E-Mail *
Telefon Nummer *
Adresse
Stadt / Ort
Staat * Alabama Alaska Arizona Arkansas Kalifornien
Colorados Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgien Hawaii Idaho Illinois
Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New-Mexiko New York North Carolina Norddakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina Süddakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Bundesland *
Postleitzahl *
Land auswählen Afghanistan Albanien Algerien Amerikanischen Samoa-Inseln Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Australien Österreich Aserbaidschan Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belarus Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien (Landschaftsstaat) Bonaire, St. Eustatius und Saba Bosnien und Herzegowina Botswana Bouvet-Insel Brasilien Britisches Territorium des Indischen Ozeans Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Kap Verde Kambodscha Kamerun Kanada Kaimaninseln Zentralafrikanische Republik Chad Chile China Weihnachtsinsel Cocos (Keeling) Islands Kolumbien Komoren Kongo Kongo (Demokratische Republik) Cookinseln Costa Rica Kroatien Kuba Curaçao Zypern Tschechien Côte d'Ivoire Dänemark Dschibuti Dominica Dominikanische Republik Ecuador Ägypten El Salvador Äquatorialguinea Eritrea Estland Eswatini (Königreich) Äthiopien Falklandinseln (Malvinas) Färöer-Inseln Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch Polynesien Südfranzösische Territorien Gabun Gambia Georgien Deutschland Ghana Gibraltar Griechenland Grönland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard und McDonald-Inseln Honduras Hongkong Ungarn Island Indien Indonesien Iran (Islamic Republic of) Irak Irland (Republik) Isle of Man Israel Italien Jamaika Japan Jersey Jordanien Kasachstan Kenia Kiribati Korea, Demokratische Volksrepublik) Korea, Republik von) Kosovo Kuwait Kirgisistan Laos, Demokratische Volksrepublik Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marshallinseln Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien (Föderierte Staaten von) Moldawien (Republik) Monaco Mongolei Montenegro Montserrat Marokko Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Niederlande Neu-Kaledonien Neuseeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkinsel Nordmakedonien (Republik) Nördliche Marianneninseln Norwegen Oman Pakistan Palau- Palästina (Bundesstaat) Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Katar Rumänien Russische Föderation Ruanda Réunion Saint Barthélemy St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha St. Kitts und Nevis St. Lucia Saint Martin (Französisch Teil) Saint-Pierre und Miquelon St. Vincent und die Grenadinen Samoa San Marino Sao Tome und Principe Saudi-Arabien Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Singapur Sint Maarten (niederländischen Teil) Slowakei Slowenien Solomon Inseln Somalia Südafrika Südgeorgien und Südliche Sandwichinseln Südsudan Spanien Sri Lanka Sudan Surinam Svalbard und Jan Mayen Schweden Schweiz Arabische Republik Syrien Taiwan, Republik China Tadschikistan Tansania (Vereinigte Republik) Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tongo Trinidad und Tobago Tunesien Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Türkei Uganda Ukraine Vereinte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Großbritannien und Nordirland United States Minor Outlying Islands Vereinigten Staaten von Amerika Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela (Bolivarische Republik) Vietnam Virgin Islands (British) Virgin Islands (US) Wallis und Futuna Westsahara Jemen Sambia Simbabwe Aland Islands
Geschlecht * Männlich Weiblich Nichtbinär/Eher nicht sagen
Hauttyp * Bitte auswählen Typ 1: weiße Haut, brennt immer und wird nie braun Typ 2: helle Haut, brennt fast immer und bräunt selten Typ 3: durchschnittliche Hautfarbe, manchmal Sonnenbrand und manchmal Bräunung Typ 4: hellbraune Haut, bräunt leicht und brennt weniger Typ 5: braune Haut, bräunt leicht und brennt selten Typ 6: schwarze Haut, brennt nicht
Geburtsjahr * 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Welche Art von Hautkrebs hatten Sie? Bitte seien Sie bezüglich der Inszenierung so genau wie möglich. *
Wie haben Sie erfahren, dass Sie Hautkrebs haben? *
Wie ist der aktuelle Stand Ihres Hautkrebses? Bist du deswegen in Behandlung?
Wie wurde Ihr Hautkrebs behandelt?
Haben Sie schon einmal ein Bräunungsgerät für den Innenbereich benutzt? Wenn ja, wie oft haben Sie sie verwendet?
Haben Sie sich schon einmal ungeschützt der Sonne ausgesetzt, d. h. ohne Sonnenschutz in der Sonne gearbeitet oder sich ins Freie gelegt, um braun zu werden?
Wie hat Ihre Diagnose Ihr Verhalten verändert? Haben Sie zum Beispiel angefangen, Sonnenschutz zu üben oder mit dem Bräunen aufgehört?
Gibt es noch etwas, das Sie teilen möchten?
