アルファベットの再考：一部の専門家は、「直径」よりも「暗い」方がメラノーマのより重要な警告サインである可能性があり、もっと認識されるべきだと考えている。写真：baona/iStock/Getty Images Plus
Q: 皮膚がん財団のウェブサイトで私が気に入っているツールの1つは「メラノーマのABCDE最近、「D」の下に「直径」に加えて「暗さ」という2つ目の警告サインが追加されていることに気付きました。この変更のきっかけは何だったのでしょうか。また、私が自分の肌で日常的に行っているチェックに関して、これはどのような意味を持つのでしょうか。
エリザベス・K・ヘイル医師：皮膚がん財団は、1985年に「メラノーマのABCD」という、現在ではよく知られている頭字語を国際的に広めたことで、医療従事者だけでなく一般の人々にも大きな貢献をしました。この頭字語は後にABCDEに拡張されました。約40年間、A（「非対称性」）からE（「進行」）までの警告サインをアルファベット順に並べたこのシンプルなリストは、消費者が皮膚の気になる斑点や痕跡を徹底的にチェックするための、覚えやすくシンプルな方法を提供してきました。このツールは間違いなく多くの命を救うのに役立ってきました。
長年スキンキャンサー財団の役員を務めてきた私は、最近、「直径」と同様に、あるいは場合によってはそれ以上に重要な警告サインとして「黒色」を「直径」の項目に加えるよう、アドバイスの修正を提唱しました。この提唱の多くは、この取り組みの最前線に立ってきたジョージア州の皮膚科医、スチュアート・M・ゴールドスミス医師とのこの件に関する会話や書簡のやり取りから生まれたものです。
スチュが私に連絡してきたのは、私が医学生向けに行った講義のYouTube動画を見て、その中で「直径」という基準について懸念を表明していたからです。多くのメラノーマは非常に小さく、直径が6ミリメートル（鉛筆の消しゴムくらいの大きさ）に達したメラノーマは、治療に最適な段階をすでに過ぎている場合が多いのです。どんな癌でもそうですが、早期発見が肝心です。また、通常6ミリメートルを超える病変の多くは、完全に良性です。ですから、「直径」はそれほど意味のあるものではないかもしれません。特に、早期の小さなメラノーマの診断技術が格段に向上した現在ではなおさらです（下の写真を参照）。
小さくて暗い：上記の3つのメラノーマはすべて直径約4ミリメートルで診断され、それぞれ特徴的な暗さを示していました。病変の写真：国際皮膚画像共同研究（isic-archive.com）
スチュアート・M・ゴールドスミス医師：その通りです。私が長年この分野を研究してきた中で、メラノーマの検出において「暗い」ことが最も重要だという考えは、「Dは直径を表す」という考えよりもはるかに理にかなっていると感じました。ですから、最近この変更を率先して行った皮膚がん財団に敬意を表します。そもそも「メラノーマ」という言葉自体が、ギリシャ語のmelanos（黒）とoma（腫瘍）に由来しています。確かにすべてのメラノーマが暗いわけではなく、まれに無色素性メラノーマと呼ばれる、ほとんど無色の淡いピンク色のものもありますが、ほとんどのメラノーマはどこかが暗いのです。
さらに、メラノーマは通常、肌の色が白い人に発生します。肌の色が濃い人では、メラノーマの発生率は低いものの、死亡率は肌の色が白い人よりも高いのですが、メラノーマは手のひらや足の裏など、色素の薄い部分に発生することが多いのです。つまり、目はコントラストを認識するため、最も重要な特徴である「暗さ」が最も見つけやすいのです。これは、皮膚がん教育の中心に据えるべき点です。しかし、これまでそうではありませんでした。メラノーマに関する教育では、暗い色で目立つ病変を探すことの重要性を強調すべきだと私は考えています。
医学には例外を重視する学術的な伝統があります。例えば、心臓病学では、胸痛は心臓発作の最も一般的な症状ですが、すべての心臓発作に胸痛が伴うわけではありません。私の父は、胸痛が全くないまま3回心臓発作を起こしました。ですから、意識を持つことがいかに重要かはよく分かっています。それでもなお、胸痛は間違いなく警告サインの最上位に位置づけられるべきです。同様に、皮膚科の教科書では、極めてまれな無色素性黒色腫に重点が置かれていますが、これはその発生確率に見合わないほどです。確かに、教科書の黒色腫の説明には、ほとんどが黒色または濃い茶色であるという事実が含まれています。これは新しい情報ではありません。私が言いたいのは、黒色は黒色腫の主要な特徴であり、それゆえに中心的な位置づけに値するということです。
直径基準の冗長性によって、より多くの皮膚科医が、おそらく直径基準の廃止を検討するようになるのではないかとさえ思っています。たとえば、直径 6 ミリの病変があるとします。それに気付き、配偶者に医師の診察を受けるよう説得され、予約を取り、仕事を休んだときには、病変は 8 ミリか 9 ミリになっています。これは、初期の悪性黒色腫を診断する方法ではありません。いずれにせよ、直径が 6 ミリという理由だけで病変を切除する医師はいません。病変が癌である可能性があることを示す他の兆候がなければなりません。リズが指摘しているように、大きな斑点の多くは良性の場合があります。
