L'objectif du traitement du mélanome par chirurgie de Mohs est le même que pour les autres cancers de la peau : examiner la totalité de la marge chirurgicale et préserver au maximum les tissus sains. Grâce à la chirurgie de Mohs, que ce soit pour un mélanome ou un autre type de cancer de la peau, le chirurgien et le patient ont l'assurance que la tumeur est complètement retirée le jour même, avant la fermeture de la plaie.
La chirurgie de Mohs pour le mélanome offre une grande précision pour les mélanomes de stade précoce situés sur des zones sensibles sur le plan esthétique et fonctionnel, comme la tête et le cou, les mains, les pieds et les organes génitaux. Plus précisément, elle est indiquée pour traiter les mélanomes in situ (stade 0) et de stade IA, lorsque la tumeur est confinée aux couches superficielles de la peau et ne présente aucun signe d'extension. La chirurgie de Mohs n'est généralement pas utilisée pour les mélanomes de stade IB ou supérieur. Ces patients subissent généralement une biopsie du ganglion sentinelle et une exérèse du mélanome, réalisées au bloc opératoire par un chirurgien oncologue.
Les analyses de laboratoire nécessaires à l'examen microscopique des tissus sont spécifiques à la chirurgie de Mohs, et le processus est légèrement différent pour le mélanome par rapport aux autres cancers cutanés. Alors que les cellules des carcinomes basocellulaires (CBC) et spinocellulaires (CSC) sont facilement observables au microscope sur les coupes congelées standard utilisées pour la chirurgie de Mohs (voir plus de détails ci-dessous), les cellules du mélanome peuvent être plus difficiles à détecter. Lorsque la chirurgie de Mohs est utilisée pour traiter un mélanome, une technique de coloration appelée immunohistochimie (IHC) est réalisée afin de mettre en évidence les cellules cancéreuses sur les lames. Cette coloration révèle les mélanocytes, permettant ainsi au chirurgien de vérifier la présence de cellules cancéreuses résiduelles à la marge de l'intervention. Le cas échéant, le chirurgien procède à l'excision de tissu supplémentaire dans la zone concernée afin d'éliminer le cancer résiduel.
Comparaison de la chirurgie de Mohs et de l'excision locale large
Traditionnellement, le mélanome de stade précoce est traité par excision locale large (ELL). Lors d'une ELL, le chirurgien retire une zone ovale autour du site de la biopsie initiale, ainsi qu'une marge de peau saine. La taille de cette marge dépend de la profondeur du mélanome. La plaie est ensuite suturée et pansée. Le patient rentre chez lui et le prélèvement est envoyé à un laboratoire où il est fixé dans de la paraffine chimique afin d'en faire des coupes histologiques permanentes.
Une fois le tissu fixé dans la paraffine, le technicien de laboratoire le découpe verticalement, comme on coupe une miche de pain, perpendiculairement aux marges, afin d'examiner des sections représentatives de la zone prélevée. Les résultats peuvent prendre plusieurs jours et, si d'autres cellules cancéreuses sont détectées, le patient devra subir une nouvelle intervention chirurgicale.
Lors d'une chirurgie de Mohs, la préparation du tissu prélevé est différente. Des coupes congelées sont réalisées sur place par un technicien, puis découpées horizontalement (en face), comme les couches d'un gâteau, parallèlement aux marges de la lésion. Cette technique permet au chirurgien de Mohs d'observer la totalité de la marge au microscope, ce qui améliore le taux de guérison et diminue le risque de récidive.
Une autre variante de traitement
Il existe également une variante de la procédure WLE pour le mélanome. Vous avez peut-être entendu parler de la « chirurgie de Mohs lente » ou de l'« excision en plusieurs étapes ». Cette méthode d'excision consiste à retirer le mélanome et à l'envoyer au laboratoire pour analyse histologique, sans suture de la plaie. L'avantage est de ne pas avoir à refermer la plaie sans s'assurer de la bonne santé des marges, mais l'inconvénient est que le processus s'étend sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le chirurgien retire le tissu, puis le patient reçoit un pansement soigné et rentre chez lui. Le tissu est envoyé au laboratoire pour analyse. Le patient retourne consulter le chirurgien pour les résultats et, si des cellules cancéreuses persistent, le chirurgien répète l'intervention pour retirer les cellules cancéreuses restantes. Si les marges sont saines, le chirurgien referme la plaie.
