BowTied Thinker/Adobe Stock
…поскольку слишком много людей все еще думают, что рак кожи «не имеет большого значения», возможно, мы хотим вас напугать немного. Несмотря на недавние достижения в области диагностики и лечения, рак кожи является серьезным заболеванием, которое может иметь разрушительные последствия. Прочтите наши шесть важных уроков и, да, немного испугайтесь. Это может иметь решающее значение.
Лоррейн Гленнон
Рак кожи развивается со временем, часто в течение десятилетий, в основном из-за накопленного повреждения от воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения солнца или от посещения соляриев. Несмотря на растущую осведомленность, все три основных типа рака кожи находятся на подъеме, и мы хотим, чтобы вы отнеслись к ним серьезно. Наиболее распространенными типами являются базальноклеточная карцинома (БКК), плоскоклеточная карцинома (ПКК) и меланома. Трудно точно определить количество случаев, поскольку только меланома (наименее распространенная, но наиболее опасная из трех) имеет официальные реестры в США. Используя лучшие доступные исследования, Фонд борьбы с раком кожи оценивает количество случаев БКК в США примерно в 3.6 миллиона в год, ПКК — примерно в 1.8 миллиона и меланом — примерно в 200 000. Это очень много случаев рака кожи!
Однако, как это ни парадоксально, успехи в повышении осведомленности общественности и медицинские прорывы привели к непредвиденному последствию: они заставили слишком многих людей прийти к выводу, что рак кожи — это несерьезное заболевание, что это относительно простая медицинская проблема, которая включает в себя обнаружение, малоинвазивное лечение, отсутствие рецидивов и осложнений, и на этом все.
К счастью, сегодня большинство случаев рака кожи протекают довольно просто. Но важно понимать, что по целому ряду причин многие виды рака кожи не следуют этому простому и предсказуемому сценарию. Да, лишь небольшой процент случаев рака кожи приводит к смерти. Но гораздо большее число случаев может стать сложным, изуродованным, привести к обезображиванию и нарушить привычный ход событий. Отсюда и хэштег Фонда: # РакКожеСерьезно.
Мы обратились к двум ведущим экспертам, которые поделились важным опытом, полученным в ходе лечения нескольких не самых простых случаев: Дебора С. Сарнофф, доктор медицинских наук , клинический профессор кафедры дерматологии им. Рональда О. Перельмана в Медицинской школе имени Гроссмана Нью-Йоркского университета. Она также является содиректором клиники Cosmetique Dermatology, Laser & Plastic Surgery LLP в Нью-Йорке и на Лонг-Айленде, а также президентом Фонда борьбы с раком кожи. Мэтью Мальберг, доктор медицинских наук, директор Колорадского центра дерматологии и рака кожи в Денвере. Оба врача прошли стажировку по хирургии Мооса.
Урок 1: «Игнорируйте это, и оно исчезнет» — нежизнеспособный вариант.
Дерматологи часто сталкиваются с пациентами, которые игнорируют появление новых или постоянно появляющихся прыщиков или пятен на коже, потому что «это всего лишь прыщик» или «у меня всегда было много родинок — что такое еще одна?». Это нежелание обратиться к врачу по поводу того, что пациент почти наверняка знает как классический предупреждающий признак рака кожи, может иметь множество причин, отмечает доктор Сарнофф. Иногда все дело в простом страхе подтверждения худших подозрений. «Никогда не недооценивайте силу отрицания», — говорит она. «Я вижу это постоянно. Например, молодой человек, который всегда был здоров, не может представить, что что-то настолько незначительное может быть серьезной проблемой. Поэтому страх затаивается в отделе отрицания в мозгу».
Люди также могут откладывать визит к врачу из-за опасений по поводу физической боли , которая может сопровождать диагностику и лечение. Стыд за своё тело — ещё один сдерживающий фактор. «Пациент может откладывать визит, потому что проблемное место находится в неловком месте, например, в паху. И меня никогда не перестанут шокировать пациентки, которые говорят: „Я ненавижу, когда дерматолог видит весь мой целлюлит и лишний жир“», — говорит она. «Поверьте, мы на это не смотрим. Когда дерматологи проверяют кожу на рак, мы как гончие, вынюхивающие трюфели в лесу. Мы сосредоточены на том, что действительно важно». Кроме того, добавляет она, «хорошие дерматологи всегда предоставляют халат, который пациенты могут стратегически поправить, чтобы обеспечить скромность во время осмотра каждой области».
