Mentre diciamo finalmente addio al distanziamento sociale e all'isolamento, una cosa a cui non possiamo dire addio è l'espansione, provocata dalla pandemia, delle visite mediche a distanza tramite video o telefono, nota anche come telemedicina. Gli studi di dermatologia in tutto il paese hanno adottato rapidamente protocolli di telemedicina nella primavera del 2020 per continuare a fornire assistenza ai propri pazienti, così come la maggior parte degli altri operatori sanitari.
«Inizialmente abbiamo iniziato a offrire la teledermatologia perché eravamo costretti a farlo, dato che non c'erano alternative dopo la chiusura del nostro studio lo scorso marzo», afferma Elizabeth Buzney, MD, vicepresidente associata per gli affari clinici del Dipartimento di Dermatologia del Brigham and Women's Hospital e professoressa assistente di dermatologia presso la Harvard Medical School. «Ora offriamo la teledermatologia come servizio aggiuntivo per chi la desidera o per chi ne ha bisogno».
Negli Stati Uniti, le richieste di rimborso assicurativo per le visite di telemedicina sono aumentate di oltre l'8,000% nell'aprile 2020 rispetto all'aprile 2019. E mentre nel 2016 circa il 15% dei dermatologi dichiarava di utilizzare la teledermatologia, durante il picco della pandemia nell'estate del 2020 la percentuale ha superato l' 80% . Ma un ritorno a una situazione più vicina alla "normalità" significherà un ritorno ai bassi livelli pre-pandemia di visite virtuali?
Dipende. Mentre è ancora attiva la dichiarazione di "emergenza sanitaria pubblica" del Dipartimento della salute e dei servizi umani, è attiva anche la legislazione temporanea approvata dal Congresso. Questa legislazione ha ampliato i rimborsi Medicare e Medicaid per le visite virtuali e ha allentato le restrizioni su chi può essere servito da una visita virtuale e come, consentendo ai dermatologi di offrire ampiamente servizi di telemedicina. (Anche molte compagnie di assicurazione private hanno adottato queste regole.) Per molte ragioni, i dermatologi vogliono che queste espansioni temporanee diventino permanenti.
Un'immagine vale più di mille parole
La dermatologia è ben posizionata per trarre vantaggio dall'uso continuato della telemedicina: poiché la tua pelle è visibile all'esterno del tuo corpo, un medico dovrebbe, ipoteticamente, essere in grado di valutarla sulla telecamera, sia che si tratti di una fotografia o di una chat video.
Quando tu, o un operatore sanitario, invii a un dermatologo una foto della tua pelle da rivedere, ti stai impegnando in teledermatologia "store-and-forward". Questo è un esempio di visita “asincrona”, perché tu e il tuo provider non state interagendo in tempo reale. Una visita video o una telefonata è una visita "sincrona", perché ti stai "sincronizzando" con il tuo medico e chatti dal vivo.
Ogni pratica ha fatto le cose in modo leggermente diverso nell'ultimo anno. Ma per il dottor Buzney, che ha utilizzato sia la teledermatologia sincrona che quella asincrona, è stato particolarmente utile combinare le due cose e chiedere a un paziente di inviare una foto prima di una visita video. "Questo ha permesso al paziente di concentrarsi su ciò che voleva e mostrarci cosa stava succedendo", dice.
Lezioni apprese
Per i dermatologi di tutto il paese, un lato positivo della pandemia è stata la rapida esperienza di apprendimento con la teledermatologia. I medici ora hanno una migliore comprensione di quando la teledermatologia fornisce cure equivalenti a essere visti di persona e quando no. "L'ultimo anno ci ha davvero permesso di scoprire quali sono i vantaggi della teledermatologia e quali sono i limiti", afferma il dott. Buzney.
Secondo il dottor Buzney, la teledermatologia funziona alla grande per la gestione di casi già diagnosticati di condizioni infiammatorie, come l'acne e la rosacea, e per condurre visite di follow-up dopo una procedura. Chiedere alle persone i loro sintomi e valutare come stanno usando i loro farmaci è più o meno lo stesso virtualmente e di persona, dice. La diagnosi di una nuova condizione è più complicata, ma in alcuni casi può essere possibile, dice, sebbene non vi sia alcun sostituto per una valutazione approfondita di persona.
La teledermatologia può anche essere utile nella gestione del volume dei pazienti in studio. Durante la pandemia, quando il distanziamento sociale e la conservazione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) erano fondamentali, sia la teledermatologia store-and-forward che quella sincrona erano strumenti estremamente importanti per il "triage", determinando chi poteva essere gestito da remoto e chi doveva essere visto di persona .
Ma alcuni medici utilizzavano già la telemedicina per il triage dei pazienti prima del COVID-19 . Ad esempio, in alcuni sistemi ospedalieri o nelle aree rurali, i medici curanti potevano inviare foto e altri documenti o note elettroniche a un reparto o a uno studio dermatologico. Gli specialisti potevano quindi valutare la condizione e raccomandare un piano di trattamento, che poteva essere gestito dal medico curante. Questo evitava al paziente un'ulteriore visita medica.
