Después de un procedimiento de trasplante que salva vidas, surgen nuevos riesgos, incluida una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de piel. Este es el motivo y lo que los pacientes deben saber para protegerse.
Por Hilary A. Robbins, MSPH, Eric A. Engels, MD, MPH, John P. Roberts, MD y Sarah T. Arron, MD, PhD
Los trasplantes de órganos no son tan raros como podría pensar. De hecho, los cirujanos realizan casi 30,000 XNUMX de estos procedimientos que salvan vidas cada año en los Estados Unidos. La mayoría son trasplantes de riñón, seguidos de trasplantes de hígado, corazón y pulmón. Para las personas que luchan con un órgano defectuoso, la perspectiva de un trasplante ofrece una verdadera esperanza. Sin embargo, los pacientes a menudo tienen que esperar años porque la necesidad de órganos sanos supera con creces el número disponible.
Si bien el trasplante de órganos brinda a los pacientes con una esperanza de vida muy corta la oportunidad de vivir muchos años, conlleva riesgos importantes. Por ejemplo, los pacientes deben tomar medicamentos de por vida para suprimir su sistema inmunológico y evitar que ataque y rechace el órgano trasplantado. Desafortunadamente, este tratamiento tiene muchos efectos secundarios, incluyendo un mayor riesgo de infecciones y un riesgo muy elevado de ciertos tipos de cáncer, como el de piel.
Los cánceres de piel son más probables después de los trasplantes
Los cánceres de piel más comunes después de un trasplante son el carcinoma de células escamosas (CCE), el carcinoma de células basales (CCB), el melanoma y el carcinoma de células de Merkel (CCM), en ese orden. El riesgo de desarrollar CCE, que se origina en las células de la piel llamadas queratinocitos, es aproximadamente 100 veces mayor después de un trasplante que en la población general. Estas lesiones suelen aparecer entre tres y cinco años después del trasplante. Si bien el carcinoma de células basales es el cáncer de piel más común en la población general, se presenta con menos frecuencia que el CCE en pacientes trasplantados. Aun así, el riesgo de desarrollar un CCB después de un trasplante es seis veces mayor que en la población general.
Riesgos de cuatro tipos de cáncer de piel después del trasplante
Hasta hace poco, no se había estudiado muy de cerca el impacto de los trasplantes en el melanoma, un cáncer de piel potencialmente mortal de las células productoras de pigmento (melanocitos), y el carcinoma de células de Merkel, un cáncer de piel poco común. Sin embargo, en 2015, nuestros equipos de investigación del Instituto Nacional del Cáncer, la Universidad de California, San Francisco y la Universidad Johns Hopkins descubrieron que el melanoma tiene el doble de probabilidades de ocurrir y el CCM tiene 24 veces más probabilidades de ocurrir en los receptores de trasplantes que en los población general.
Estos cánceres de piel también se comportan de manera diferente en pacientes trasplantados. El melanoma, el MCC y el SCC tienen más probabilidades de hacer metástasis (diseminación) por todo el cuerpo en pacientes trasplantados en comparación con la población general, y descubrimos que el melanoma tiene más probabilidades de ser fatal. Estas lesiones y el tratamiento necesario para eliminarlas también pueden causar un daño local considerable y pueden desfigurar a los pacientes trasplantados.
Por qué el aumento del riesgo
Desconocemos todas las razones de la mayor incidencia y riesgo de muerte por cáncer de piel en pacientes trasplantados. Sin embargo, una de las causas más evidentes es que los fármacos inmunosupresores que deben tomar reducen la capacidad del sistema inmunitario para detectar y combatir el cáncer. Esta inmunosupresión necesaria también puede facilitar la infección por virus que promueven el cáncer, como el poliomavirus de células de Merkel , asociado al carcinoma de células de Merkel.
Muchos pacientes trasplantados ya presentan un mayor riesgo de cáncer de piel simplemente por ser mayores, hombres y tener la piel clara, factores que se asocian a un mayor riesgo. Este riesgo puede incrementarse aún más por otros factores, como el daño solar previo y la tendencia a quemarse en lugar de broncearse. La gran mayoría de los cánceres de piel son causados por la radiación ultravioleta (UV) de la exposición solar, y ciertos medicamentos posteriores al trasplante hacen que la piel sea más vulnerable al daño solar. Entre ellos se incluyen la azatioprina, un inmunosupresor, y el voriconazol, que se utiliza para prevenir o tratar infecciones por hongos. Otro efecto secundario de la exposición a los rayos UV es la disminución de la función inmunitaria, lo que la hace aún más peligrosa para los pacientes trasplantados, quienes ya experimentan inmunosupresión inducida por medicamentos.
La seguridad solar reduce los riesgos
Afortunadamente, los receptores de trasplantes pueden tomar muchas medidas para prevenir el cáncer de piel o detectarlo en una etapa temprana, cuando es más probable que se cure solo con cirugía. Aunque muchos receptores mayores ya presentaban daños por el sol antes del trasplante, una protección solar cuidadosa y constante puede reducir daños adicionales. Si bien los pacientes trasplantados no tienen que evitar el sol por completo, es importante que establezcan buenos hábitos de protección solar. Los padres y cuidadores de niños que han recibido un órgano trasplantado también deben ser extremadamente diligentes en la protección de la piel de sus hijos contra los daños causados por el sol, ya que estos pacientes se enfrentan a una inmunosupresión de por vida.