Доктор Сарнофф живо вспоминает одну из своих пациенток, пожилую вдову, которая жила одна, чьи взрослые дети решили, что пришло время перевести их мать в дом престарелых. Прежде чем принять нового пациента, в учреждении требовалось тщательное медицинское обследование. «Дети этой женщины уже много лет не видели свою мать раздетой, поэтому, когда врач осматривал ее, они пришли в ужас, увидев огромную открытую рану на ее плече и спине», - говорит доктор Сарнофф. «За десять лет свадеб, праздников и всяких других мероприятий их мать закрывала эту штуку своей одеждой, и все это время она становилась все больше и больше. И она никогда не доверяла ни одному из своих пятерых детей. Она знала, что это было там, но отрицала это. Она полагала, что это не убило ее за те 10 лет, что она у нее была, так зачем же раскачивать лодку?»
Оказалось, что это крупная плоскоклеточная карцинома, второй по распространенности тип рака кожи. Опухоль потребовала обширного хирургического вмешательства с последующей лучевой терапией . Но этой пациентке невероятно повезло: рак был уничтожен, и она осталась здорова.
Не хотелось раскачивать лодку : пожилые пациенты часто хорошо реагируют на лечение, но не должны откладывать его. К тому времени, как доктор Сарнофф осмотрела поражение (вверху), по ее словам, оно было большим, кровоточащим и приподнятым, «как гриб». Она удалила опухоль плоскоклеточного рака, а ее партнер, доктор Роберт Х. Готкин, умело зашил рану.
К слову, доктор Сарнофф решительно выступает за интенсивное лечение пожилых людей с раком кожи. «Часто семьи, скажем, 90-летнего человека с раком кожи считают, что ситуация не настолько критическая, чтобы подвергать родителя «изнурительному» лечению, поэтому они отказываются от него. Но лечение обычно не такое уж обременительное, и оно может значительно улучшить качество жизни человека», — говорит она. «Пять лет спустя дети снова окажутся с тем же родителем, которому сейчас 95 лет. Его рак кожи распространился, причиняет ему страдания, и его больше нельзя безопасно лечить. Я твердо убеждена в необходимости лечения, когда и если это возможно. И в нашей практике это даже означало проведение операции Мооса людям старше 100 лет!»
Урок 2: Неправильный диагноз может стать препятствием на пути к быстрому и эффективному лечению.
К сожалению, это не редкость, когда ошибочный диагноз приводит к задержке лечения рака кожи. У недавней пациентки доктора Сарноффа были симптомы шелушения, зуда и покраснения кожи головы — все это типично для нераковых воспалительных заболеваний кожи. Первый дерматолог, к которому обратился пациент, поставил диагноз псориаз волосистой части головы и назначил стероидный лосьон. Когда лосьон не принес улучшения, пациентка обратилась за консультацией к другому дерматологу, который счел, что симптомы вызваны грибком, и прописал противогрибковый препарат. После приема этого лекарства в течение нескольких месяцев без какого-либо облегчения пациент обратился к доктору Сарноффу. «Я сказал ей: «Эти диагнозы имеют смысл, но, поскольку ни одно из методов лечения не помогло, нам нужно сделать небольшую биопсию», — вспоминает доктор Сарнофф.
Биопсия показала, что у пациентки была поверхностная базальноклеточная карцинома. Но эта, как выразился доктор Сарнофф, «распространялась по коже головы, как ермолка». Пациентка была привлекательной женщиной лет сорока, и, к счастью, рак не был запущенным. Поэтому доктор Сарнофф решил отказаться от операции Мооса, которая предполагала бы пересадку кожи на макушке головы пациентки (по сути, большое лысое пятно, из-за которого ей пришлось бы носить парик или накладные волосы), в пользу фторурацила (он же 5-ФУ), местного препарата.
Если местное лечение не сработает, рассуждал доктор Сарнофф, она может приступить к операции. «Казалось бы жестоким приговорить эту женщину к тому, чтобы она оставалась лысой до конца своей жизни, если бы была альтернатива. После лечения мы провели повторную биопсию, и хорошая новость заключается в том, что раковых клеток больше не было», — говорит она. 5-ФУ убил их всех. Плохая новость заключается в том, что в некоторых местах у пациентки действительно остались волосы, скорее всего, потому, что сам рак кожи повредил ее фолликулы. «Или, возможно, местное лечение проникло достаточно глубоко, чтобы повредить некоторые фолликулы, хотя это бывает редко», — говорит доктор Сарнофф. К счастью, пациент смог расчесать окружающие волосы и замаскировать лысину.
