Después de un trasplante: nuevos peligros

Después de un procedimiento de trasplante que salva vidas, surgen nuevos riesgos, incluida una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de piel. Este es el motivo y lo que los pacientes deben saber para protegerse.

By HILARY A. ROBBINS, MSPH, ERIC A. ENGELS, MD, MPH, JOHN P. ROBERTS, MD y SARAH T. ARRON, MD, PHD

Los trasplantes de órganos no son tan raros como podría pensar. De hecho, los cirujanos realizan casi 30,000 XNUMX de estos procedimientos que salvan vidas cada año en los Estados Unidos. La mayoría son trasplantes de riñón, seguidos de trasplantes de hígado, corazón y pulmón. Para las personas que luchan con un órgano defectuoso, la perspectiva de un trasplante ofrece una verdadera esperanza. Sin embargo, los pacientes a menudo tienen que esperar años porque la necesidad de órganos sanos supera con creces el número disponible.

Si bien el trasplante de órganos brinda a los pacientes que de otro modo tendrían una esperanza de vida muy corta la oportunidad de vivir muchos años, conlleva riesgos sustanciales. Por ejemplo, los pacientes deben tomar medicamentos por el resto de sus vidas para inhibir su sistema inmunológico de modo que no ataquen ni rechacen el órgano donado. Desafortunadamente, este tratamiento tiene muchos efectos secundarios, incluido un mayor riesgo de infecciones y un riesgo muy alto de ciertos tipos de cáncer, incluido cáncer de piel.

Los cánceres de piel son más probables después de los trasplantes

Los cánceres de piel más comunes después de la cirugía de trasplante son carcinoma de células escamosas (CCS), carcinoma de células basales , melanoma y Carcinoma de células de Merkel (MCC), en ese orden. El riesgo de SCC, que se desarrollan en las células de la piel llamadas queratinocitos, es aproximadamente 100 veces mayor después de un trasplante en comparación con el riesgo de la población general. Estas lesiones suelen comenzar a aparecer de tres a cinco años después del trasplante. Si bien el carcinoma de células basales es el cáncer de piel más común en la población general, ocurre con menos frecuencia que el SCC en pacientes trasplantados. Aun así, el riesgo de desarrollar un CCB tras el trasplante es seis veces superior al de la población general.

Riesgos de cuatro tipos de cáncer de piel después del trasplante

Hasta hace poco, no se había estudiado muy de cerca el impacto de los trasplantes en el melanoma, un cáncer de piel potencialmente mortal de las células productoras de pigmento (melanocitos), y el carcinoma de células de Merkel, un cáncer de piel poco común. Sin embargo, en 2015, nuestros equipos de investigación del Instituto Nacional del Cáncer, la Universidad de California, San Francisco y la Universidad Johns Hopkins descubrieron que el melanoma tiene el doble de probabilidades de ocurrir y el CCM tiene 24 veces más probabilidades de ocurrir en los receptores de trasplantes que en los población general.

Estos cánceres de piel también se comportan de manera diferente en pacientes trasplantados. El melanoma, el MCC y el SCC tienen más probabilidades de hacer metástasis (diseminación) por todo el cuerpo en pacientes trasplantados en comparación con la población general, y descubrimos que el melanoma tiene más probabilidades de ser fatal. Estas lesiones y el tratamiento necesario para eliminarlas también pueden causar un daño local considerable y pueden desfigurar a los pacientes trasplantados.

Por qué el aumento del riesgo

No conocemos todas las razones de la mayor incidencia y riesgo de muerte por cáncer de piel en pacientes trasplantados. Sin embargo, una de las causas más claras es que los medicamentos contra el rechazo que los pacientes deben tomar reducen la capacidad del sistema inmunológico para detectar y defenderse contra el cáncer. Esta necesaria inmunosupresión también puede allanar el camino a la infección por virus promotores del cáncer, como el Poliomavirus de células de Merkel, asociado con MCC.

Muchos pacientes trasplantados ya se encuentran en una mayor riesgo de cáncer de piel simplemente por ser mayor, hombre y de piel clara, todos factores que se sabe que están asociados con un mayor riesgo. Ese riesgo puede aumentar aún más por otros factores, como el daño solar previo de un individuo y la tendencia a quemarse en lugar de broncearse. La gran mayoría de los cánceres de piel son causados ​​por radiación ultravioleta (UV) de la exposición al sol, y ciertos medicamentos posteriores al trasplante hacen que la piel sea más vulnerable al daño solar. Estos incluyen azatioprina, un inmunosupresor y voriconazol, que se usa para prevenir o tratar infecciones fúngicas. Otro efecto secundario de la exposición a los rayos UV es la reducción de la función inmunológica, lo que la hace aún más peligrosa para los pacientes trasplantados, que ya experimentan inmunosupresión inducida por fármacos.