Quando si utilizza la teledermatologia, i pazienti e gli operatori sanitari possono risparmiare tempo e denaro e l'assistenza diventa più efficiente e conveniente. Gli studi precedenti e durante la pandemia mostrano che l'utilizzo della teledermatologia store-and-forward riduce i tempi di attesa dei pazienti (sia dall'invio all'appuntamento che letteralmente in attesa in ufficio per essere visti), porta a diagnosi e cure più rapide, raggiunge persone provenienti da contesti più diversi e più persone su Medicaid rispetto alle visite di persona. Meno persone mancano agli appuntamenti virtuali e la soddisfazione di pazienti e operatori per gli appuntamenti virtuali è elevata. Se la teledermatologia rimane diffusa, anche quando non abbiamo bisogno di stare a un metro di distanza, i dermatologi e i loro pazienti potrebbero continuare a raccogliere questi benefici e probabilmente anche a vederli crescere.
Affrontare i limiti
Tuttavia, sebbene non tutti abbiano pari accesso ai dermatologi, vi è una preoccupazione simile per un accesso equo alla teledermatologia. Non tutti hanno uno smartphone o un computer con una fotocamera che possono utilizzare in un luogo privato per un appuntamento dal medico e non tutti dispongono di Internet ad alta velocità in grado di supportare tali visite. Le barriere linguistiche possono essere più difficili da superare virtualmente e alcuni pazienti anziani che non sono cresciuti con questa tecnologia potrebbero essere riluttanti a utilizzarla. Altri potrebbero avere dubbi sulla privacy dell'utilizzo di Internet per condurre una visita medica che potrebbe esporre. "Quanto è sicuro e quanto si sente a proprio agio qualcuno che mostra la propria pelle su una di queste piattaforme: è una preoccupazione legittima", afferma il dott. Buzney. “Per quanto ne so, non ci sono stati problemi con le piattaforme video. Nella mia pratica, utilizziamo una piattaforma approvata dall'ospedale, che mi fa sentire più sicuro".
Esistono dei limiti a ciò che si può fare con la telemedicina. Molti dermatologi, tra cui il Dott. Buzney, hanno imparato a proprie spese che gli screening per il cancro della pelle e gli esami dermatologici completi non si adattano facilmente alle piattaforme virtuali. "Possiamo concentrarci sulle eruzioni cutanee, sui problemi o sulle lesioni, ma non possiamo eseguire un esame dermatologico completo a distanza. Ci siamo resi conto che semplicemente non funziona. Quando si tratta di cancro della pelle, sono più preoccupato per la teledermatologia. Non può sostituire la valutazione e la cura di persona."
E sebbene una fotografia ad alta risoluzione e ben illuminata di una lesione possa compensare una scarsa connessione video, non è ancora la stessa cosa. "Le telecamere non compensano quello che posso vedere con i miei occhi", dice il dottor Buzney. "C'è qualcosa che ottieni di persona, un senso di scala e consistenza, un senso di tridimensionalità, un senso di illuminazione e contrasto per cui non hai davvero il contesto per quando la foto viene scattata a casa".
Tuttavia, sottolinea, "Meglio curare che non curare. La verità è che ci sono eccezioni a tutto a causa delle circostanze personali. Noi, come operatori sanitari, dobbiamo andare incontro ai pazienti nella loro situazione attuale, considerando tutte le loro esigenze."
Andando avanti
Questo era particolarmente vero durante la pandemia, quando, anche se qualcosa appariva preoccupante in video, molti pazienti erano riluttanti a farsi visitare di persona. La dottoressa Buzney ricorda una visita in videochiamata con una paziente che aveva chiaramente identificato un carcinoma a cellule squamose (SCC) sulla gamba. La paziente anziana, tuttavia, non voleva rischiare di esporsi al COVID-19 andando in ambulatorio. Accettò di inviare una foto dopo due settimane in modo che la dottoressa Buzney potesse verificare se la lesione stesse crescendo. E così fu. "Sono riuscita a convincerla che, dato che stavo notando un cambiamento, che la situazione si stava evolvendo rapidamente, era assolutamente necessario che venisse subito in ambulatorio. E così fece. Abbiamo saltato completamente la biopsia. L'ho indirizzata direttamente alla chirurgia di Mohs e ha potuto farsi rimuovere la lesione."
All'epoca, la dottoressa Buzney era sicura di ciò che stava osservando. Ammette però di non essere sempre così sicura, ed è proprio in questi casi che la presenza del paziente in ambulatorio può rivelarsi fondamentale. "È qui che la situazione si è fatta complicata la scorsa primavera, perché mi sentivo in bilico quando non riuscivo a dare una diagnosi certa. Ora mi sento molto più a mio agio nel dire a qualcuno che non posso proprio dirlo con certezza". Non vede l'ora di poter utilizzare la teledermatologia non come una necessità, ma come un ulteriore strumento a sua disposizione come dermatologa.