Урок 3: Личные факторы риска повышают шансы, и вам нужно быть особенно внимательными к своим.
Страшный дефект, хороший результат : Одна из опасностей, связанных с игнорированием необычного образования, заключается в том, что оно может разрастаться под поверхностью кожи. Доктор Сарнофф провел операцию Мооса по удалению базальноклеточной карциномы на правой стороне верхней губы этого мужчины. К счастью, доктор Готкин восстановил «косметически важную область» с превосходными результатами, показанными выше.
Главный жизненный факт заключается в том, что рак кожи чаще встречается у одних людей, чем у других . К группе повышенного риска относятся люди с семейным анамнезом заболевания, что указывает на генетическую предрасположенность; те, кто уже перенес один или несколько случаев рака кожи; люди со светлой кожей, легко обгорающей или покрывающейся веснушками, голубыми или зелеными глазами и светлыми или рыжими волосами; люди с ослабленным иммунитетом из-за хронического заболевания или регулярного приема лекарств; люди, проходившие лучевую терапию по поводу предыдущего заболевания; люди, получившие пять или более солнечных ожогов в детстве; пожилые люди, особенно пожилые и мужчины; и люди, которые проводили время в соляриях. (Последний фактор риска остается крайне распространенным, несмотря на десятилетия предупреждений и статей об опасностях таких заведений.)
Любой человек, у которого есть один или несколько из этих факторов риска, должен внимательно следить за любыми изменениями во внешнем виде или ощущении своей кожи. Однако иногда даже самый бдительный человек может упустить возможность тщательного наблюдения. Один из давних пациентов доктора Сарноффа, мужчина в возрасте 40 лет, родился с заболеванием, называемым синдромом невоидной базальноклеточной карциномы (NBCCS), также известным как синдром Горлина — своего рода генетический сбой, который характеризуется множественными ОЦК. Привыкший постоянно искать новые или меняющиеся места, даже этот человек был немного сбит с толку пандемией COVID-19 и необычным способом проявления его расстройства в то время. На его верхней губе появилась новая шишка, место, где у него никогда не было ОЦК или даже доброкачественной кисты. Каким бы экспертом он ни стал в определении того, какие пятна серьезны, а какие нет, он почему-то отмахнулся от этого как несущественного и не обратился за профессиональным советом. А из-за карантина он не посещал доктора Сарнова, своего дерматолога, на своих обычных частых осмотрах.
К моменту постановки диагноза этой новой базальноклеточной карциномы, она зародилась настолько глубоко, что потребовалось несколько последовательных этапов хирургического вмешательства по методу Мооса . В результате область вокруг нижней части лица пациента выглядела искаженной и обезображенной. «Это было ужасное зрелище», — признает доктор Сарнофф. «И он симпатичный парень». Реконструкцию провел Роберт Готкин, доктор медицинских наук, партнер (и муж) доктора Сарноффа по пластической хирургии. Как это часто бывает при раке кожи, эта реконструкция, направленная на достижение наилучшего косметического результата с минимальным рубцеванием, охватывала большую географическую часть лица пациента. «Это был большой успех», — говорит доктор Сарнофф. «Операция удалила рак, а мой муж сделал прекрасную реконструкцию. В итоге пациент выглядел великолепно».
Урок 4. Внешние факторы риска также могут повысить шансы.
В отличие от личных факторов риска, эти факторы связаны с внешними условиями вашей жизни: местом проживания, вашими предпочтениями в отдыхе, вашей работой. Хотя защита от солнца необходима практически в любой среде, некоторые места и ситуации, несомненно, подвергают вас большему риску. Например, пилоты авиакомпаний и военнослужащие регулярно подвергаются воздействию условий, повышающих риск развития рака кожи. А в Колорадо, где доктор Мальберг работает в своем родном городе Денвере, расположенном на высоте более полутора километров над уровнем моря, энтузиазм жителей по отношению к отдыху на природе часто отражается на их лицах.