EKH:スチュ、あなたの言うことのほとんどには同意しますが、ABCDEから「直径」をまだ削除すべきではないと思います。今のところ、両方のDを残しておくのが最善だと思います。しかし、この件について考え続ける中で、私たちの専門分野が診断においてどれほど進歩したかを指摘することが重要です。皮膚に顕微鏡を当てて色素性病変を評価できるダーモスコピーという技術の登場と、過去20年間で得られたメラノーマに関する知見により、皮膚科医はより小さなメラノーマの診断がはるかに上手になりました。そのため、メラノーマが古典的な6ミリメートルの大きさになることは少なくなっています。「直径」の問題に関するより根本的な疑問は、病変が急速に成長しているかどうかであり、これは危険信号となる可能性があります。しかし、スチュが言うように、新しくできた病変であれ、変化している病変であれ、非常に暗い色の病変は、たまたま直径が6ミリメートルを超えるものよりも、メラノーマである可能性がはるかに高い。
とはいえ、メラノーマであるには病変が非常に暗い必要はないということを強調しておきたいと思います。均一に黒い病変はすぐに心配になりますが、私はもっと多くのメラノーマを目にします。茶色、薄茶色、濃い茶色など、色にばらつきがあるものです。そして、まれに、メラノーマの中には色素がまったくないものもあります。だからこそ、ABCDE の頭字語にある他のすべての基準は依然として重要であり、「暗い」という基準と組み合わせて使用する必要があります。
SMG:さまざまな色についてですが、リズの言うように、多くのメラノーマは均一に暗いとは言えません。それでも、通常は内部に相対的な暗さがあります。マーカーとしての暗さの価値の一つは、それが絶対的なものではないという認識です。病変は特定の患者にとって暗い場合もあれば、病変内部に明るい部分と暗い部分のコントラストを生み出すような変化がある場合もあります。例えば、どちらの側も特に暗くない場合でも、片側をもう一方よりも「暗い」と表現します。この用語は依然として有用です。また、病変をさらに詳しく調べると、ABCDEの他の特徴が関係してくることがよくあります。非対称であったり、境界が不規則であったり、変化している場合もあります。ですから、「暗い」ことはそれ自体重要なマーカーですが、メラノーマの他の特徴の適用性を高めるものでもあることを理解することが重要です。
ABCDE リストのもう 1 つの重要な補足事項は、「みにくいアヒルの子」警告サインです。これは、周囲のほくろの中で目立ち、異なって見える、または周囲に何もない状態で単独で現れる、非典型的なほくろのことです。基本的には、皮膚のさまざまなしみや斑点を注意深く観察し、その中で非典型的なもの (または、財団のBig See キャンペーンのように「異常なもの」) を探す必要があります。このキャンペーンでは、皮膚に「新しいもの、変化しているもの、または異常なもの」がないか一般の人々に教えています。実際、ABCDE に関しては、最終的には「D」の「直径」を「異なる」に変更することを検討できます。「D は暗くて異なる」はどうでしょうか。
EKH:それは将来に向けて検討する価値のある興味深いアイデアですね！患者さんがこの新しい情報をどのように活用できるかという点については、皮膚科医や皮膚がん財団などの団体が推奨しているように、メラノーマの「Dは暗い色」というマーカーを、日頃の皮膚のチェックに取り入れることを勧めたいと思います。スチュさんと同じように、私もこれらのチェックでは暗さを最優先に考えるべきだと強く信じています。例えば、新しい黒い病変や、特に非常に暗い色の結節がある場合、非対称性や不規則な境界など、他の基準の一部を満たしている可能性があります。しかし、それらの特徴を全く持ち合わせていない場合もあります。非対称性もなく、不規則な境界もなく、内部に変化がないかもしれません。つまり、メラノーマの一般的な兆候のどれにも当てはまらない可能性があるのです。しかし、非常に暗く、スチュさんが指摘したように、新しいものであるという点で「異質」なのです。
このような場合、私はこれを強調しすぎることはありません。
重要なのは、黒色腫の警告サインとして単独で現れる特徴が暗色腫であり、迅速な評価を必要とするためには他の警告サインが現れる必要はないということを認識することです。
他に警告サインがなくても大丈夫です。すぐに皮膚科医に連絡して、生検の可能性について診察を受けてください。—ロレイン・グレノンによるインタビュー
専門家について:
エリザベス・K・ヘイル医師は、皮膚科専門医の資格を持ち、CompleteSkinMDの共同創設者であり、ニューヨーク大学ランゴン医療センターの皮膚科臨床准教授を務めています。モース手術、美容皮膚科、レーザー手術を専門とし、皮膚がん財団の上級副会長でもあります。
スチュアート・M・ゴールドスミス医師は、ジョージア州オールバニーで開業している、米国皮膚科専門医資格を持つ皮膚科医です。フロリダ州立大学医学部およびエモリー大学医学部の皮膚科でボランティア活動を行っています。また、ジョージア州皮膚科学会および皮膚外科協会の元会長でもあります。