Pour obtenir un taux de guérison élevé et un faible taux de récidive comparables à ceux de la chirurgie de Mohs, les exérèses en plusieurs étapes doivent être réalisées avec coloration immunohistochimique et traitées selon la technique de Mohs, par incision horizontale (en face). Je recommande une exérèse en plusieurs étapes avec évaluation des marges en face plutôt qu'une exérèse locale large avec fermeture immédiate pour le traitement du mélanome de stade précoce si vous n'avez pas accès à un praticien pratiquant la chirurgie de Mohs. Ceci est particulièrement important dans les zones sensibles sur le plan esthétique, comme le visage, où la reconstruction peut nécessiter le déplacement de tissu d'une zone vers une zone adjacente ou éloignée. Une fois la reconstruction effectuée, la marge positive n'est plus clairement visible par rapport au site opératoire. Cela peut compliquer la tâche du chirurgien pour localiser le cancer résiduel en cas de seconde intervention.
Conclusion
Malgré ses avantages, la chirurgie de Mohs n'est pas encore le traitement de référence pour les mélanomes de stade précoce. Elle exige une formation spécifique pour le chirurgien et le technicien en histologie. Le coût et les ressources nécessaires constituent un autre frein à sa généralisation, car les colorations immunohistochimiques sont onéreuses et ont une durée de conservation limitée. Il ne s'agit pas d'une procédure lucrative, mais d'un service rendu aux patients, leur offrant le meilleur taux de guérison possible.
Néanmoins, le nombre de programmes de spécialisation en chirurgie micrographique et en oncologie dermatologique incluant une formation à la chirurgie de Mohs pour le mélanome est en augmentation, tout comme le nombre de chirurgiens pratiquant cette technique. Des recherches prometteuses laissent présager une croissance continue de ce domaine. Si vous êtes atteint d'un mélanome à un stade précoce, des solutions existent. Défendez vos intérêts. Trouvez un chirurgien de Mohs – et un dermatologue – expérimenté dans le traitement du mélanome. Et n'hésitez pas à demander un deuxième avis.
— Interview réalisée par Mia Medney
Le patient, septuagénaire, a été adressé au Dr Lewin après le diagnostic d'un mélanome de stade précoce sur sa joue droite. La zone de biopsie se présente sous la forme d'une plaque brun-rougeâtre aux contours mal définis, rappelant que certains mélanomes peuvent être très discrets et confondus avec des taches solaires. Le Dr Lewin précise que les lésions pigmentées ayant évolué sur une peau endommagée par le soleil ne doivent pas faire l'objet d'interventions esthétiques avant d'avoir vérifié la présence d'un cancer de la peau et/ou d'avoir réalisé une biopsie. Cette démarche peut sauver des vies.
La patiente n'a eu besoin que d'une seule intervention de Mohs avec immunohistochimie pour retirer la tumeur avant que les résultats ne montrent des marges saines.
Ce type de reconstruction est appelé lambeau de transposition bilobé surélevé. Il est particulièrement indiqué pour les cancers de la peau de la joue, car il permet un placement précis des incisions, contribuant ainsi à camoufler la cicatrice pendant la cicatrisation.
La cicatrice, qui ressemble légèrement à une forme de cœur, va cicatriser et s'aplatir avec le temps.
Un suivi ultérieur révèle l'excellente guérison et le résultat obtenu chez le patient.
Cinq photos médicales gracieusement fournies par le Dr Jesse M. Lewin (autorisation écrite de partage obtenue du patient).
À propos de l'expert :
Jesse M. Lewin, MD, est professeur agrégé, directeur du Kimberly and Eric J. Waldman Melanoma and Skin Cancer Center, vice-président des opérations chirurgicales, chef du système de la Division de chirurgie dermatologique et esthétique et directeur du programme de bourse de chirurgie micrographique et d'oncologie dermatologique au département de dermatologie Kimberly and Eric J. Waldman de l'Icahn School of Medicine du Mont Sinaï à New York.