«Мы все воины выходного дня, включая меня», — говорит он. «Одно из моих любимых летних развлечений — походы на 54 вершины штата высотой 14,000 14 футов. Восхождение на вершину «1,000-летнего возраста» и вид на величественные Скалистые горы — это ни с чем не сравнимое удовольствие. Я ходил по этим вершинам всю свою жизнь, и мне это нравится, а теперь и моим детям это тоже нравится». Проблема? На этой высоте УФ-излучение примерно в два раза мощнее, чем на уровне моря. Ссылаясь на статистические данные, собранные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Агентством по охране окружающей среды (EPA), доктор Мальберг отмечает, что на каждые 3 футов высоты над уровнем моря вы получаете дополнительно от 5 до 20 процентов УФ-излучения. Таким образом, даже в центре Денвера человек подвергается примерно на 14,000 процентов большему воздействию радиации, чем на уровне моря. На высоте 50 10,000 футов это около XNUMX процентов. Согласно исследованию солнечных ожогов, время, необходимое человеку, чтобы загореть на типичном горнолыжном курорте на высоте XNUMX XNUMX футов, может составлять всего шесть минут.
Доктор Мальберг подчеркивает, что в условиях высокогорья защита от солнца невероятно важна, но дерматологи не могут просто «говорить людям оставаться дома под одеялом и бояться солнца. Они не послушают». Тем не менее, солнечная погода и большая высота региона отражаются на характере его медицинской практики. «Эти условия способствуют более раннему развитию рака кожи, а также увеличению количества случаев рака кожи в течение жизни пациентов. Поэтому у некоторых из наших пациентов наблюдается чрезвычайно высокая заболеваемость раком кожи». (Эти пациенты, подчеркивает он, должны не только усилить все обычные меры защиты от солнца — тщательно использовать солнцезащитный крем, носить защитную одежду, избегать прямых солнечных лучей, — но и посещать своего дерматолога каждые три-шесть месяцев для «постоянного наблюдения».)
Одна семья пациентов, которых лечит доктор Мальберг, несла это бремя на протяжении поколений. «Все они выросли здесь, в предгорьях и горах, на высоте более 9,000 метров, и много времени проводили на свежем воздухе, потому что любили пешие прогулки и проводить время на свежем воздухе. И все они унаследовали характерный для семьи светлый оттенок кожи. Поэтому, когда им было за 60 и 70, у нескольких членов семьи обнаружилось огромное количество плоскоклеточных карцином — десятки и десятки. Результатом может стать то, что мы с моим коллегой, дерматологом Джеромом Шупаком, доктором медицины, окрестили «терминальной кожей»: кожа настолько изношена из-за многочисленных случаев рака кожи и операций, что дальнейшие хирургические вмешательства становятся практически невозможными». У этой семьи также есть дополнительный фактор риска, масштаб которого, по мнению доктора Мальберга, требует более глубокого понимания: у них обоих есть наследственное ревматологическое заболевание, требующее приема иммунодепрессантов, которые сами по себе значительно повышают риск развития рака кожи. Один из членов семьи, прошедший лечение более 100 плоскоклеточных раков кожи, недавно умер, не в силах бороться с кумулятивным эффектом длительного пребывания на солнце, а также с некоторыми другими упомянутыми факторами.
Урок 5: Вода в ванне может отвлечь ваше внимание от ребенка — и вы можете дорого заплатить за это, если это меланома.
Он убедил себя, что это несерьезно : карантин из-за COVID-19 и, возможно, какое-то магическое мышление убедили этого человека, что его раковая опухоль — всего лишь фурункул. Но она продолжала расти и поднималась всё выше, что явно указывало на риск. На самом деле это была меланома, и к тому времени, когда его направили к доктору Сарноффу, она стала инвазивной и потребовала более обширного лечения.
Как бы невероятно это ни казалось, иногда люди упускают из виду — то ли из-за отрицания проблемы, то ли потому, что искренне не осознают её серьёзность — поражение, которое, по сути, требует медицинской помощи. В течение нескольких месяцев они могут уделять меньше внимания самой язве, чем её побочному эффекту, и тем самым упускать важную возможность для раннего выявления и лечения серьёзного рака кожи.
Доктор Сарнофф недавно расследовала один такой драматический и трагический случай, когда к ней в кабинет пришел пациент с огромной повязкой, закрывающей середину спины. Мужчина объяснил, что «фурункул» под повязкой сочился и кровоточил в течение нескольких месяцев, регулярно пачкая простыни на кровати, которую он делил с женой, которую раздражал беспорядок. Он предположил, что фурункул или киста просто заживают медленно, и вместо того, чтобы пойти к дерматологу для проверки (ошибка, частично связанная с тогдашней изоляцией от COVID), мужчина проявил творческий подход и придумал способ перевязать повреждение. настолько эффективно, что оно было полностью покрыто, и пока он спал, ни кровь, ни гной не вытекали. Немедленное решение проблемы.
