εκ τούτου, τα άτομα που περιμένουν μεταμόσχευση, ιδιαίτερα εάν έχουν ιστορικό βλάβης από τον ήλιο, μπορεί να ωφεληθούν από μια εξέταση ολόκληρου του σώματος πριν από τη μεταμόσχευση για να βρουν και να θεραπεύσουν τυχόν μη ανιχνευμένα μικρά μελανώματα ή προκαρκινικούς παράγοντες. Η αφαίρεσή τους πριν από τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης θα μπορούσε να αποτρέψει την εμφάνιση επιθετικών μελανωμάτων ή SCC μετά τη μεταμόσχευση.
Όταν οι γιατροί εντοπίζουν μελανώματα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, θα πρέπει να προγραμματίζουν τακτικές παρακολουθήσεις από τότε. Υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος υποτροπής ή εμφάνισης νέων βλαβών σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς και εάν δεν εντοπιστούν έγκαιρα, μπορεί να γίνουν επικίνδυνες.
Πρώτη Γραμμή Άμυνας: Ο ασθενής
Εκτός από την καθημερινή αντηλιακή προστασία, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζουν τακτικά το δέρμα τους, επιστρατεύοντας ένα μέλος της οικογένειας ή κάποιο αγαπημένο τους πρόσωπο για να ελέγξει δυσδιάκριτες περιοχές όπως η πλάτη, τα πέλματα των ποδιών ή ανάμεσα στα πόδια. Ψάξτε προσεκτικά για το ABCDE προειδοποιητικά σημάδια μελανώματος, και επισκεφτείτε αμέσως έναν δερματολόγο αν εντοπίσετε οτιδήποτε νέο, μεταβαλλόμενο ή ασυνήθιστο στο δέρμα σου. Αφιερώνοντας χρόνο για να προστατεύσετε τον εαυτό σας από τον καρκίνο του δέρματος και φροντίζοντας να αντιμετωπιστεί έγκαιρα εάν εμφανιστεί, θα παρέχετε στον εαυτό σας την καλύτερη εγγύηση ότι θα ζήσετε μια μακρά και υγιή ζωή με το νέο σας όργανο.
Hilary A. Robbins, MSPH, είναι διδάκτωρ στο Τμήμα Επιδημιολογίας στο Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health στη Βαλτιμόρη.
Eric A. Engels, MD, MPH, είναι ανώτερος ερευνητής στον κλάδο λοιμώξεων και ανοσοεπιδημιολογίας στο Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και έχει διορισμό βοηθού καθηγητή στο Τμήμα Επιδημιολογίας στο Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health στη Βαλτιμόρη.
John P. Roberts, MD, είναι καθηγητής και επικεφαλής, Τμήμα Χειρουργικής Μεταμοσχεύσεων, Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, Σαν Φρανσίσκο.
Sarah T. Arron, MD, PhD, είναι αναπληρωτής καθηγητής δερματολογίας και αναπληρωτής επικεφαλής του Κέντρου Δερματολογικής Χειρουργικής και Λέιζερ στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Σαν Φρανσίσκο. Έλαβε το βραβείο Dr. Marcia Robbins-Wilf Research Grant από το The Skin Cancer Foundation το 2014.
*Αυτό το άρθρο παρουσιάστηκε στο The Skin Cancer Foundation Journal 2016.