La seguridad solar reduce los riesgos

Afortunadamente, los receptores de trasplantes pueden tomar muchas medidas para prevenir el cáncer de pielr y/o detectarlo en una etapa temprana, cuando es más probable que se cure solo con cirugía. Aunque muchos receptores de mayor edad sufrieron daño solar antes del trasplante, una protección solar cuidadosa y constante puede reducir el daño adicional. Si bien los pacientes trasplantados no tienen que evitar completamente el sol, sí is importante que establezcan buenos hábitos de protección solar. Los padres y cuidadores de niños que han recibido un órgano trasplantado también deben ser extremadamente diligentes en proteger la piel de sus hijos del daño solar, ya que estos pacientes se enfrentan a una inmunosupresión de por vida.

Tratamiento Preventivo

Los receptores de trasplantes también pueden considerar varios tratamientos para ayudar marcha atrás daño del sol. Estos pueden eliminar algunos precánceres y cánceres de piel superficiales que, de lo contrario, podrían convertirse en una enfermedad invasiva. Los tratamientos incluyen la escisión, una terapia basada en la luz llamada terapia fotodinámica y medicamentos tópicos como el medicamento de quimioterapia 5-fluorouracilo o la terapia inmunoestimulante imiquimod, que puede tratar una amplia área de piel que tiene muchas lesiones visibles o invisibles. El retinoide oral acitretina puede prevenir el SCC en receptores de trasplantes, y nuevos datos sugieren que la nicotinamida (una variante de la vitamina B3) también puede ser protector en pacientes que ya han tenido SCC.

Para los receptores de trasplantes con antecedentes de cáncer de piel, los médicos también pueden considerar reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores o cambiar los medicamentos por completo. Por ejemplo, es menos probable que los medicamentos más nuevos aumenten la fotosensibilidad.

Seguimiento y Detección Temprana

Dado que el cáncer de piel en pacientes trasplantados no siempre se puede prevenir, los pacientes deben someterse a exámenes de detección regulares. La mayoría de los expertos recomiendan exámenes anuales de la piel de todo el cuerpo para los receptores de trasplantes sin antecedentes de cáncer de piel. Para aquellos que han tenido cáncer de piel o tienen mucho daño solar, los médicos recomiendan controles de la piel cada seis meses, o con mayor frecuencia para pacientes con antecedentes de múltiples cánceres de piel. Los dermatólogos deben coordinarse estrechamente con el equipo de trasplante del paciente para optimizar la atención. Es especialmente importante que el paciente o el dermatólogo informen al equipo de trasplante si al paciente se le ha diagnosticado cáncer de piel, para que los médicos de trasplante puedan considerar ajustar los medicamentos.

El riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas es unas 100 veces mayor después de un trasplante.

No podemos enfatizar lo suficiente la importancia de detectar y tratar los cánceres de piel en los receptores de trasplantes lo antes posible, antes de que el cáncer pueda hacer metástasis en sitios distantes del cuerpo. En nuestra investigación, hemos encontrado que los pacientes trasplantados tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar melanomas que ya han alcanzado una etapa avanzada cuando se detectan, especialmente dentro de los primeros cuatro años después del trasplante. Una posible explicación es la presencia de pequeños melanomas o precánceres no detectados antes del trasplante que crecen rápidamente y se diseminan una vez que comienza la inmunosupresión. Por lo tanto, las personas que esperan un trasplante, especialmente si tienen antecedentes de daño solar, pueden beneficiarse de un examen de la piel de todo el cuerpo antes del trasplante para encontrar y tratar cualquier pequeño melanoma o precáncer no detectado. Quitarlos antes de la cirugía de trasplante podría prevenir la aparición de melanomas agresivos o SCC después del trasplante.

Cuando los médicos encuentran melanomas en pacientes trasplantados, deben programar seguimientos periódicos a partir de ese momento. Existe un riesgo muy alto de recurrencia o de aparición de nuevas lesiones a lo largo de la vida del paciente, y si no se detectan a tiempo pueden llegar a ser peligrosas.

Primera línea de defensa: el paciente

Además de practicar la protección solar diaria, los pacientes deben examinarse la piel con regularidad y pedirle a un familiar o ser querido que revise las áreas difíciles de ver, como la espalda, las plantas de los pies o entre las piernas. Busque con cuidado el ABCDE signos de advertencia de melanomay consulte a un dermatólogo inmediatamente si detecta algo nuevo, cambiante o inusual en tu piel. Si se toma el tiempo para protegerse del cáncer de piel y se asegura de que se trate a tiempo si ocurre, tendrá la mayor seguridad de vivir una vida larga y saludable con su nuevo órgano.

Hilary A. Robbins, MSPH, es estudiante de doctorado en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore.

Eric A. Engels, MD, maestría en Salud Pública, es investigador sénior en la Rama de Infecciones e Inmunoepidemiología del Instituto Nacional del Cáncer y tiene un puesto docente adjunto en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore.

Dr. John P. Roberts, es profesor y jefe de la División de Cirugía de Trasplante de la Universidad de California, San Francisco.

Sarah T. Arron, MD, PhD, es profesor asociado de dermatología y jefe asociado del Centro de Cirugía Dermatológica y Láser de la Universidad de California, San Francisco. Recibió el premio de beca de investigación Dr. Marcia Robbins-Wilf de The Skin Cancer Foundation en 2014.

*Este artículo apareció en The Skin Cancer Foundation Journal 2016.