Тем временем, однако, «нарыв» продолжал нарастать. И кровотечение. И больно. А мужчина, отец семилетнего ребенка, стиснул зубы и продолжал перевязывать его, чтобы избавить простыни и, предположительно, от пристального внимания жены. (Она тоже думала, что это всего лишь фурункул или безобидная киста.)
Наконец, он записался на прием к дерматологу, который также посчитал, что сильно выступающее образование — это доброкачественная киста, которую необходимо удалить хирургическим путем. Этот врач немедленно направил пациента к доктору Сарноффу, чья биопсия и другие анализы выявили меланому настолько большую и глубоко расположенную, что она уже распространилась на печень и мозг мужчины. В настоящее время он проходит курс иммунотерапии, который, по-видимому, неэффективен, как это происходит примерно у 50 процентов людей с метастатической меланомой, которым назначают это лечение.
Урок 6: Доктор Google не является надежным источником медицинских рекомендаций.
Любой, кто хоть немного знаком с бескрайними просторами интернета, знает, что простой поиск в Google по любому заболеванию может мгновенно выдать целый медицинский учебник противоречивых и в основном сомнительных «данных». Одно слово: сопротивляйтесь . Доктор Сарнофф отмечает, что её муж и деловой партнёр, доктор Готкин, держит на своём столе кружку (подарок от пациента) с надписью: «Пожалуйста, не путайте мой диплом врача с вашим поиском в Google». Это здравый совет, который в экстремальных ситуациях может спасти вам жизнь.
«Мы имеем дело с этими предполагаемыми лекарствами от рака кожи, такими как «Черная мазь», на протяжении десятилетий», — говорит доктор Мальберг, — «но с появлением Интернета они просто взорвались». В 2012 году, когда штат Колорадо, наряду со штатом Вашингтон, стал первым в стране, где легализовали марихуану для рекреационных целей, он вспоминает: «Почти за одну ночь лекарства от марихуаны появились по всему Интернету. Появилось множество новых местных средств, которые якобы можно было применить к раку кожи и волшебным образом заставить его исчезнуть. И люди их пробовали, особенно молодежь. Если вам 32 года и у вас большой рак кожи на носу, вы сделаете практически все, чтобы избежать операции».
Один из этих отчаявшихся молодых людей несколько лет назад обратился к доктору Мальбергу. В 32 года у пациента на носу был большой ОЦК, который, по его словам, рос в течение двух или трех лет. Когда его спросили, почему он так долго ждал обращения к врачу, молодой человек ответил, что лечил рак маслом каннабиса — лекарством, которому доверяют тысячи пользователей Интернета. И, казалось, на какое-то время это сработало: рак на какое-то время исчез с поверхности его лица. «На самом деле, — говорит доктор Мальберг, — масло каннабиса действительно обладает некоторыми противовоспалительными свойствами и, как любой увлажняющий агент, часто улучшает внешний вид некоторых типов рака кожи. Они могут казаться немного менее красными; они могут немного сгладиться. Таким образом, люди будут продолжать лечить рак таким образом в течение двух или трех лет, но он все еще существует, растет под поверхностью кожи».
В случае с этим пациентом поверхность его кожи выглядела довольно хорошо, и доктор Мальберг поначалу был оптимистичен, полагая, что под ней мало что можно найти. «На самом деле, — говорит он, — рак имел огромную субклиническую степень, выходящую за пределы того, что можно было увидеть глазами». Пациенту была сделана операция Мооса, и ему пришлось пройти сложную реконструкцию, в которой не было бы необходимости, если бы он не потерял два или три года, пытаясь найти эрзац-излечение.
Доктор Мальберг считает, что лучший способ лечения базальноклеточной карциномы — это почти всегда хирургическое вмешательство. «У него самый высокий процент излечения, и даже меньше побочных эффектов и периода восстановления по сравнению с другими предлагаемыми методами лечения», — говорит он. «И он не замалчивает рак, чтобы тот не проявился снова позже».
«Даже если операция по Моосу сложна и для удаления всех раковых клеток приходится жертвовать большим количеством тканей, — объясняет доктор Сарнофф, — при квалифицированной реконструкции, выполненной Моосом или пластическим хирургом, косметические результаты могут быть превосходными!»
Лорейн Гленнон — писательница и редактор из Бруклина. Ее статьи о раке кожи для этого журнала заставили ее проявлять повышенную бдительность в вопросах защиты от солнца.