Tratamiento Preventivo
Los receptores de trasplantes también pueden considerar varios tratamientos para ayudar a revertir el daño solar. Estos pueden eliminar algunas lesiones precancerosas y cánceres de piel superficiales que, de otro modo, podrían convertirse en una enfermedad invasiva. Los tratamientos incluyen la escisión, una terapia fotodinámica basada en luz y medicamentos tópicos como el fármaco quimioterapéutico 5-fluorouracilo o la terapia inmunoestimulante imiquimod, que puede tratar una amplia zona de la piel con múltiples lesiones visibles o invisibles. El retinoide oral acitretina puede prevenir el carcinoma de células escamosas (CCE) en receptores de trasplantes, y nuevos datos sugieren que la nicotinamida (una variante de la vitamina B3) también puede ser protectora en pacientes que ya han padecido CCE.
Para los receptores de trasplantes con antecedentes de cáncer de piel, los médicos también pueden considerar reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores o cambiar los medicamentos por completo. Por ejemplo, es menos probable que los medicamentos más nuevos aumenten la fotosensibilidad.
Seguimiento y Detección Temprana
Dado que el cáncer de piel en pacientes trasplantados no siempre se puede prevenir, los pacientes deben someterse a exámenes de detección regulares. La mayoría de los expertos recomiendan exámenes anuales de la piel de todo el cuerpo para los receptores de trasplantes sin antecedentes de cáncer de piel. Para aquellos que han tenido cáncer de piel o tienen mucho daño solar, los médicos recomiendan controles de la piel cada seis meses, o con mayor frecuencia para pacientes con antecedentes de múltiples cánceres de piel. Los dermatólogos deben coordinarse estrechamente con el equipo de trasplante del paciente para optimizar la atención. Es especialmente importante que el paciente o el dermatólogo informen al equipo de trasplante si al paciente se le ha diagnosticado cáncer de piel, para que los médicos de trasplante puedan considerar ajustar los medicamentos.
El riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas es unas 100 veces mayor después de un trasplante.
No podemos enfatizar lo suficiente la importancia de detectar y tratar los cánceres de piel en los receptores de trasplantes lo antes posible, antes de que el cáncer pueda hacer metástasis en sitios distantes del cuerpo. En nuestra investigación, hemos encontrado que los pacientes trasplantados tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar melanomas que ya han alcanzado una etapa avanzada cuando se detectan, especialmente dentro de los primeros cuatro años después del trasplante. Una posible explicación es la presencia de pequeños melanomas o precánceres no detectados antes del trasplante que crecen rápidamente y se diseminan una vez que comienza la inmunosupresión. Por lo tanto, las personas que esperan un trasplante, especialmente si tienen antecedentes de daño solar, pueden beneficiarse de un examen de la piel de todo el cuerpo antes del trasplante para encontrar y tratar cualquier pequeño melanoma o precáncer no detectado. Quitarlos antes de la cirugía de trasplante podría prevenir la aparición de melanomas agresivos o SCC después del trasplante.
Cuando los médicos encuentran melanomas en pacientes trasplantados, deben programar seguimientos periódicos a partir de ese momento. Existe un riesgo muy alto de recurrencia o de aparición de nuevas lesiones a lo largo de la vida del paciente, y si no se detectan a tiempo pueden llegar a ser peligrosas.
Primera línea de defensa: el paciente
Además de protegerse del sol a diario, los pacientes deben examinarse la piel con regularidad, pidiendo a un familiar o ser querido que revise las zonas difíciles de ver, como la espalda, las plantas de los pies o entre las piernas. Busque atentamente las señales de alerta ABCDE del melanoma y consulte a un dermatólogo de inmediato si nota algo nuevo, que cambie o que sea inusual en su piel. Al tomarse el tiempo para protegerse del cáncer de piel y asegurarse de que se trate a tiempo si aparece, tendrá la mejor garantía de vivir una vida larga y saludable con su nuevo órgano.
Hilary A. Robbins, MSPH, es estudiante de doctorado en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore.
Eric A. Engels, MD, MPH, es investigador principal en la División de Infecciones e Inmunoepidemiología del Instituto Nacional del Cáncer y es profesor adjunto en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore.
John P. Roberts, MD, es profesor y jefe de la División de Cirugía de Trasplantes de la Universidad de California en San Francisco.
Sarah T. Arron, MD, PhD, es profesora asociada de dermatología y jefa adjunta del Centro de Cirugía Dermatológica y Láser de la Universidad de California en San Francisco. En 2014, recibió el Premio de Investigación Dra. Marcia Robbins-Wilf de la Fundación para el Cáncer de Piel.
*Este artículo apareció en The Skin Cancer Foundation Journal 2016.
